中醫(yī)藥治療2型糖尿病脂代謝異常的臨床研究進展※

徐 亞 鄭 敏

2型糖尿病 (T2DM)是一種代謝性內(nèi)分泌疾病，約占糖尿病患者90%以上[1]。脂代謝異常則是指由于體內(nèi)脂質(zhì)過度蓄積而導(dǎo)致的一種脂質(zhì)紊亂現(xiàn)象。研究表明[2]約有40%～50%的糖尿病患者合并脂代謝異常，脂代謝異?？稍黾覶2DM患者罹患心腦血管疾病的風(fēng)險。研究認為[3]，高脂血癥可先于糖尿病出現(xiàn)，是導(dǎo)致胰島素抵抗（IR）的主要原因，若不及時改善脂代謝紊亂，可加重糖脂毒性，進一步發(fā)展成為糖尿病。西醫(yī)治療本病以調(diào)脂類藥物為主，但長期服用易出現(xiàn)消化系統(tǒng)、肝腎功能損害等不良反應(yīng)，患者依從性差[4]。近年來，中醫(yī)對2型糖尿病脂代謝異常的研究越來越多，研究表明中醫(yī)藥治療本病在改善血脂方面具有多靶點、多環(huán)節(jié)、多途徑效應(yīng)，且相對安全[5]，已顯示出中醫(yī)藥在治療上具有獨特的優(yōu)越性和較好的發(fā)展前景。現(xiàn)將近年來中醫(yī)相關(guān)治療進展進行如下綜述。

1 病因病機

中醫(yī)文獻中并無“糖尿病脂代謝異?！辈∶挠涊d，但古代醫(yī)家對本病已經(jīng)有了較為系統(tǒng)的認識，其癥狀或證候的描述可歸屬于“膏脂”“肥滿”等范疇。如《靈樞·衛(wèi)氣失?！酚涊d：“人有膏、有脂、有肉”。張景岳認為：“膏，脂膏也。津液合為膏，為精為血”；清代張志聰注《內(nèi)經(jīng)》曰：“中焦之氣，蒸津液化其精微，溢于外則皮肉膏肥，余于內(nèi)則膏育豐滿?！备嘀怯审w內(nèi)水谷精微輸布失常化生而成，其根本是過食肥甘厚味之品，損傷脾胃致脾胃運化功能失調(diào)，體內(nèi)水谷精微輸布失常，聚集于體內(nèi)產(chǎn)生，阻礙體內(nèi)氣機失調(diào)，進而導(dǎo)致糖尿病的發(fā)生和發(fā)展[6-7]。如李冬盎等[8]認為T2DM脂代謝異常的主要病機為脾虛痰濕、肝腎虧虛、氣滯血瘀，從而導(dǎo)致機體糖脂代謝發(fā)生紊亂。姜宏[9]認為脂代謝異常與肝失疏泄密切相關(guān)，肝主全身氣機疏泄功能，功能失司致脾胃運化及氣機升降失職，膽汁的生成及疏泄障礙，導(dǎo)致體內(nèi)的水谷精微聚集為膏脂而產(chǎn)生脂代謝異常。張武根[10]認為基本病位在肝，肝失疏泄，導(dǎo)致脾失健運，腎氣化失司，從而產(chǎn)生本病，而痰凝、瘀血是脾腎虧虛的病理產(chǎn)物以及新的致病因素?？v觀各家觀點，雖然對2型糖尿病脂代謝異常的病因病機的具體看法不一，病位涉及肝、脾、腎等多個臟腑，但病機特點多為本虛標(biāo)實，本虛主要以脾虛、肝腎虧虛、氣陰兩虛、陰陽兩虛為主，標(biāo)實多為痰飲、濕濁、瘀血。隨著病程的延長，本病臨床多表現(xiàn)為虛實夾雜的證候。

2 辨證分型

辨證是中醫(yī)學(xué)的特色與精華，是中醫(yī)在診治疾病時應(yīng)遵循的基本法則。目前，2型糖尿病脂代謝異常的臨床分型尚無統(tǒng)一標(biāo)準，目前關(guān)于本病證型的研究熱點多基于數(shù)據(jù)挖掘方法探討相關(guān)證型與血脂相關(guān)理化指標(biāo)、冠心病預(yù)測因子、頸動脈斑塊之間的關(guān)系，一般按患者臨床癥狀辨證分型。本病辨證當(dāng)先辨虛實標(biāo)本、再辨臟腑。如吳深濤等[11]在糖尿病合并脂代謝紊亂中醫(yī)診療標(biāo)準中將糖尿病血脂異常分為氣滯痰阻證、脾虛濕困證、濕熱內(nèi)蘊證、肝腎陰虛證、脾腎陽虛證五個證型。認為本病辨證當(dāng)先辨明陰陽，分清標(biāo)本虛實，治療上以扶正固本、化痰祛瘀為總則。劉懷珍等[12]通過對300例T2DM脂代謝異?；颊叩闹嗅t(yī)證候?qū)W特點研究中，結(jié)果顯示：痰濁阻遏、氣陰兩虛為主要證型，剩余證候依次為肝腎陰虛、血瘀脈絡(luò)、脾腎陽虛，且三酰甘油（TG） 增高以血瘀脈絡(luò)為主，總膽固醇（TC）增高以痰濁阻遏為主，表明T2DM血脂異常病理性質(zhì)屬于本虛標(biāo)實，本虛是指脾氣虧虛、肝腎不足；標(biāo)實是指痰濕瘀濁內(nèi)蘊。劉瑜等[13]通過貝葉斯網(wǎng)絡(luò)分析方法對1072例2型糖尿病合并脂代謝異?；颊咦≡翰v進行數(shù)據(jù)挖掘，研究發(fā)現(xiàn)：本病的早期證型為氣陰兩虛證、氣虛證，后期為陽虛證，血瘀證貫穿本病的全過程。韓麗蓓等[14]調(diào)查60例2型糖尿病合并脂代謝異?；颊咧嗅t(yī)證型與血脂變化之間的相關(guān)性，統(tǒng)計發(fā)現(xiàn)痰濁阻遏證最多，脾腎陽虛證最少，其次證型有氣陰兩虛證、陰虛陽亢證、氣滯血瘀證。其中，所有證型中體重指數(shù)最高的證型為痰濁阻遏證。吳剛強等[15]將115例2型糖尿病合并脂代謝異?；颊叻譃闅鉁的C、脾虛濕困證、濕熱內(nèi)蘊證、肝腎陰虛證、脾腎陽虛證，其中氣滯痰凝證、濕熱內(nèi)蘊證低密度脂蛋白水平明顯升高，肝腎陰虛證、脾腎陽虛證甘油三酯水平明顯升高，脾虛濕困證高密度脂蛋白水平明顯降低，且頸動脈不穩(wěn)定斑塊與氣滯痰凝證、濕熱內(nèi)蘊型高度相關(guān)。

3 中醫(yī)治療

3.1 從臟腑論治

3.1.1 從脾腎論治 臨床醫(yī)家多認為脾腎兩虛為本病發(fā)病之本，兼有血瘀、痰濁等，臨床多表現(xiàn)為神疲氣短、多尿混濁如脂膏、腰酸膝軟、肢體麻木，故治療多從補益脾腎著手。溫燕等[16]運用健脾滋腎活血方（方藥組成為：人參30 g，黃芪30 g，人工蟲草31 g，茯苓30 g，白術(shù)20 g，澤瀉15 g，何首烏30 g，枸杞子20 g，生地黃30 g，山萸肉20 g，紅花15 g，山楂30 g，水蛭10 g，生甘草10 g）治療80例T2DM患者，治療3個月后，結(jié)果顯示TC、TG、低密度脂蛋白（LDL-C） 均顯著下降，高密度脂蛋白（HDL-C）顯著上升。張武根[10]以溫脾補腎疏肝法之法，運用柴胡桂枝干姜湯（黃芪、天花粉、山藥、桂枝、干姜、柴胡、黃芩、牡蠣、首烏、丹參、蒼術(shù)等）治療，結(jié)果發(fā)現(xiàn)可明顯改善血脂指標(biāo)，提高臨床療效?，F(xiàn)代藥理學(xué)認識到柴胡可以降低TC與TG含量；黃芩能使HDL-C含量上升；山藥和蒼術(shù)可降血糖；何首烏使TC下降[17]。

3.1.2 從肝脾論治 研究表明[18]糖尿病早期與情志不暢密切相關(guān)。英國一項回顧性的隊列研究[18]將1980年—2007年確診為糖尿病的人群與無糖尿病人群對照，發(fā)現(xiàn)糖尿病人群中情緒抑郁的患病率較無糖尿病高。中醫(yī)學(xué)認為肝主情志，肝失疏泄，致脾失健運，痰濕內(nèi)停發(fā)生糖脂代謝異常。故治療多從肝脾同治，以健脾為基礎(chǔ)加以疏肝、調(diào)肝、清肝。周新強等[20]認為肝脾不調(diào)為糖尿病發(fā)病之本，治療以補脾為主，輔以疏肝、清肝，依據(jù)肝脾同調(diào)法自擬方劑（生黃芪、枸杞子、白芍、茯苓、山藥、柴胡、扁豆、木香、葛根）治療227例T2DM患者，結(jié)果發(fā)現(xiàn)可降低TC、TG、LDL-C，HDL-C明顯升高。

3.2從氣血津液論治

3.2.1 從“瘀”論治 郭衛(wèi)紅等[21]認為血瘀貫穿糖尿病始終，是導(dǎo)致糖尿病發(fā)生脂代謝異常從而并發(fā)大血管、微血管病變的主要原因，運用清代王清任的清竅活血湯（川芎、當(dāng)歸、桃仁、紅花、赤芍、白芷、藁本、黃酒、老蔥、生姜、大棗）以活血祛瘀，達到降低血液黏稠度，緩解高凝狀態(tài)，改善微循環(huán)，調(diào)節(jié)血脂的作用。鄭燕芳[21]用逐瘀通脈膠囊觀察對高脂血癥伴代謝綜合征患者糖脂代謝、體質(zhì)量及IR的影響，結(jié)果發(fā)現(xiàn)逐瘀通脈膠囊能有效降低TG，TC，LDL-C，升高HDL-C，減輕IR，改善代謝綜合征引起的糖脂代謝紊亂。羅檢成[23]用活血化瘀法治療T2DM脂代謝異?；颊撸Y(jié)果觀察組總有效率為 87.50%，明顯高于對照組的67.50%，可有效地降低患者血中TC的含量，調(diào)節(jié)蛋白的正常代謝，并起到防止動脈硬化和高脂血癥的發(fā)生的作用。

3.2.2 從“痰”“濁”“濕”論治 周祥等[23]認為T2DM脂代謝紊亂是由于脾虛散布精微物質(zhì)失常，導(dǎo)致血濁內(nèi)蘊進一步由濁化毒的過程，采用化濁解毒顆粒（大黃、柴胡、黃芩、白芍、枳實、半夏、黃連、佩蘭、干姜）起到化濁解毒、清肝和胃之效，研究表明對化濁解毒顆粒能有效降低血糖、IR、TG、TC、游離脂肪酸。呂俊海等[25]在三種證型T2DM早中期患者相關(guān)指標(biāo)差異研究中發(fā)現(xiàn)，在脂代謝方面痰 (濕)熱互結(jié)型相對熱盛傷津證、氣陰兩虛型有著明顯更高的體質(zhì)指數(shù)和TG水平以及更低的HDL-C水平，認為痰 (濕)熱互結(jié)型較其他2證型T2DM更易向并發(fā)癥期轉(zhuǎn)化，治療難度更大，預(yù)后也更差，這與現(xiàn)代不良飲食結(jié)構(gòu)造成的脂代謝異常密切相關(guān)。吳深濤等[26]認為糖尿病血脂異常及脂毒性的病機是由濁致毒，濁毒互結(jié)，且與瘀、濕、熱等致病因素在病機轉(zhuǎn)變方面存在明顯的相關(guān)性。以化濁解毒法為治療原則，運用化濁解毒方（僵蠶、蟬蛻、姜黃、大黃 (制用蜂蜜、黃酒以助升降之性）治療血脂異常療效明顯。

3.3 經(jīng)驗方治療 在T2DM脂代謝異常的治療方面，許多醫(yī)家根據(jù)自己的臨床治療經(jīng)驗，總結(jié)了許多經(jīng)驗方來治療本病，在臨床上取得了可觀的療效。蘇玉潔[27]予益元清肝健運湯，主要成份黃芪15 g，丹參15 g，葛根15 g，懷山藥12 g，生地黃12 g，枸杞子10 g，黃精10 g，決明子10 g，玉竹10 g，虎杖10 g，荷葉10 g，茵陳10 g，黃連6 g，山楂6 g，茯苓20 g，三七粉（沖）3 g，治療本病，結(jié)果表明益元清肝健運湯能有效改善患者血脂及血糖水平。孟麗偉[28]將T2DM脂代謝異?；颊唠S機平行對照研究，運用經(jīng)驗方糖脂平湯（山楂24 g，決明子15 g，荷葉6 g，虎杖15 g，澤瀉18 g，天花粉5 g，三七粉7 g）治療，結(jié)果顯示治療組總有效率為93.33%，對照組總有效率為71.11%，且無明顯不良反應(yīng)，表明糖脂平湯在改善血脂、抗動脈粥樣硬化方面有一定的療效。姜宏[29]選取70例T2DM合并血脂異常患者，隨機分為觀察組和對照組，對照組予血脂康治療，觀察組予四逆散加味治療，比較兩組治療前后中醫(yī)癥狀評分、血糖血脂變化。結(jié)果發(fā)現(xiàn)四逆散加味可有效改善糖尿病合并血脂異常患者的癥狀和體征，具有一定降血糖作用，能有效調(diào)節(jié)血脂異常。

3.4 中成藥治療 中醫(yī)治療注重整體辨證，具有毒副作用小、作用范圍廣泛優(yōu)勢，但由于服藥量大，藥物口味欠佳，患者耐受性和依從性差。因此，臨床上研發(fā)了許多方便、安全、易于接受的中藥成藥。王春霞等[30]應(yīng)用脂降寧片治療90例T2DM高脂血癥患者，結(jié)果顯示降脂療效為對照組45例顯效15例，有效15例，無效8例，治療組45例顯效23例，有效11例，無效2例，治療組優(yōu)于對照組。李偉等[31]將120例T2DM高脂血癥患者隨機分為兩組，治療組予抑火扶脾顆粒劑，對照組予安慰劑，結(jié)果顯示治療組治療前后TG、TC、LDL-C均有改善，且治療組較對照組改善明顯。單潔等[32]用參芪降糖膠囊治療106例T2DM合并血脂異?；颊?，結(jié)果發(fā)現(xiàn)治療后兩組TG、TC、LDL-C，腫瘤壞死因子-α(TNF-α)，瘦素 （LP），和載脂蛋白B（ApoB） 水平較治療前下降，HDL-C、脂聯(lián)素（APN） 和載脂蛋白A（ApoA）水平上升，且觀察組優(yōu)于對照組；另外在安全評價方面觀察組更優(yōu)。張銘暉等[32]用蒲參膠囊治療120例T2DM合并血脂紊亂患者，連續(xù)觀察12周發(fā)現(xiàn)兩組脂代謝指標(biāo)均有所改善；觀察組改善癥狀方面優(yōu)于對照組，且用藥期間均未發(fā)現(xiàn)嚴重不良反應(yīng)。中成藥對于T2DM脂代謝的異常具有一定的治療作用，不良反應(yīng)小，但應(yīng)注意辨證運用，切忌盲目使用。

3.5 針灸推拿治療 針刺和推拿療法有疏通經(jīng)絡(luò)、調(diào)節(jié)臟腑、運行氣血的作用，通過臟腑經(jīng)絡(luò)辨證，單獨運用針刺或推拿治療有改善臨床癥狀、改善血糖、血脂、IR的作用，且聯(lián)合中藥、基礎(chǔ)治療時療效更佳。楊忠亮等[34]運用運腹通經(jīng)推拿法。運腹法：以掌摩腹部法順時針按摩3 min，以循行線行運法用雙手順著帶脈按摩2 min和掌揉全腹3 min，最后以掌振腹法按摩1 min。通經(jīng)法：以掌推法依次順著任脈、胃經(jīng)、脾經(jīng)的腹部循行線按摩2 min，再以拇指端對天樞、大橫、氣沖、足三里、關(guān)元、豐隆、中脘、三陰交每穴點按30 s，并以手掌橫擦腹部法拍打至透熱，最后拍打腹部法2 min。治療脾失健運證單純性肥胖癥脂代謝異?；颊撸Y(jié)果發(fā)現(xiàn)運腹通經(jīng)推拿法配合針刺既有效緩解臨床癥狀，又可以降低血糖、血脂及改善IR，表明腹部推拿手法可能有抑制胃腐熟水谷和促進脾臟運化升清功能的作用。王斌[35]通過對225例患者運用針刺（體針：主穴為足三里、脾俞、三陰交、胃俞、中脘；耳針：取內(nèi)分泌、胰、膽、脾、交感，采用捻轉(zhuǎn)平補平瀉手法）聯(lián)合六味地黃丸治療，結(jié)果發(fā)現(xiàn)針刺聯(lián)合六味地黃丸在改善血糖、IR、血脂指標(biāo)、中醫(yī)證侯方面療效顯著；認為其降血脂機制可能與他汀類改善相關(guān)酶活性作用類似；通過改善IR來糾正脂代謝異常而改善血糖血脂。王權(quán)午等[36]用腹部推拿（按腹、運腹、揉腹）治療T2DM脂代謝異?；颊?，結(jié)果發(fā)現(xiàn)腹部推拿在降低FFA、TC、TG方面治療組優(yōu)于對照組，且治療組總有效率為82.5%，對照組總有效率為70%，認為按腹、運腹、揉腹等操作可增加腹部肌肉收縮，提高基礎(chǔ)代謝率促使血脂指標(biāo)改善。

4 問題與展望

目前中醫(yī)藥治療2型糖尿病脂代謝異常主要在辨證論治的基礎(chǔ)上，分臟腑論治，針對病因論治，經(jīng)驗方以及中成藥、針灸推拿等多種治療方法，臨床表明均能有效改善2型糖尿病脂代謝異常的臨床癥狀，提高患者生活質(zhì)量。中醫(yī)藥有著簡驗便廉的優(yōu)點，副作用相對較少，臨床上可以長期服用，具有鞏固療效、防止復(fù)發(fā)以及綜合調(diào)理等作用。但目前中醫(yī)藥治療2型糖尿病脂代謝異常的研究仍存在一定的問題:首先對于2型糖尿病脂代謝異常主的中醫(yī)診斷、辨證分型及療效評價臨床上并沒有統(tǒng)一的參考標(biāo)準，缺乏多中心隨機雙盲的臨床試驗，往往停留在經(jīng)驗方上，難以客觀的評價療效，推廣診療方案。其次是對患者遠期療效的追蹤和隨訪有一定的難度，遠期療效如何尚缺乏文獻的報道。三是目前臨床科研中對中醫(yī)中藥如何作用的機制并不明確，缺乏更為客觀、可靠的實驗數(shù)據(jù)。

中醫(yī)藥治療2型糖尿病脂代謝異常不僅能有效改善臨床癥狀，而且安全、有效。通過制定統(tǒng)一的診斷、辨證、療效評定標(biāo)準，使2型糖尿病脂代謝異常的研究體系更加完善。期待中醫(yī)藥在防治2型糖尿病脂代謝異常的過程中發(fā)揮自身優(yōu)勢，更加地使患者受益。

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