盧躍卿教授治療慢性腎衰竭經(jīng)驗(yàn)拾萃

賈麗娜 盧躍卿 劉 涵*

慢性腎功能衰竭（Chronical Renal Failure，CRF）是指慢性腎臟病引起的腎小球?yàn)V過率下降及與此相關(guān)的代謝紊亂和臨床癥狀組成的綜合征[1]。針對慢性腎衰竭的終末期現(xiàn)代醫(yī)學(xué)采取替代療法 (透析或腎移植)，但是對于非透析患者的醫(yī)治療效有限。中醫(yī)中藥在非透析期治療慢性腎衰竭方面具有明顯的特色與優(yōu)勢，臨床研究表明中醫(yī)中藥可改善患者的生存質(zhì)量、保護(hù)殘余腎功能、延長生存時間。盧躍卿教授從事慢性腎臟病臨床工作多年，積累了豐富的診療經(jīng)驗(yàn)，現(xiàn)將筆者跟師學(xué)習(xí)的點(diǎn)滴體會總結(jié)如下。

1 病因病機(jī)

慢性腎衰竭屬中醫(yī)“關(guān)格”“癃閉”“呃逆”“水腫”等范疇[2]?！端貑枴げ貧夥〞r論》有“腎病者，腹大脛腫，咳喘身重”的相關(guān)記述?！毒霸廊珪ゑ]》有“小水不通，是為癃閉，此最危最急癥也”。《傷寒論·平脈法》提到“關(guān)則不得小便，格則吐逆”等記載。本病的發(fā)生多由久病不愈，遷延日久而引起。基本病理變化為脾腎衰敗，氣化不利，濕濁毒邪內(nèi)蘊(yùn)于三焦；常涉及腎、脾胃、肝、心，三焦等多個臟腑，病因病機(jī)錯綜復(fù)雜，總的來說以虛為本，濕濁毒瘀為標(biāo)，初起時病在脾腎，病至后期可損及多個臟器。盧教授認(rèn)為本病的病機(jī)關(guān)鍵就是本虛標(biāo)實(shí)，本虛主要是脾腎虛損，因?yàn)椤拔迮K相關(guān)”可影響它臟，甚至陰損及陽，陽損及陰，陰陽兩虛；標(biāo)實(shí)是瘀血、水濕、濁毒，它既是本病的病理結(jié)果，在某種情況下又可成為致病的因素，促進(jìn)疾病的發(fā)展，加重病情。

2 辨證施治

慢性腎衰竭始終貫穿四大病理要素：虛、瘀、濁、毒。其中以虛為本，久患腎臟疾病，腎元虧損，則氣化不利，水液輸布代謝失常，精濁不分，日久化為濕濁瘀毒而發(fā)病。治療上以補(bǔ)脾益腎為主，腎為先天之本，先天之精藏于此，脾為后天之本，氣血生化之源。脾的運(yùn)化需要依賴腎陽的溫煦蒸化作用，始能健運(yùn)。腎中精氣又需要依賴脾運(yùn)化的水谷精微不斷補(bǔ)充，才能充盛。故明·張景岳《類經(jīng)·卷十五》云:“然水谷在胃，命門在腎，以精氣言，則腎精之化因于脾胃，以火土而言，則土中陽氣根于命門”；“精能生氣，氣能生精”；“精之與氣，本自互生”[3]。這充分說明了二者存在密不可分的關(guān)系，即先天生后天，后天養(yǎng)先天的辨證關(guān)系。故盧教授在臨床治療慢性腎衰竭，以健脾補(bǔ)腎為基本法則，在此基礎(chǔ)上，再根據(jù)臨床癥狀、舌象及脈象進(jìn)行綜合分析，將本病多從以下2型論治。 (1)脾腎氣虛，濕濁中阻型。本型以頻繁惡心、嘔吐，脘腹脹滿不適，大便溏薄，舌質(zhì)淡，苔膩，脈滑等為主要表現(xiàn)。藥用生黃芪、竹茹、陳皮，黃連、姜半夏、膽南星、竹瀝等。(2)脾腎虧虛，瘀濁內(nèi)結(jié)型。本型表現(xiàn)為耳鳴頭暈，夜臥不安，皮膚瘙癢，舌質(zhì)暗，舌下脈絡(luò)增粗，脈沉等。藥用生黃芪、吳茱萸、川芎、丹參、清半夏、膽南星、大黃、白花蛇舌草、半枝蓮、防風(fēng)等。

3 常用方藥特點(diǎn)及機(jī)制

根據(jù)慢性腎衰竭的臨床表現(xiàn)特點(diǎn)及腎臟病理改變，盧教授多配用黃芪、丹參、當(dāng)歸、川芎、大黃等。實(shí)驗(yàn)研究證實(shí)，黃芪補(bǔ)益氣血，健脾和中，補(bǔ)益腎氣，并有明顯的利尿作用，不僅可以提高血漿白蛋白的水平，還可以降低尿蛋白量，對延緩腎小球的硬化，保護(hù)腎臟有明顯作用[4]。當(dāng)歸補(bǔ)血活血，潤腸通便，能夠減輕腎炎病變，減少尿蛋白[5]，對治療腎性貧血和延緩腎小球硬化有明顯的作用。大黃瀉下攻積，清熱解毒，活血祛瘀，能增加胃腸分泌，促使廢物排出，發(fā)揮祛瘀生新的作用，同時能夠降低血肌酐和尿素氮[6]。大便稀者改用制大黃，取其排毒之功效而去其瀉下功效。川芎活血行氣，降低慢性腎衰竭患者的血肌酐和尿素氮水平，改善微循環(huán)[7]；丹參中提取的水溶性成分丹參酚酸B，能抑制腎小管上皮-間質(zhì)的細(xì)胞表型轉(zhuǎn)化，并能改善腎功能，減少腎臟細(xì)胞的凋亡。

4 特殊醫(yī)案分析

患者甲，女，56歲，農(nóng)民。2017年5月16日初診，患者無明顯誘因出現(xiàn)惡心、嘔吐，伴見雙下肢水腫就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院查血常規(guī)：血紅蛋白96 g/L；尿常規(guī)：蛋白3+，隱血2+；腎功：尿素氮15.6 mmol/L，尿酸520μmol/L，血肌酐503μmol/L，CO2CP 18.0 mmol/L；泌尿系彩超：左腎90×30×20 mm，右腎88×40×38 mm，雙腎血流灌注差，中醫(yī)診斷為腎衰病，西醫(yī)診斷為慢性腎衰竭，癥見：面黃，乏力，惡心、嘔吐，晨起口苦，偶見胸悶，納差，眠可，雙下肢水腫，小便量較前減少，大便干，1～2日一行。舌體淡胖，舌質(zhì)淡紅，舌苔黃厚膩，脈沉滑。證屬脾腎氣虛，濕濁中阻，治療當(dāng)以益腎健脾，化濕降濁為主。中藥方組成：黨參20 g，黃芪30 g，生地黃10 g，山藥20 g，茯苓30 g，牡丹皮12 g，澤瀉15 g，川芎10 g，蒲公英30 g，蘆根15 g，炒白術(shù)15 g，知母10 g，玉米須30 g，冬瓜皮30 g，大黃10 g。濃煎服，日1劑，飯后溫服。配以重組人促紅細(xì)胞生成素5000 u，2次/周，皮下注射；海昆腎喜膠囊，2粒/次，3次/日；百令膠囊，5粒/次，3次/日。

5月26日復(fù)診：上方服用10劑，惡心、嘔吐癥狀明顯改善，雙下肢水腫減輕，大便通暢，舌質(zhì)暗紅，苔薄黃，上方去冬瓜皮，黃芪加量至40 g以增強(qiáng)其補(bǔ)氣作用，另加雞血藤30 g以活血化瘀。

6月5日復(fù)診：查尿常規(guī)蛋白2+，隱血2+；腎功：血肌酐390.6μmol/L，尿素氮15 mmol/L，尿酸476μmol/L，CO2CP 20.0 mmol/L；未訴惡心、嘔吐，雙下肢未見水腫，患者尿酸偏高，加用土茯苓30 g，山慈姑10 g，清熱解毒，以降尿酸。

6月15日復(fù)診：患者訴感冒，自感咽痛咽干，咳吐黃痰，上方去雞血藤，加用丹參30 g以散瘀活血，金銀花30 g，連翹15 g，黃芩6 g清熱解毒。

6月25日復(fù)診：查尿常規(guī)：蛋白2+，隱血1+；腎功：血肌酐260.6μmol/L，尿素氮14.6 mmol/L，尿酸426μmol/L，CO2CP 21.0 mmol/L；患者未訴特殊不適，上方去金銀花、連翹、黃芩，黃芪加量至60 g以益氣健脾。

后此方隨證加減，堅(jiān)持服用至今，定期復(fù)查血肌酐水平維持較穩(wěn)定。盧躍卿教授認(rèn)為慢性腎功能衰竭病機(jī)即為脾腎虧虛，瘀血阻絡(luò)，濁毒內(nèi)蘊(yùn)。根據(jù)患者臨癥及舌質(zhì)脈象分析，證屬脾腎氣虛，濕濁毒蘊(yùn)，治以健脾補(bǔ)腎為主，方中各味中藥隨癥加減，明顯改善患者癥狀，延緩腎衰竭進(jìn)展，保護(hù)殘余腎功能；另囑其飲食方面應(yīng)注意以低磷、低鹽、優(yōu)質(zhì)低蛋白為主，忌生冷油膩寒涼之品，以免傷脾胃，損腎氣；如患者出現(xiàn)少尿癥狀，應(yīng)嚴(yán)格限制入水量并嚴(yán)格監(jiān)測電解質(zhì)情況，避免攝入過多含鉀高的食物。

5 總結(jié)

中醫(yī)藥治療慢性腎衰竭的療效不容忽視，但本病多病程較長，非短期內(nèi)能顯效和向愈，所以維持治療也是不可忽視的環(huán)節(jié)。盧教授強(qiáng)調(diào)通過以中醫(yī)為主的治療收到較好的療效，其要理化檢驗(yàn)指標(biāo)已接近正常，或以達(dá)到正常，仍應(yīng)繼續(xù)堅(jiān)持服藥3～6個月以鞏固療效。另外治療中應(yīng)積極重視原發(fā)病的防治，急性加重因素的消除。做到積極治療原發(fā)??；延緩中期慢性腎衰竭的發(fā)展；防治慢性腎衰竭的各種并發(fā)癥，延長非腎臟替代治療時間，提高存活率。

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[3]明·張景岳.張景岳醫(yī)學(xué)全書[M].北京:中國中醫(yī)藥出版社，1999:269.

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