劉志龍教授治療2型糖尿病的中醫(yī)臨床藝術※

黎崇裕 李 俊 吳小秋 劉志龍

劉志龍（1963年10月—），男，湖南岳陽人，珠海市中西醫(yī)結合醫(yī)院院長、主任中醫(yī)師；中華中醫(yī)藥學會腦病專業(yè)委員會常務委員，世界中醫(yī)藥學會糖尿病專業(yè)委員會常委，廣州中醫(yī)藥大學兼職教授、博士研究生導師，廣東省中醫(yī)藥學會腦病專業(yè)委員會副主任委員，廣東省中西醫(yī)結合學會糖尿病專業(yè)委員會副主任委員，珠海市中醫(yī)藥學會會長。是嶺南地區(qū)經(jīng)方醫(yī)派的重要人物之一，2012年被廣東省政府授予“廣東省名中醫(yī)”稱號[1]。劉志龍教授從事中醫(yī)臨床工作20多年，治學嚴謹，學驗俱豐，臨床除擅長用經(jīng)方治療各種內(nèi)科雜病外，尤其善用經(jīng)方治療糖尿病、腦血管疾病及疑難雜癥，其中2型糖尿病患者在其門診中較為多見，劉志龍教授在運用藥物治療2型糖尿病的同時，其診療過程、說話方式、處方醫(yī)囑等處處彰顯了他在2型糖尿病的中醫(yī)診療過程中的藝術體現(xiàn)，筆者認為行醫(yī)是一門技術，不是技巧，中醫(yī)在民眾心目中往往擔當了牧師的角色，不僅要有好的醫(yī)療技術水平，還要懂得人情世故[2]。因此，挖掘名老中醫(yī)的中醫(yī)臨床藝術和整理其醫(yī)案一樣重要，皆可彰顯其特色及獨特個性。

1 少測血糖的藝術———中醫(yī)預后觀

在臨床中，預后是對某種疾病發(fā)展過程和后果的預測。兩千年前人們就注意到了疾病的預后問題，在《史記·扁鵲倉公列傳》中就記載有扁鵲通過給齊桓公望色，預知其有病在身，不治將深。前人的這種未卜先知、防患于未然的超前預后觀，對防止疾病發(fā)生、發(fā)展及變化，促使疾病預后向好的方向發(fā)展具有重要意義[3]。中醫(yī)學強調(diào)人體是一個有機的整體，審查內(nèi)外、辨證求因、四診合參，是疾病預后的判斷獨特的認識和方法[4]。劉志龍教授在臨床中提出三個月少測血糖的臨床藝術亦是其多年運用中醫(yī)藥診療糖尿病摸索出來的中醫(yī)預后觀。

在劉志龍教授的門診中?？梢?型糖尿病患者，2型糖尿病的治療有三種選擇：西醫(yī)、中醫(yī)、中西醫(yī)結合。各有千秋：西醫(yī)降糖比中醫(yī)快，并發(fā)癥處理手段也比中醫(yī)多，但在改善癥狀方面，西醫(yī)往往不如中醫(yī)。中醫(yī)通過整體調(diào)節(jié)，改善內(nèi)環(huán)境，可以讓患者的癥狀得到很大的緩解。西醫(yī)的治療目標是降糖，控制指標，而不是治愈；中醫(yī)的治療目標是治愈，然后逐漸停藥[2]。然而大多數(shù)患者在檢查發(fā)現(xiàn)患有糖尿病之后，第一時間找西醫(yī)治療，直至療效不佳時才考慮找中醫(yī)。用中藥代替西藥需要一個過程，此間血糖有可能出現(xiàn)比較大的波動，劉志龍教授對已經(jīng)在服用西藥控制血糖的患者，建議其接受中藥治療的同時，要求患者三個月內(nèi)少測血糖，這三個月血糖有可能升高，但無需擔心，三個月之后，中藥逐漸替代西藥取效后，血糖即可較為穩(wěn)定地下降，從而逐漸取代西藥，直到停藥。

2 中醫(yī)話療的藝術———中醫(yī)情志觀

糖尿病 (Diadetes MeIlitus DM)是一個多基因多因素的疾病，發(fā)病率逐年增高。隨著對DM的病理生理學、遺傳和治療等方面大量觀察資料的積累，人們越來越認識到情志對DM的發(fā)生和發(fā)展均有重要的影響，由于DM為終身性疾病，需要患者長期堅持不懈的飲食控制和藥物治療。因此，絕大多數(shù)患者一旦得知自己患了DM，幾乎不可避免地出現(xiàn)不同程度的焦慮或憂郁情緒，特別是某些病程長、病情重、并發(fā)癥多的患者有的需要每日注射胰島素治療，給工作、生活、婚姻帶來不良的影響[5]。因此，劉志龍教授在內(nèi)分泌門診，對于心事重重的患者，普及必要的心理減壓方式和正確的人生觀、價值觀，對于絮絮叨叨的患者，總是巧妙地說你的故事很精彩，我們下次再聽你說故事，后面還有一大堆的患者等著，該讓后面的人看病了，你看可以嗎？這類患者一聽立馬明白，帶有歉意和感激離開。我們覺得劉志龍教授像一個牧師，不但看病，還要做心理輔導，打開患者的“心結”，成為患者身體和心理的修復工程師[6]。

3 中醫(yī)降糖的藝術———中醫(yī)兵法觀

中醫(yī)省疾問病，善于講究謀略，古人云：“治病如對仗，用藥如用兵?！焙棋闹嗅t(yī)古籍中，蘊涵著豐富的治療韜略，它是中國古代醫(yī)家治病療疾的經(jīng)驗結晶[7]。中醫(yī)的兵法觀代有發(fā)展，在歷史的不同時期出現(xiàn)不同的時代病，兵法觀亦有所不同。

“病來如山倒，病去如抽絲”，中醫(yī)療疾“治急性病要有膽有識，治慢性病要有方有守”，誠如岳美中先生所說：“一些慢性病，都是由漸而來，非一朝一夕之故，其形成往往是由微杳的不顯露的量變而到達質(zhì)變，則其消失也需要經(jīng)過量變才能達到質(zhì)變。一個對癥藥方，初投時或無任何效驗可見，若醫(yī)生無定見，再加上病人要求速效，則必至改弦易轍。但這還不會有大妨害。最怕的是，藥已有效，就是還未顯露出來，正在潛移默化的量變階段中，它的前進，好像兒童學步，屢起屢仆，屢仆屢起，無待扶持，方始成行。倘一中止藥方，或另易它方，那將如患者東行向愈的光明前途，反而強扭之使西，不僅走向黑暗，前功盡棄，還恐怕枝節(jié)橫生，造成另外一種疾病”[8]。

2型糖尿病是慢性病，形成是一個緩慢的過程，其診療也非一朝一夕之功，所以在劉志龍教授的專家門診，首次接診的2型糖尿病患者都會明確告知“糖尿病減灶之計”。

“減灶之計”源自《史記·孫子吳起列傳》，講述的是戰(zhàn)國時期，韓國受到魏國的攻擊向齊國求救，齊王派田忌為大將，孫臏為軍師率軍進攻魏國都城大梁。魏軍主帥龐涓急忙撤軍救援。孫臏深知師兄龐涓狂妄自大，就建議田忌采用減灶計（使齊軍入魏地為十萬灶，明日為五萬灶，又明日為三萬灶）來麻痹魏軍。進入孫臏的包圍圈被逼自殺。而“糖尿病減灶之計”則以一年為一個療程，最初三個月每天一劑藥，如果病情穩(wěn)定，血糖逐漸下降，則減為三個月每兩天一劑藥，然后逐漸變?yōu)槿齻€月每三天一劑藥，三個月每七天一劑藥，直至徹底停藥[9]。中藥難聞難喝使得很多2型糖尿病患者對此有一定的抗拒心理，用“糖尿病減灶之計”可以讓2型糖尿病患者充滿期待，不用每天喝中藥，期待可以徹底停藥，無形中提高了依從性，體現(xiàn)了中醫(yī)臨床醫(yī)生的“進與病謀，退與心謀”的藝術。

4 中西醫(yī)結合的藝術———中西醫(yī)結合觀

中西醫(yī)結合在防治糖尿病上有顯著優(yōu)勢，一方面能有效改善患者癥狀，提高患者的生活質(zhì)量，減少醫(yī)療開支，另一方面能有效防治糖尿病并發(fā)癥[10]，在劉志龍教授的內(nèi)分泌門診，中西醫(yī)結合治療2型糖尿病是常態(tài)，因為很多2型糖尿病患者都是先服用西藥控制不理想之后慕名前來就診，針對這類患者，劉志龍教授一般不主張馬上停用西藥，而是通過中藥慢慢替代西藥取效后再逐漸減少西藥的使用，若馬上停用西藥容易出現(xiàn)血糖指標的反彈，增加患者的心理負擔。在門診中，亦有不少患者在用中藥起效慢，出現(xiàn)焦慮情緒時，劉志龍教授一般會建議可適當加用西藥，先控制血糖，穩(wěn)定患者情緒，再謀求他法，這正是中西醫(yī)結合的藝術。

降血糖是內(nèi)分泌科醫(yī)生的基本功。如果一名住院患者在住院十幾天后，血糖仍不平穩(wěn)，一定會對醫(yī)生有意見[11]。對于難降性的糖尿病，西醫(yī)有沖擊療法，用大劑量的使用胰島素，使血糖在短時間內(nèi)達到正常水平，穩(wěn)定患者的情緒和心態(tài)。中醫(yī)亦有沖擊療法，曾經(jīng)有一外地慕名前來找劉志龍教授診療的患者，在住院部治療數(shù)天后血糖下降不明顯，患者非常擔憂，劉志龍教授在中藥原方的基礎上加上黃連50 g，僅用兩天內(nèi)血糖就出現(xiàn)明顯下降，讓患者吃了一顆定心丸。劉志龍教授稱此為“中醫(yī)沖擊療法”，在非常時期用非常手段達非常之效，這也是“重劑起沉疴”的中醫(yī)臨床藝術，同時正是中西醫(yī)結合觀的一種體現(xiàn)。

“名醫(yī)是一味藥”，而名醫(yī)的中醫(yī)臨床藝術就是其中的藥引子，尤在涇在《醫(yī)學讀書記》中說：藥無引使，則不通病所。中醫(yī)臨床想要提高療效，除了刻苦鉆研醫(yī)療技術外，名醫(yī)的中醫(yī)臨床藝術更應引起我們的重視和學習的。

[1]劉志龍，黎崇裕.100首經(jīng)方方證要點[M].北京：中國中醫(yī)藥出版社，2015:1-2.

[2]黎崇裕.一個青年中醫(yī)之路[M].北京：中國中醫(yī)藥出版社，2016:11.

[3]楊徐杭，汶醫(yī)寧.中醫(yī)預后思想探討[J].國醫(yī)論壇，2003，18(4)：13-15.

[4]方曉磊，江濤，劉金民.建立危重癥中醫(yī)預后評價指標系統(tǒng)的構想[J].國際中醫(yī)中藥雜志，2007，29(2)：83-85.

[5]肖玲，凌凌.情志對糖尿病的影響初探[J].河北中醫(yī)，2002，24(1)：48-49.

[6]黎崇裕.溝通是消除醫(yī)患糾紛的最好良藥[N].中國中醫(yī)藥報，2014-07-25（3）.

[7]陳明.《傷寒論》治略與兵法三十六計舉隅[J].中華中醫(yī)藥雜志，2005，20(1)：52-54.

[8]中國中醫(yī)研究院.岳美中論醫(yī)集[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2005：15.

[9]黎崇裕.因處方劑數(shù)奇特而聞名的幾位經(jīng)方大家[J].國醫(yī)論壇，2016，31(3)：1-2.

[10]吉柳，湯新強，彭金詠.基于糖代謝酶調(diào)節(jié)作用的中藥抗糖尿病研究進展[J].中國中藥雜志，2012，37(23)：3519.

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