構(gòu)建中醫(yī)院校臨床實(shí)訓(xùn)教學(xué)團(tuán)隊(duì)的思考※

李孟魁 王 衛(wèi) 張 瑜 張劍鵬

臨床醫(yī)學(xué)是一門實(shí)踐性很強(qiáng)的學(xué)科，要求學(xué)生既有豐富的理論知識(shí)，也要掌握臨床基本技能操作，同時(shí)具有一定的診治思維能力。中醫(yī)臨床技能實(shí)訓(xùn)是強(qiáng)化學(xué)生中醫(yī)臨床思維，提高臨床動(dòng)手能力的有效途徑[1]。由于現(xiàn)在患者的法律意識(shí)普遍增強(qiáng)，醫(yī)患矛盾較為突出，故大多數(shù)中醫(yī)院校在培訓(xùn)學(xué)生臨床技能時(shí)以虛擬或模擬訓(xùn)練模式為多。目前很多中醫(yī)院校建立了臨床技能實(shí)訓(xùn)中心，為醫(yī)學(xué)生實(shí)踐提供重要平臺(tái)[2]。掌握臨床基本技能操作與臨床思維能力是高等中醫(yī)院校培養(yǎng)醫(yī)學(xué)人才的核心目標(biāo)。臨床實(shí)訓(xùn)日益受到各個(gè)中醫(yī)院校的重視，實(shí)訓(xùn)團(tuán)隊(duì)的建設(shè)是實(shí)訓(xùn)成功與否的關(guān)鍵，如何才能構(gòu)建合理的實(shí)訓(xùn)教學(xué)團(tuán)隊(duì)，結(jié)合我校臨床實(shí)訓(xùn)中心多年教學(xué)情況，筆者認(rèn)為應(yīng)從以下幾方面考慮。

1 實(shí)訓(xùn)教學(xué)團(tuán)隊(duì)的主力應(yīng)是臨床醫(yī)生

臨床實(shí)訓(xùn)顧名思義，主要是臨床技能和思維的訓(xùn)練，臨床醫(yī)生應(yīng)為授課者中的主體，這樣才有利于提高培養(yǎng)水平，故必須加強(qiáng)對(duì)附屬醫(yī)院教學(xué)的管理、引導(dǎo)，幫助附屬醫(yī)院醫(yī)生逐步樹(shù)立教學(xué)意識(shí)，并最終形成良好的教學(xué)氛圍和傳統(tǒng)。這就需建立教學(xué)是附屬醫(yī)院醫(yī)生的本職工作這一觀念，不重視教學(xué)的附屬醫(yī)院是不具有可持續(xù)發(fā)展力的，醫(yī)院要積極參與到學(xué)校的教學(xué)中去，并形成由知名專家、教授為骨干的，中青年臨床醫(yī)生為基礎(chǔ)的合理教學(xué)隊(duì)伍。臨床教學(xué)對(duì)醫(yī)生的成長(zhǎng)亦有極大的幫助，在長(zhǎng)期的教學(xué)中會(huì)使得醫(yī)生的基礎(chǔ)理論和對(duì)前沿動(dòng)向不斷提升，使其在臨床工作中逐步實(shí)現(xiàn)融會(huì)貫通、觸類旁通。眾所周知，很多知名醫(yī)院都是醫(yī)學(xué)院校的附屬醫(yī)院，這些醫(yī)院都已形成百年帶教的良好傳統(tǒng)與管理制度，而全國(guó)著名的臨床專家都是資深的教授，都有豐富的教學(xué)經(jīng)驗(yàn)，在其成長(zhǎng)過(guò)程中臨床教學(xué)起到了重要的促進(jìn)作用。院系合一，由臨床醫(yī)生來(lái)對(duì)學(xué)生的臨床技能進(jìn)行系統(tǒng)認(rèn)真的培養(yǎng)，真實(shí)的案例、切身的體會(huì)使得課題講授入木三分，更能吸引學(xué)生聽(tīng)講；而部分學(xué)院（非臨床）教師在講授臨床技能時(shí)本身就是朦朦朧朧、霧里看花，這種授課效果可想而知。由此可見(jiàn)加強(qiáng)對(duì)附屬醫(yī)院的教學(xué)管理對(duì)于學(xué)校、臨床醫(yī)生以及學(xué)生來(lái)說(shuō)是三贏的。

2 實(shí)訓(xùn)教學(xué)團(tuán)隊(duì)需要加強(qiáng)對(duì)教師專業(yè)培訓(xùn)

學(xué)校要尊重青年教師的專業(yè)，要進(jìn)一步創(chuàng)造機(jī)會(huì)和搭建平臺(tái)幫助教師進(jìn)行專業(yè)上的深造和培訓(xùn)。有些中醫(yī)院校過(guò)多強(qiáng)調(diào)了所謂教學(xué)技能和方法的學(xué)習(xí)，而忽略了專業(yè)上對(duì)青年教師的培養(yǎng)。打鐵還需自身硬，若沒(méi)有扎實(shí)的專業(yè)基礎(chǔ)，再花哨的教學(xué)模式也是海市蜃樓、空中樓閣，雖然教學(xué)方法亦很重要，但一個(gè)教師安身立命的基礎(chǔ)是牢固的醫(yī)學(xué)專業(yè)。目前部分院校臨床實(shí)訓(xùn)教學(xué)，是“以學(xué)生為中心，以問(wèn)題為導(dǎo)向”的討論互動(dòng)式授課[3]，很多學(xué)生在課下積累了很多疑難問(wèn)題，比如“某些醫(yī)家對(duì)某病、某癥的看法”；甚至一些西醫(yī)少見(jiàn)疾病的“臨床表現(xiàn)和鑒別診斷”。這些都對(duì)實(shí)訓(xùn)授課教師提出了較高的專業(yè)要求，若沒(méi)有扎實(shí)的專業(yè)和充分的備課，一次課下來(lái)。往往是“汗流浹背、難以應(yīng)付”。因此只有教師足夠強(qiáng)了，才能順利進(jìn)行臨床實(shí)訓(xùn)的授課，才能讓學(xué)生體會(huì)到“師者，傳道授業(yè)解惑也”，學(xué)生也才會(huì)對(duì)實(shí)訓(xùn)課更有參與性和積極性。

3 實(shí)訓(xùn)教學(xué)需在臨床背景下開(kāi)展

中醫(yī)院校目前的學(xué)生培養(yǎng)多數(shù)存在動(dòng)手能力差、臨床中醫(yī)思維薄弱，很多學(xué)生在學(xué)校的理論考試中成績(jī)尚可，但到了臨床頭腦一片空白，為了提高中醫(yī)藥大學(xué)生的臨床能力不足問(wèn)題，很多學(xué)校開(kāi)展了名目繁多的臨床能力訓(xùn)練課。我校以前開(kāi)展了針對(duì)學(xué)生臨床技能的不足，以單純技能訓(xùn)練為抓手的中醫(yī)臨床技能實(shí)訓(xùn)課，運(yùn)行數(shù)年后發(fā)現(xiàn)學(xué)生的某些單項(xiàng)操作技能確有提升，但學(xué)生對(duì)其理解仍然不足，比如震水音的操作，多數(shù)同學(xué)都能順利做下來(lái)，若要問(wèn)其什么樣的患者你考慮做該檢查，很多同學(xué)根本答不上來(lái)。技能的培養(yǎng)脫離了臨床背景，學(xué)生在訓(xùn)練時(shí)僅僅是死記操作手法，而根本沒(méi)有用腦去考慮其臨床意義，這樣的實(shí)訓(xùn)偏離了訓(xùn)練的初衷。近年引入臨床情景，讓學(xué)生在臨床背景下去病史采集、體格檢查，這樣學(xué)生不僅僅要記住書本上的理論知識(shí)，還要結(jié)合患者臨床情況去分析、判斷，臨床情景的引入，是一個(gè)個(gè)活生生的病例，而不是一行行枯燥的教條，大大提升了學(xué)生的興趣和參與積極性，進(jìn)而提升了臨床操作能力和分析能力。

4 實(shí)訓(xùn)教學(xué)需中西醫(yī)教師聯(lián)合上課

我們學(xué)校從2004年開(kāi)始設(shè)置中醫(yī)大學(xué)生臨床技能實(shí)訓(xùn)課程，2012年開(kāi)始借助PBL理念，引入臨床情景開(kāi)設(shè)綜合實(shí)訓(xùn)課程[4]，在病史采集、診斷思路分析過(guò)程中，我們發(fā)現(xiàn)由中西醫(yī)教師共同授課，往往起到較好的結(jié)果[5]。大多數(shù)中醫(yī)院校在病史采集的實(shí)訓(xùn)訓(xùn)練中，學(xué)生在問(wèn)診中往往是西醫(yī)診斷學(xué)教師授課幾乎只西不中，而中醫(yī)教師授課大多數(shù)同學(xué)又容易遺忘西醫(yī)方面的問(wèn)診要點(diǎn)；而在病歷診斷思維分析匯報(bào)中也存在學(xué)生的思路受到授課教師“姓中姓西”的嚴(yán)重影響。而于當(dāng)今實(shí)際臨床工作中，許多中醫(yī)醫(yī)生都在同時(shí)進(jìn)行中西醫(yī)信息點(diǎn)的采集，在診斷思維時(shí)多數(shù)醫(yī)生既進(jìn)行中醫(yī)辨證論治又進(jìn)行西醫(yī)的鑒別診斷。鑒于此，我們?cè)谙嚓P(guān)綜合實(shí)訓(xùn)環(huán)節(jié)中安排中西醫(yī)教師要集體備課、一起上課，針對(duì)學(xué)生在病史采集、診斷思路、乃至治療方案中的問(wèn)題，中西醫(yī)教師從各自專業(yè)角度進(jìn)行點(diǎn)評(píng)，使學(xué)生在實(shí)訓(xùn)課中的模擬病歷更接近真實(shí)臨床環(huán)境，學(xué)生到臨床后適應(yīng)期明顯縮短，可以很快投入臨床工作。

5 實(shí)訓(xùn)教學(xué)團(tuán)隊(duì)需有合理結(jié)構(gòu)

實(shí)訓(xùn)課程是學(xué)完本課程之后的再次訓(xùn)練提高，同時(shí)實(shí)訓(xùn)課程多數(shù)引入了“以問(wèn)題為導(dǎo)向”的PBL教學(xué)理念，課程設(shè)計(jì)較為復(fù)雜、授課方式靈活（比如在病史采集中的角色扮演，診斷思維匯報(bào)、相關(guān)病癥查體等多個(gè)環(huán)節(jié)都需要教師有良好的課堂掌控力）、知識(shí)信息量需求較大等，都對(duì)教學(xué)團(tuán)隊(duì)有較高的要求，故建立合理、優(yōu)化的實(shí)訓(xùn)教學(xué)團(tuán)隊(duì)對(duì)保障教學(xué)效果至關(guān)重要。建議實(shí)訓(xùn)團(tuán)隊(duì)?wèi)?yīng)該老中青三代均存在。高級(jí)職稱的教師豐富的教學(xué)經(jīng)驗(yàn)、深厚的專業(yè)知識(shí)在實(shí)訓(xùn)教學(xué)中的作用不可或缺，良好的課堂掌控力更是課堂效果的保證；年輕教師知識(shí)更新快、富有活力在PBL授課中更容易和學(xué)生相處，保證了與學(xué)生良好的溝通交流；在共同的臨床實(shí)訓(xùn)授課中教授淵博的知識(shí)、豐富的授課技巧對(duì)年輕教師的成長(zhǎng)亦大有裨益。

總之，實(shí)訓(xùn)技能的提高需要實(shí)訓(xùn)教師不斷學(xué)習(xí)、提高自身專業(yè)水平；要引入真實(shí)的臨床情景；同時(shí)離不開(kāi)臨床醫(yī)生的認(rèn)真參與；打造中西醫(yī)共同上課的臨床實(shí)訓(xùn)教學(xué)團(tuán)隊(duì)。這是本人對(duì)目前中醫(yī)院校實(shí)訓(xùn)現(xiàn)狀的一點(diǎn)看法和提高學(xué)生臨床操作技能和臨床思維能力的粗淺觀點(diǎn)。

[1]王慧生，張志國(guó)，周桂桐，等.基于PBL的“五段遞進(jìn)式臨床實(shí)訓(xùn)教學(xué)體系”的構(gòu)建[J].天津中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2010，12(4):210-211.

[2]耿廣琴.加強(qiáng)臨床技能實(shí)訓(xùn)中心建設(shè)促進(jìn)實(shí)踐教學(xué)的可持續(xù)發(fā)展[J].西北醫(yī)學(xué)教育，2009，17（5）：868-869，873.

[3]隋博文，王浩，翟平平，等.“診斷學(xué)”課程實(shí)訓(xùn)教學(xué)模式探析——以學(xué)生課堂參與度變化為視角[J].黑龍江科學(xué)，2016，7（19）：121-123.

[4]李悅，王衛(wèi)，王學(xué)嶺，等.PBT教學(xué)在中醫(yī)診斷學(xué)實(shí)訓(xùn)教學(xué)中的探索[J].中國(guó)中醫(yī)藥現(xiàn)代遠(yuǎn)程教育，2013，11（15）：80-81.

[5]龐曉瑜，徐立，王強(qiáng)，等.中醫(yī)學(xué)專業(yè)實(shí)訓(xùn)教學(xué)的實(shí)踐與研究[J].中國(guó)高等醫(yī)學(xué)教育，2016，（3）：6-7.