護理人員院外壓瘡管理感知狀況的質(zhì)性研究

壓瘡(pressure sore)又稱壓迫性潰瘍(pressure ulcer，PU)，是身體局部組織長時間受壓，造成血液循環(huán)障礙，持續(xù)缺血、缺氧、營養(yǎng)不良而導致的軟組織潰爛和壞死[1]。病人發(fā)生壓瘡后，軀體痛苦增加、生活質(zhì)量下降、經(jīng)濟負擔加重。防范和減少壓瘡發(fā)生是病人十大安全目標之一。目前我國病人院內(nèi)壓瘡發(fā)生率為1%～11%[2]，而院外病人受社區(qū)醫(yī)療發(fā)展不健全、家庭護理不完善影響，壓瘡發(fā)生率相對較高，為20%～50%，且研究顯示：院外壓瘡發(fā)生率仍在不斷增高[3-4]。為加強院外壓瘡管理，降低院外病人壓瘡發(fā)生率，研究者采取半結構化訪談法對我院護理人員院外壓瘡管理感受進行調(diào)查，現(xiàn)將結果報道如下。

1對象與方法

1.1 研究對象

1.2 方法

1.2.1 資料收集方法

運用半結構化訪談法[5]，訪談內(nèi)容包括“您在院外壓瘡管理過程中感受如何？”“您感到院外壓瘡管理中最難解決的問題是什么？”“您認為可以通過哪些渠道對院外壓瘡照顧者提供指導？”等開放式問題。訪談人數(shù)按照“飽和”原則確定[6]。訪談時間不受限制，被訪談者自由思考，鼓勵其表達自己的真實感受。在訪談過程中，仔細觀察被訪談者的面部表情、語調(diào)、語氣，通過文字及錄音方式如實記錄訪談內(nèi)容。

1.2.2 資料分析方法

采用現(xiàn)象學方法進行資料分析與整理。訪談所得資料按照Colaizzi分析法[7]進行整理，即訪談結束后，反復聆聽錄音；逐字逐句對錄音內(nèi)容進行轉錄，以便對訪談內(nèi)容形成整體印象[8]；根據(jù)記錄整理被訪談者非語言行為，最終形成具有一定內(nèi)在聯(lián)系的主題[9]；通過反復閱讀，提煉出主要觀點與意見[10]；匯總觀點和意見，辨別出相似的觀點，形成初步主題；對初步形成的主題不斷比較對照，提煉出最終主題[11]；最后反饋至受訪者處進行確認。

1.2.3 質(zhì)量控制

為確保訪談質(zhì)量，在正式訪談前，向被訪談者詳細說明研究目的、方法、內(nèi)容，取得其理解和配合。錄音前承諾遵循保密原則，征得病人書面同意。訪談過程中，鼓勵受訪者充分表達觀點、看法及感受。注意觀察并準確記錄受訪者的非語言行為。聘請有醫(yī)學背景的人員對錄音轉換后文字、記錄進行核對。

2 結果

2.1 院外壓瘡管理較院內(nèi)壓瘡管理難度大

受照顧者專業(yè)知識缺乏、國內(nèi)社區(qū)醫(yī)療不健全影響，院外壓瘡管理難度大于院內(nèi)管理?！安∪顺鲈汉?，主要是在家庭中進行自我護理，其間家屬能管好吃喝拉撒就不錯了，根本無暇顧及病人壓瘡?！薄安∪顺鲈簳r，我也反復跟家屬交代，要注意壓瘡，但是下次住院時，病人壓瘡程度還是加重了，根本把我的話當耳邊風?！薄耙怯薪∪纳鐓^(qū)醫(yī)療，這些常年躺在床上的病人壓瘡管理也就不會這么難了?！?/p>

對于24個磁極的發(fā)電電動機，為滿足繞組完全對稱的條件，可選的支路數(shù)包括1、2、3、4、6、8、12、24，發(fā)電電動機額定功率為250 MW，額定電壓為15.75 kV，對應不同支路數(shù)時的支路電流與槽電流見表1。

2.2 家屬對壓瘡管理重要性認識不夠

病人和家屬住院治療的主要目的是治療疾病，對壓瘡管理的重要性認識不夠?！昂芏嗉覍僬J為，他們到醫(yī)院是來治病的，屁股上的那一點破皮無所謂。”“好多家屬晚上不讓我們給病人翻身，說大晚上的，睡不好覺，病好得慢?！薄坝行┎∪擞X得為了屁股上的壓瘡，花太多錢治療，不值得，還不如把錢留著打針?！薄坝械募覍僬J為，翻身會讓病人病情加重，原來就有個病人發(fā)燒，家屬非說是護士翻身凍著病人了。”“每當我們向病人家屬宣教壓瘡管理知識時，就有好多常年臥床病人照顧者說，能照顧好他吃喝拉撒就不錯了，哪里管得了這么多?！?/p>

2.3 健康教育不到位

由于國內(nèi)各大醫(yī)院護理人力資源明顯短缺，但治療性操作較多，護士分身乏術，健康教育工作不到位。“我覺得，我們在家屬健康教育方面做得還是不夠細致?！薄艾F(xiàn)在上班工作太忙了，根本停不下來給家屬仔細講解?！薄拔覀儗覍龠M行健康教育時，有時候還是太專業(yè)化，沒有考慮到不同文化層次家屬的接受能力?！薄拔矣X得健康教育不只是臨床護士的事情，壓瘡管理的高層領導機構應發(fā)揮一定作用，我在工作中就發(fā)現(xiàn)，現(xiàn)在氣圈已經(jīng)不讓用了，好多病人還在用，而且醫(yī)院外面的超市里還在大量銷售，為什么不把這個要求在全國普及，就這一點而言，國外比咱們做得好。”

2.4 壓瘡治療費用過高

目前壓瘡預防產(chǎn)品越來越多，在為病人帶來福利的同時，其高昂的費用也給病人帶來沉重負擔。由于壓瘡預防產(chǎn)品報銷比例過低，病人往往會選擇非專業(yè)性壓瘡預防產(chǎn)品。“現(xiàn)在臨床上預防壓瘡的產(chǎn)品真的很好用，但是價錢太高，好多病人負擔不起?！薄艾F(xiàn)在市醫(yī)保對很多壓瘡預防產(chǎn)品報銷比例較低，而我們醫(yī)院市醫(yī)保病人較多，病人根本不愿意用(壓瘡預防產(chǎn)品)?！薄昂枚嗖∪思覍僖粏杻r錢，立馬說這么貴，算了吧?！?/p>

2.5 渴望制訂規(guī)范實用的院外壓瘡管理體系

目前壓瘡管理主要依靠護士口頭講述，健康指導資料多偏向?qū)I(yè)化，對家屬并不適用?！艾F(xiàn)在工作這么忙，要是有一整套預防壓瘡的健康教育指導視頻，每天循環(huán)播放，讓家屬隨時觀看，時間長了，總能記住一點?！薄霸诮o家屬做健康指導的過程中，主要還是我們說，他們聽，效果根本不好。”“現(xiàn)在醫(yī)院的壓瘡管理健康教育宣傳是很多，但是病人回到家以后，這一方面的宣傳教育就沒有了?！?/p>

2.6 學校教育對壓瘡管理涉及較少

目前醫(yī)學院校對壓瘡的管理教育比例偏低，教育內(nèi)容過于陳舊，無法做到與臨床完全接軌，導致護士進入臨床后無從下手。“現(xiàn)在的護士，尤其是年輕護士，根本不知道怎么跟病人家屬交流，健康教育時完全照著書本上的背，家屬怎么會懂?！薄艾F(xiàn)在的學校，跟臨床脫節(jié)太嚴重，現(xiàn)在臨床發(fā)展多快啊，學校里還在用原來的東西教育學生?！薄艾F(xiàn)在臨床上關注的壓瘡、跌倒、拔管、靜脈血栓栓塞癥等關乎病人安全的內(nèi)容，學校里幾乎沒怎么講，這樣學生真工作了，還要從頭學起。”

2.7 社會支持系統(tǒng)不完善

國內(nèi)社區(qū)衛(wèi)生服務機構發(fā)展不夠健全，病人出院后無法得到高質(zhì)量的指導及護理?！艾F(xiàn)在醫(yī)院工作這么忙，我們能做的有限，說是全程指導，也就只限定在醫(yī)院范圍內(nèi)，病人出院回家后，哪還有精力管啊?！薄爸袊纳鐓^(qū)衛(wèi)生服務機構發(fā)展太慢了，要是社區(qū)強的話，這點問題，社區(qū)護士上門就能解決，院外壓瘡發(fā)生率肯定會降低?！薄拔以谀戏揭粋€醫(yī)院實習的時候，就實習過社區(qū)，給病人上門服務過，雖然跟比國外相比做得還是不夠，但起碼已經(jīng)在做了。”“我之前護理過的病人，有的出院回家后還會給我打電話，問我怎么處理(壓瘡相關問題)，他們回家后根本沒地方咨詢?！薄爸吧险n時老師講過，國外病人出院時，醫(yī)院會跟病人所在社區(qū)醫(yī)務人員聯(lián)系，把病人情況介紹清楚，下面的工作就由社區(qū)接手了，但是咱們現(xiàn)在，社區(qū)幾乎什么也做不了啊?！薄艾F(xiàn)在社區(qū)發(fā)展還需要很長時間，醫(yī)院是不是可以有這樣的一個部門，負責病人出院后的健康教育工作，我們臨床一線真的是沒有時間?！?/p>

3 討論

3.1 加強健康教育，提高病人及家屬的重視程度

大多數(shù)護士在護理過程中發(fā)現(xiàn)病人及家屬對壓瘡的重視程度較小，究其原因還是醫(yī)務人員健康教育不到位，只停留在簡單的口頭說教，宣教方式過于單一、枯燥，病人及家屬接受存在一定困難。提示護士對病人及家屬進行壓瘡管理健康教育時須豐富教育形式，采用宣教畫、視頻、微信平臺等多渠道、多方式全面宣教，提高病人及家屬接受度。隨著移動護理信息系統(tǒng)的快速發(fā)展，護士在臨床工作中，可借助信息化設備將健康教育內(nèi)容做得更直觀、形象。同時，護士也可借助醫(yī)生力量，提高病人及家屬的壓瘡重視度。

3.2 建立規(guī)范的院外壓瘡管理體系

由于病人及家屬對壓瘡管理的理解不同，往往容易發(fā)生概念混淆，需要護士在工作中投入更多精力加以解釋，增加了護理工作負擔，急需全國壓瘡管理組織制定一套全國統(tǒng)一、規(guī)范、實用的院外壓瘡管理體系，通過淺顯易懂的語言，多樣化形式，結合插圖、視頻等方式，形象、直觀地使病人及家屬理解并掌握壓瘡管理相關知識。同時，管理機構須將壓瘡管理方法在社區(qū)醫(yī)療機構普及、反復強化，從而提高病人及家屬的認識，使之能夠有效執(zhí)行，降低院外壓瘡發(fā)生率。

3.3 學校教育與醫(yī)院接軌，提高護士臨床工作能力

許多低年資護士臨床工作能力亟待加強，這與學校教育有關。當前，學校教育與臨床工作仍舊存在脫節(jié)，許多新知識、新理念在教學過程中并未涉及，造成護生進入臨床后，很多內(nèi)容需要從零開始，尤其諸如壓瘡、跌倒、靜脈血栓栓塞癥等知識是關乎病人安全的敏感指標，稍有差池，就會引起醫(yī)患矛盾，對低年資護士造成一定的職業(yè)壓力。各大院校在護理教學過程中須加大與醫(yī)院，尤其是大型教學醫(yī)院的聯(lián)絡，通過定期選派教師到醫(yī)院實習、延長學生臨床見習時間，做到理論與實踐的有效融合。同時，護理教材也須及時更新，緊跟臨床發(fā)展步伐，為培養(yǎng)真正有能力的醫(yī)務人員服務。

3.4 健全社會支持系統(tǒng)

3.4.1 提高醫(yī)保比例，減輕病人經(jīng)濟負擔

受治療費用較高、醫(yī)保報銷比例較低影響，部分病人無能力使用專業(yè)的壓瘡預防產(chǎn)品。建議有關部門適當提高壓瘡預防產(chǎn)品報銷比例，減輕病人醫(yī)療負擔，使病人接受優(yōu)質(zhì)的、專業(yè)化的壓瘡管理服務。

3.4.2 加強社區(qū)衛(wèi)生服務機構醫(yī)療管理水平，緩解醫(yī)院壓力

社區(qū)衛(wèi)生服務不完善是造成病人院外壓瘡發(fā)生率高的一個重要原因。肖愛軍等[12]提出：加強社區(qū)護理服務，做好社區(qū)醫(yī)務人員培訓，建立系統(tǒng)完善的社區(qū)護理體系，是社區(qū)護理工作順利開展，規(guī)范壓瘡管理的關鍵。陳裔英等[13-14]也指出：實施家庭干預對減少壓瘡發(fā)生有顯著作用。目前我國社區(qū)醫(yī)療較為薄弱，醫(yī)務人員水平參差不齊，須建立醫(yī)院-社區(qū)-家庭三級聯(lián)絡網(wǎng)，選派有能力、責任心強的護士定期對社區(qū)護士進行專業(yè)培訓，以提高社區(qū)護理服務質(zhì)量。同時，病人出院后，可由責任護士負責與相應的社區(qū)護士聯(lián)絡，詳細介紹病人情況，建議建立醫(yī)療服務機構信息化聯(lián)網(wǎng)，使病人信息實現(xiàn)實時查看。社區(qū)護士須建立病人健康檔案， 以便隨時查看本社區(qū)壓瘡高危人群，定期對社區(qū)服務對象和家屬進行健康教育，定時上門進行壓瘡護理及指導，保證壓瘡治療及護理的專業(yè)性[15]。

3.4.3 建立出院病人服務中心

我國社區(qū)衛(wèi)生服務機構要發(fā)展、完善還需較為漫長的過程，如何讓病人在家里也能夠得到專業(yè)指導，是各大醫(yī)院需要考慮的問題。建議大型醫(yī)院設立出院服務中心，負責病人出院后隨訪、健康指導甚至上門指導等工作。鐘冬秀等[16]指出：出院病人服務機構的建立可在一定程度上解決病人出院后的延續(xù)護理問題。目前，各大醫(yī)院都存在一定量的高年資護士，他們臨床經(jīng)驗豐富，但多因體力原因無法勝任臨床一線工作，如果能夠?qū)⑵涑浞掷茫龊贸鲈翰∪说难永m(xù)護理服務，既可降低社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務壓力，又可提高醫(yī)院護理服務滿意度。

4 小結

壓瘡是臨床工作關注的重點，隨著護理工作的規(guī)范化管理，院內(nèi)壓瘡發(fā)生率大幅度下降。但社區(qū)發(fā)展不完善、臨床護理人力資源不足、家屬健康知識缺乏等因素導致院外壓瘡發(fā)生率居高不下。本研究運用質(zhì)性研究中的現(xiàn)象學方法對護理人員院外壓瘡管理的真實感受進行分析和探討，結果表明：院外壓瘡管理須通過壓瘡管理高層組織、各級醫(yī)院、社區(qū)醫(yī)療機構共同努力，建立統(tǒng)一規(guī)范的院外壓瘡管理體系，提高社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務能力，做好病人的延續(xù)護理。