某二級(jí)甲等醫(yī)院風(fēng)險(xiǎn)管理計(jì)劃

方穎，張敏，徐曉晰，邱偉，賀劍茵

（上海市第二人民醫(yī)院，上海 200011）

0 引言

醫(yī)療行業(yè)是高技術(shù)、高風(fēng)險(xiǎn)、高難度的行業(yè)。由于其復(fù)雜性，廣泛性，人類對(duì)生命領(lǐng)域研究的未知性，以及差異性，造成醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)貫穿于診斷、治療、護(hù)理、康復(fù)等各個(gè)醫(yī)療行為的全過(guò)程[1]。醫(yī)院的各個(gè)部門，各個(gè)環(huán)節(jié)都存在潛在的風(fēng)險(xiǎn)和隱患。因此風(fēng)險(xiǎn)管理顯得尤為重要，一份系統(tǒng)全面的風(fēng)險(xiǎn)管理計(jì)劃將有助于醫(yī)院識(shí)別風(fēng)險(xiǎn)、評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)、控制風(fēng)險(xiǎn)，最終降低風(fēng)險(xiǎn)。本文將對(duì)筆者所在醫(yī)院的相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)管理做詳細(xì)闡述。

1 醫(yī)院的組織運(yùn)營(yíng)情況

1.1 我院的機(jī)構(gòu)組織狀況

我院是一家公立的二級(jí)甲等綜合醫(yī)院，有114年歷史，由于面臨區(qū)域醫(yī)療資源的整合、醫(yī)療集團(tuán)的建立和醫(yī)院的搬遷。近年來(lái)醫(yī)院在環(huán)境、設(shè)施以及人才培養(yǎng)方面未能得到有效發(fā)展，臨床業(yè)務(wù)和學(xué)科建設(shè)不盡人如意?，F(xiàn)有床位數(shù)502張，員工670名。

1.2 醫(yī)院運(yùn)營(yíng)的風(fēng)險(xiǎn)特點(diǎn)

（1）醫(yī)院整體環(huán)境老舊，設(shè)施配備落后，信息系統(tǒng)功能簡(jiǎn)單。存在消防，用電用水等以及患者就醫(yī)和診療流程上的安全隱患。（2）醫(yī)院收治的患者以八九十歲老年慢性病患者居多，自理能力差、潛在并發(fā)癥多。跌倒，墜床、誤吸、壓瘡等風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率高，家屬對(duì)醫(yī)療護(hù)理的要求不統(tǒng)一，會(huì)造成醫(yī)院對(duì)患者治療方案制定的矛盾。（3）業(yè)務(wù)量的萎縮以及手術(shù)量的下降，對(duì)于臨床醫(yī)療質(zhì)量，人才隊(duì)伍的穩(wěn)定都存在著風(fēng)險(xiǎn)。

2 醫(yī)院實(shí)施風(fēng)險(xiǎn)管理項(xiàng)目的關(guān)鍵預(yù)期收益

醫(yī)院實(shí)施醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管理，建立完整的組織機(jī)構(gòu)，制度標(biāo)準(zhǔn)，運(yùn)作機(jī)制和工作程序，對(duì)風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行識(shí)別、分析、防范、評(píng)價(jià)等一整套流程。必然會(huì)有效消除或減少醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，保障患者的安全[2]。

預(yù)期收益：①醫(yī)院環(huán)境、設(shè)備、后勤保障、各類設(shè)施與標(biāo)識(shí)的大為改善，更體現(xiàn)以患者為中心，保障患者安全的理念；②醫(yī)院不良事件發(fā)生數(shù)：如發(fā)藥錯(cuò)誤率、患者跌倒率、墜床率、處方不合格率明顯低于實(shí)施風(fēng)險(xiǎn)管理之前；③醫(yī)院?jiǎn)T工對(duì)各項(xiàng)規(guī)章制度、質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)、應(yīng)急流程的掌握度，操作技能等較實(shí)施風(fēng)險(xiǎn)管理前提高；④各臨床質(zhì)控檢查成績(jī)顯著提高；⑤醫(yī)院構(gòu)建的安全文化深入人心，每個(gè)人都積極參與風(fēng)險(xiǎn)管理，患者、家屬，醫(yī)院職工滿意度提高。

3 醫(yī)院風(fēng)險(xiǎn)管理活動(dòng)的范圍及目標(biāo)細(xì)節(jié)

3.1 我院風(fēng)險(xiǎn)管理活動(dòng)的范圍

包括醫(yī)院各個(gè)部門與環(huán)節(jié)，按來(lái)源分可將醫(yī)院風(fēng)險(xiǎn)分為：內(nèi)部風(fēng)險(xiǎn)和外部風(fēng)險(xiǎn)[3]。內(nèi)部風(fēng)險(xiǎn)[4]包括醫(yī)院所有員工職業(yè)操守和崗位勝任力等人力風(fēng)險(xiǎn)；醫(yī)療新技術(shù)開(kāi)展、信息技術(shù)等創(chuàng)新風(fēng)險(xiǎn)、組織機(jī)構(gòu)、醫(yī)療護(hù)理流程等管理風(fēng)險(xiǎn)；醫(yī)院運(yùn)營(yíng)、經(jīng)濟(jì)情況、現(xiàn)金流量等財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)；環(huán)境設(shè)施、員工健康、患者安全等社會(huì)責(zé)任風(fēng)險(xiǎn)等。外部風(fēng)險(xiǎn)包括相關(guān)政策、醫(yī)療市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)等經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)；文化傳統(tǒng)、社會(huì)媒體輿論、患者及家屬行為等社會(huì)方面的風(fēng)險(xiǎn)等[5]。按醫(yī)院是否承擔(dān)責(zé)任可分為：可容許性風(fēng)險(xiǎn)和不可容許性風(fēng)險(xiǎn)[6]。按可預(yù)防程度分為：可預(yù)防性風(fēng)險(xiǎn)、一般可預(yù)防性風(fēng)險(xiǎn)、非預(yù)防性風(fēng)險(xiǎn)、不可預(yù)防性風(fēng)險(xiǎn)；醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)防范與控制是醫(yī)院主動(dòng)進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)管理的手段，它可以變被動(dòng)為主動(dòng)，降低醫(yī)療活動(dòng)過(guò)程中的成本，提高醫(yī)務(wù)人員主動(dòng)參與風(fēng)險(xiǎn)管理的意識(shí)，從而提高醫(yī)療質(zhì)量，最終在醫(yī)院形成特有的安全文化。

3.2 我院風(fēng)險(xiǎn)管理的目標(biāo)

通過(guò)多種方法，如流程圖法、德?tīng)柗品ā㈩^腦風(fēng)暴、檢查表法、現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查法等主動(dòng)識(shí)別風(fēng)險(xiǎn)因素并通過(guò)定量、定性或兩者結(jié)合的方式加以風(fēng)險(xiǎn)分析,針對(duì)不同風(fēng)險(xiǎn)采取相應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)處理措施對(duì)醫(yī)療活動(dòng)的進(jìn)行主動(dòng)控制[7]。對(duì)于醫(yī)療活動(dòng)過(guò)程中所面臨的高度不確定性的風(fēng)險(xiǎn)可以做到防患于未然,從而避免或減少損失，把剩余風(fēng)險(xiǎn)降到最低。使醫(yī)院的醫(yī)療活動(dòng)實(shí)施始終處于良好的受控狀態(tài),從而保障患者和醫(yī)務(wù)人員的安全，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)效益雙豐收。

3.3 不同階段有不同目標(biāo)取向

主要分為發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)前的目標(biāo)和發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)后的目標(biāo)兩種。第一,發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)前的目標(biāo),主要通過(guò)一系列的規(guī)章制度和防范措施，來(lái)預(yù)防規(guī)避醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生[8]。具體措施包括：①嚴(yán)格按照診療護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)、指南、操作過(guò)程，開(kāi)展臨床各項(xiàng)工作。力求患者安全并獲得最佳治療護(hù)理效果；②通過(guò)培訓(xùn)，提高全員風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)，識(shí)別風(fēng)險(xiǎn)的能力，建立預(yù)警機(jī)制，對(duì)關(guān)鍵點(diǎn)重點(diǎn)環(huán)節(jié)加強(qiáng)監(jiān)控和跟蹤評(píng)價(jià)。構(gòu)筑穩(wěn)定和諧的內(nèi)外部環(huán)境,加強(qiáng)各部門、各環(huán)節(jié)之間以及與患者及家屬的良好溝通,使風(fēng)險(xiǎn)預(yù)防和控制處于同一水平。第二,發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)后的目標(biāo),主要是把風(fēng)險(xiǎn)造成的傷害和損傷降到最低。包括：①啟動(dòng)醫(yī)院相關(guān)應(yīng)急預(yù)案，進(jìn)行緊急處理與救治，將傷害和影響降到最低；②做好部門之間的協(xié)調(diào)溝通，及時(shí)與患者及家屬聯(lián)系，保持信息渠道通暢；③做好風(fēng)險(xiǎn)后續(xù)的跟進(jìn)工作，查找原因，分析情況，提出整改，避免類似風(fēng)險(xiǎn)再次發(fā)生。

3.4 組織標(biāo)準(zhǔn)包含以下四種關(guān)鍵要素

一是對(duì)風(fēng)險(xiǎn)的認(rèn)識(shí)水平，是否能及早準(zhǔn)確的識(shí)別風(fēng)險(xiǎn)；二是風(fēng)險(xiǎn)防控的能力；三是風(fēng)險(xiǎn)防控的積極性，醫(yī)院各部門和所有員工是否積極投入到風(fēng)險(xiǎn)管理中；四是風(fēng)險(xiǎn)防控策略是否積極有成效[9]。醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)防控系統(tǒng)對(duì)醫(yī)療活動(dòng)的作用主要通過(guò)以上四種要素的有機(jī)組合來(lái)發(fā)揮積極作用。

4 醫(yī)院風(fēng)險(xiǎn)管理責(zé)任和功能

4.1 建立醫(yī)院風(fēng)險(xiǎn)管理委員會(huì)健全組織機(jī)構(gòu)

醫(yī)院風(fēng)險(xiǎn)管理委員會(huì)由院長(zhǎng)任第一責(zé)任人，主要成員由黨委書記、業(yè)務(wù)院長(zhǎng)、主要職能科室負(fù)責(zé)人、大科主任組成。下設(shè)專職分支機(jī)構(gòu)如醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管理、信息風(fēng)險(xiǎn)管理、后勤保障管理、行政管理等機(jī)構(gòu)。再分設(shè)到具體科室部門。實(shí)行三級(jí)管理，一級(jí)機(jī)構(gòu)全面負(fù)責(zé)醫(yī)院風(fēng)險(xiǎn)管理整體框架和戰(zhàn)略計(jì)劃；二級(jí)專職機(jī)構(gòu)制定本機(jī)構(gòu)工作計(jì)劃，指導(dǎo)監(jiān)督工作的開(kāi)展；三級(jí)機(jī)構(gòu)在二級(jí)機(jī)構(gòu)的領(lǐng)導(dǎo)下按要求具體開(kāi)展實(shí)施。根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)的涉及范圍，可分別由一級(jí)、二級(jí)或三級(jí)機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)完成，鼓勵(lì)三級(jí)機(jī)構(gòu)開(kāi)展活動(dòng)，解決身邊現(xiàn)存和潛在的風(fēng)險(xiǎn)問(wèn)題。

4.2 建立工作制度

醫(yī)院風(fēng)險(xiǎn)管理委員會(huì)以流程構(gòu)建為基礎(chǔ)，規(guī)范各類醫(yī)療活動(dòng)程序、將控制目標(biāo)、主要風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)、關(guān)鍵控制點(diǎn)、應(yīng)對(duì)措施，控制標(biāo)準(zhǔn)、部門和崗位職責(zé)類權(quán)限等內(nèi)容制度化，建立統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。使醫(yī)院各部門各層級(jí)各單元都能遵守。例如定期召開(kāi)例會(huì)，協(xié)調(diào)、督促、檢查各小組工作完成情況。定期檢查和暗查，編制醫(yī)院風(fēng)險(xiǎn)管理報(bào)告，召開(kāi)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)防范評(píng)獎(jiǎng)會(huì)，對(duì)有效降低風(fēng)險(xiǎn)的策略或技術(shù)或人員給予表彰獎(jiǎng)勵(lì)和推廣。促進(jìn)全員積極參與。

4.3 全面實(shí)施風(fēng)險(xiǎn)管理

風(fēng)險(xiǎn)管理包括建立環(huán)境、鑒定風(fēng)險(xiǎn)、分析風(fēng)險(xiǎn)、評(píng)價(jià)風(fēng)險(xiǎn)、處理風(fēng)險(xiǎn)5大部分[10]，醫(yī)院要建立組織戰(zhàn)略環(huán)境，對(duì)各個(gè)部門各個(gè)環(huán)節(jié)可能出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行識(shí)別與評(píng)估（參考風(fēng)險(xiǎn)量化矩陣），識(shí)別流程環(huán)節(jié)中的風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)，分析發(fā)其生的原因，可能性以及潛在的影響和后果。進(jìn)行分類，并制定風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，明確相應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)管理策略，對(duì)其進(jìn)行全面全程的管控。在此過(guò)程中注意信息交流、人員的培訓(xùn)、監(jiān)控和評(píng)價(jià)。根據(jù)具體情況采取適宜的風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)對(duì)策略，如風(fēng)險(xiǎn)規(guī)避、風(fēng)險(xiǎn)降低、風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)、風(fēng)險(xiǎn)分散、風(fēng)險(xiǎn)承受，力爭(zhēng)消除避免風(fēng)險(xiǎn)或?qū)⑵浒l(fā)生率及后果降到最低。

4.4 鞏固風(fēng)險(xiǎn)管理，做到動(dòng)態(tài)改進(jìn)與持續(xù)優(yōu)化

對(duì)風(fēng)險(xiǎn)管理執(zhí)行的有效性進(jìn)行評(píng)價(jià)，識(shí)別控制缺陷。將風(fēng)險(xiǎn)管理實(shí)施評(píng)價(jià)納入醫(yī)院績(jī)效考核，并與員工薪酬掛鉤，達(dá)到“以評(píng)促建”的效果。同時(shí)加大醫(yī)院信息化建設(shè)，實(shí)現(xiàn)實(shí)時(shí)監(jiān)控業(yè)務(wù)流程和規(guī)章制度執(zhí)行情況，把風(fēng)險(xiǎn)控制防范在事前和事中，避免醫(yī)院管理停留在事后的追責(zé)。對(duì)于風(fēng)險(xiǎn)管理過(guò)程中發(fā)現(xiàn)的缺陷，應(yīng)記錄在案，分析成因，表現(xiàn)形式，影響程度和后果，明確責(zé)任部門或個(gè)人，提出整改方案和計(jì)劃，并追蹤后續(xù)整改措施和效果。確保將風(fēng)險(xiǎn)控制在可接收范圍內(nèi)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院風(fēng)險(xiǎn)管理體系建設(shè)的良性循環(huán)。

5 醫(yī)院目前主要的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)原因的分析及處理方案

5.1 由于醫(yī)院面臨拆并，導(dǎo)致醫(yī)院硬件設(shè)施陳舊，有安全隱患問(wèn)題存在

因?yàn)獒t(yī)院即將進(jìn)入新的醫(yī)聯(lián)體建設(shè)，院址要搬遷，所以近幾年醫(yī)院在基礎(chǔ)建設(shè)上未在投入，整個(gè)院區(qū)環(huán)境、消防、線路、管道較為落后，存在人身安全、財(cái)務(wù)安全、水電安全等隱患。

處理方案：①由院領(lǐng)導(dǎo)向區(qū)衛(wèi)計(jì)委申請(qǐng)專項(xiàng)費(fèi)用，用于消防設(shè)施、電線管路等改造；②醫(yī)院自籌資金添置相關(guān)病區(qū)攝像頭，建設(shè)監(jiān)控中心，對(duì)配電間配專人24小時(shí)值班；③加強(qiáng)職工安全培訓(xùn)，定期組織消防安全等應(yīng)急演練；④經(jīng)常巡視，及時(shí)發(fā)現(xiàn)安全隱患，避免在病區(qū)使用大功率電器；⑤做好相關(guān)患者家屬及陪護(hù)人員的教育，保證其安全使用醫(yī)院各類設(shè)備。

5.2 因?yàn)獒t(yī)院業(yè)務(wù)量下降，導(dǎo)致臨床醫(yī)務(wù)人員工作積極性不高，會(huì)引發(fā)醫(yī)療質(zhì)量下降

處理方案：①做好職工的穩(wěn)定工作，向職工多宣傳新的醫(yī)聯(lián)體美好前景，讓員工對(duì)未來(lái)充滿信心；②改變醫(yī)院獎(jiǎng)金分配制度，提高臨床一線醫(yī)務(wù)人員的績(jī)效系數(shù)；③針對(duì)業(yè)務(wù)量不足情況，選送醫(yī)務(wù)人員去上一級(jí)醫(yī)院進(jìn)修，或去社區(qū)醫(yī)院幫扶，調(diào)動(dòng)積極性，提高業(yè)務(wù)水平；④醫(yī)院加大培訓(xùn)力度，并找到臨床突破口，建設(shè)特色學(xué)科，帶動(dòng)醫(yī)院業(yè)務(wù)發(fā)展。

5.3 醫(yī)院收治老年患者居多，存在跌倒墜床風(fēng)險(xiǎn)

醫(yī)院目前收治的患者以八九十的老年患者居多，自理能力差，行動(dòng)不便，遵醫(yī)囑行為差，極易造成跌倒墜床等安全問(wèn)題。

處理方案：①根據(jù)我院收治患者的實(shí)際情況，重新調(diào)整跌倒墜床風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表，使其更能全面準(zhǔn)確的評(píng)估患者風(fēng)險(xiǎn)；②對(duì)現(xiàn)有環(huán)境增添和改進(jìn)相關(guān)設(shè)備，例如在廁所安裝呼叫鈴；發(fā)明床上使用的護(hù)理安全架等；③做好與患者及家屬之間的溝通，使其更好的配合在院期間治療和護(hù)理；④護(hù)理人員加強(qiáng)巡視，及時(shí)發(fā)現(xiàn)安全隱患。

5.4 由于未實(shí)現(xiàn)全覆蓋的信息化，病區(qū)各類標(biāo)本與檢驗(yàn)科室之間存在遺失、標(biāo)識(shí)不清、送檢標(biāo)本不符合要求等情況

處理方案：①院部與信息科設(shè)備科護(hù)理部檢驗(yàn)科等聯(lián)合辦公會(huì)議，推進(jìn)檢驗(yàn)信息化建設(shè)，做到接收標(biāo)本全部由電腦操作，避免人工書寫。②護(hù)理部與檢驗(yàn)科進(jìn)行專題會(huì)議就有關(guān)標(biāo)本接收流程進(jìn)行溝通，制定相關(guān)制度，安排專人在檢驗(yàn)科進(jìn)行接收標(biāo)本。③對(duì)護(hù)理人員和檢驗(yàn)科人員工勤人員、進(jìn)行業(yè)務(wù)培訓(xùn)保證標(biāo)本采集方法正確，運(yùn)送正確，檢驗(yàn)方法正確。

5.5 醫(yī)院無(wú)中央空調(diào)，病房冬天保暖使用熱水汀，患者有燙傷的可能

醫(yī)院設(shè)施陳舊，冬天使用的熱水汀，溫度不能調(diào)節(jié)，暴露在外?；颊呒覍偌肮ぷ魅藛T都有燙傷的可能。

處理方案：①由總務(wù)科對(duì)醫(yī)院所有的熱水汀裝置進(jìn)行排查，給予相應(yīng)隔熱裝置，并懸掛明顯的警示標(biāo)識(shí)；②護(hù)理部門辦等各部門加強(qiáng)對(duì)來(lái)院及住院患者的教育；③病房床位距離熱水汀裝置安全距離，護(hù)士加強(qiáng)巡視；④鍋爐間員工定時(shí)開(kāi)關(guān)，監(jiān)控溫度在適宜范圍，并定期檢測(cè)設(shè)備是否完好。

綜上所述，風(fēng)險(xiǎn)是客觀存在的，但并不是不可控，積極實(shí)施風(fēng)險(xiǎn)管理，并不斷在實(shí)踐中應(yīng)用完善，對(duì)于醫(yī)院、醫(yī)護(hù)人員、患者都是有益的。

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