1例膽源性胰腺炎合并足底黑色毒瘤病人的護(hù)理

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1 病例介紹

病人，男，73歲，因“陣發(fā)性上腹部疼痛3 h”入院，病人于發(fā)病當(dāng)晚進(jìn)食后感上腹部不適，以陣發(fā)性隱痛為主，無(wú)腰背部放射痛，伴惡心，無(wú)寒戰(zhàn)、發(fā)熱，初步診斷為“膽源性胰腺炎、膽總管結(jié)石”收治入院。病人意識(shí)清楚，全身皮膚黏膜及鞏膜稍黃染，無(wú)明顯瘀點(diǎn)、瘀斑。入院查體：體溫36.7 ℃、脈搏90/min、心率18/min、血壓130/70 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，身高172 cm、體重53 kg、腹圍85 cm，腹平軟，上腹有壓痛，無(wú)肌緊張及反跳痛，腸鳴音4/min。病人既往有心功能不全史，膽囊切除術(shù)，4次經(jīng)內(nèi)鏡逆行性胰膽管造影術(shù)(ERCP)，1年前因“左足底MM”行“切除加皮瓣移植術(shù)”，皮瓣未能存活。四肢稍有浮腫，左側(cè)足底見(jiàn)5 cm×5 cm創(chuàng)面，邊緣皮膚內(nèi)卷，基底部肉芽呈暗紅色，部分腐肉覆蓋有少許滲出，無(wú)異味。輔助檢查：白細(xì)胞計(jì)數(shù)7.5×109/L、中性粒細(xì)胞占比90.8%、血小板121 g/L，血淀粉酶1 300 U/L，血鉀3.1 mmol/L、血鈉136 mmol/L、血鈣1.83 mmol/L，總膽紅素89.3 μmol/L、直接膽紅素84 μmol/L、白蛋白28.4 g/L，總蛋白54.0 g/L；血糖13.0 mmol/L；肌鈣蛋白I<0.01 μg/L；心電圖為竇性心律、室性早搏、T波改變；全胸片示兩肺紋理增強(qiáng)；上腹部MRCP示胰腺炎，胰周及腸系膜多發(fā)滲出、積液，膽囊切除術(shù)后改變，十二指腸憩室，膽囊管開(kāi)口低位，提示膽囊管、膽總管內(nèi)泥沙樣結(jié)石。入院后予生命體征監(jiān)測(cè)、胃腸減壓、吸氧(2 L/min)、奧硝唑及頭孢噻肟聯(lián)合抗感染、蘭索拉唑及生長(zhǎng)抑素抑酸抑酶、糾正電解質(zhì)紊亂等補(bǔ)液支持治療，禁食禁飲，一級(jí)護(hù)理，下病重通知，完善相關(guān)檢查。入院第3天，在十二指腸鏡下行ERCP術(shù)，進(jìn)鏡至十二指腸降部，黏膜水腫明顯，無(wú)法找到十二指腸乳頭，手術(shù)中止，繼續(xù)胃腸減壓，復(fù)查白細(xì)胞12.8×109/L、中性粒細(xì)胞占比91%、血鈣1.9 mmol/L、血淀粉酶457 U/L，加用白蛋白減輕十二指腸乳頭水腫，鼻飼清胰湯促進(jìn)腸蠕動(dòng)，繼續(xù)抗炎止痛治療。入院第8天，病人腹痛、腹脹緩解，有肛門(mén)排氣現(xiàn)象，醫(yī)囑拔除胃管，改清流汁飲食。入院第10天行鼻空腸營(yíng)養(yǎng)管置入術(shù)，置入75 cm,當(dāng)日予0.9%氯化鈉500 mL以25 mL/h鼻空腸營(yíng)養(yǎng)管泵入，次日每天予1次腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)混懸液能全力500 mL，以50 mL/h鼻空腸營(yíng)養(yǎng)管泵入，病人出現(xiàn)腹脹，查體：腹軟，無(wú)明顯壓痛及反跳痛，叩診腹部鼓音，聽(tīng)診腸鳴音2/min，無(wú)肛門(mén)排氣現(xiàn)象，白細(xì)胞計(jì)數(shù)10.0×109/L，中性粒細(xì)胞占比79%，血淀粉酶42 U/L，血鉀4.5 mmol/L，考慮可能病人初次泵入能全力腸道不能耐受，給予個(gè)性化護(hù)理，病人腹脹逐漸緩解。入院第15天，病人出現(xiàn)胸悶氣急，心率130/min，呼吸24/min，血壓150/80 mmHg,血氧飽和度(SPO2)98%,心電圖示：異位心律-房顫，腦利鈉肽1 160 pg/mL、心酶譜正常，予利尿、抗心律失常治療后轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律。入院第28天，病人癥狀緩解，左側(cè)足底見(jiàn)3 cm×3 cm創(chuàng)面，預(yù)后良好，實(shí)驗(yàn)室各項(xiàng)指標(biāo)好轉(zhuǎn)，醫(yī)囑拔除鼻腸管，病人出院。

2 護(hù)理

2.1 病情觀察

病人入院時(shí)，急性胰腺炎R(shí)anson評(píng)分為3分，疾病有向重癥進(jìn)一步發(fā)展傾向，并發(fā)不同程度的多器官功能衰竭風(fēng)險(xiǎn)較大，應(yīng)加強(qiáng)病情觀察，早期識(shí)別、早期處理：①入院后心電監(jiān)護(hù)，胃腸減壓，密切觀察病人意識(shí)、精神狀態(tài)，監(jiān)測(cè)生命體征，吸氧，警惕并發(fā)癥發(fā)生。②了解病人腹部癥狀、體征變化，觀察腹痛部位、性質(zhì)、有無(wú)伴隨癥狀，每班動(dòng)態(tài)進(jìn)行疼痛動(dòng)態(tài)評(píng)分、聽(tīng)診腸鳴音，準(zhǔn)確記錄24 h尿量，關(guān)注肛門(mén)排便、排氣情況。③實(shí)時(shí)關(guān)注實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)，如白細(xì)胞、血淀粉酶、血糖、血鈣、肝腎功能、電解質(zhì)等變化，結(jié)合實(shí)驗(yàn)室檢查對(duì)病情進(jìn)展進(jìn)行綜合性的判斷，以免延誤病情。④關(guān)注生長(zhǎng)抑素、雙氯芬酸鈉的療效及不良反應(yīng)。⑤早期進(jìn)行液體復(fù)蘇：72 h內(nèi)是胰腺炎液體復(fù)蘇的黃金時(shí)段，針對(duì)該病人給予了雙通道補(bǔ)液：一路晶膠體500 mL/h交替輸注，另一路生長(zhǎng)抑素胰島素持續(xù)泵入，入科后24 h尿量1 500 mL，血壓波動(dòng)于(100～130)/(60～75) mmHg，呼吸波動(dòng)于86/min～96/min，病人48 h內(nèi)未發(fā)生急性呼吸窘迫綜合征等多器官功能衰竭。

2.2 腹痛護(hù)理

病人入院時(shí)主要表現(xiàn)為腹痛，由于長(zhǎng)時(shí)間疼痛會(huì)給病人身心造成損害，影響病人情緒，故積極地控制感染、減輕疼痛是首要解決的問(wèn)題。病人入院時(shí)主訴中上腹持續(xù)性疼痛，面部表情法評(píng)分為5分，無(wú)放射痛，腹部有壓痛，無(wú)肌緊張及反跳痛，腹脹不明顯，腸鳴音4/min，生命體征平穩(wěn)。評(píng)估病人后采取了以下措施：①遵醫(yī)囑使用雙氯芬酸鈉栓17 mg塞肛解痙止痛，繼續(xù)禁食、胃腸減壓、抗炎、抑酶、營(yíng)養(yǎng)對(duì)癥支持治療。②觀察藥物使用后的效果，動(dòng)態(tài)觀察腹部癥狀、體征及伴隨癥狀，每班聽(tīng)診腸鳴音，操作集中進(jìn)行，避免反復(fù)腹部觸診誘發(fā)疼痛。③協(xié)助取彎腰屈膝側(cè)臥位，有助于緩解腹痛，拉起床欄防墜床，保證病人安全。④播放病人喜愛(ài)的電視節(jié)目，給予身體按摩，分散病人注意力。⑤做好基礎(chǔ)護(hù)理，禁食期間做好口腔衛(wèi)生，每天給予床上擦浴、清潔面部促進(jìn)病人舒適。1 h后病人疼痛緩解，疼痛評(píng)分2分。

2.3 腹脹護(hù)理

密切觀察病人精神癥狀，監(jiān)測(cè)生命體征，準(zhǔn)確記錄24 h尿量，關(guān)注肛門(mén)排便、排氣情況，每日測(cè)量腹圍、體重。為保證病人營(yíng)養(yǎng)供給需求，住院期間置入鼻空腸營(yíng)養(yǎng)管1根。有研究表明，10%～63%的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)病人會(huì)出現(xiàn)胃腸不耐受癥,包括胃潴留、腹瀉、嘔吐、腹脹等并發(fā)癥。評(píng)估病人后給予相關(guān)個(gè)性化護(hù)理措施：①營(yíng)養(yǎng)液速度由50 mL/h改為30 mL/h泵入。②腹部按摩，刺激副交感神經(jīng)興奮以促進(jìn)腸蠕動(dòng)。有文獻(xiàn)報(bào)道：腹部按摩可以改變腹內(nèi)壓、降低腹肌張力,并且促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)，已用于便秘、腹瀉等輔助治療[6]。③床邊活動(dòng)，增加活動(dòng)頻次。2 h后聽(tīng)診腸鳴音4/min，腹脹緩解，營(yíng)養(yǎng)液泵入速度調(diào)至50 mL/h。第2天腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)繼續(xù)以50 mL/h泵入，病人無(wú)腹痛腹脹現(xiàn)象，解黃色爛便1次，量100 g。

2.4 控制房顫，警惕心力衰竭

急性胰腺炎多存在大量液體丟失，導(dǎo)致血容量不足，需快速擴(kuò)容，但病人年齡大，病情重，既往有心功能不全(心功能Ⅱ級(jí))，權(quán)衡利弊，遵醫(yī)囑將補(bǔ)液控制在每日2 500 mL,補(bǔ)液速度每分鐘50滴～60滴,嚴(yán)密觀察病人意識(shí)、精神狀態(tài)，生命體征的變化，觀察呼吸頻率、節(jié)律，監(jiān)測(cè)記錄24 h出入量。住院第15天，觀察到病人胸悶氣急，當(dāng)時(shí)已輸液600 mL，12 h尿量400 mL，立即通知醫(yī)生。給予：①心電監(jiān)護(hù)，吸氧2 L/min。②醫(yī)囑予呋塞米20 mg靜脈注射減輕心臟負(fù)荷，胺碘酮靜脈泵入。③30 min肺部聽(tīng)診，測(cè)血壓、心率、SPO21次。④由于病人心功能不全，出現(xiàn)快速房顫，請(qǐng)心內(nèi)科急會(huì)診后進(jìn)一步縮減補(bǔ)液量和控制補(bǔ)液速度,部分藥物靜脈注射或微量泵泵入，補(bǔ)液量減少至每天2 000 mL,速度在每分40滴～50滴。⑤積極控制感染，監(jiān)測(cè)血常規(guī)和體溫變化，預(yù)防肺部感染，避免誘發(fā)心力衰竭。⑥安慰病人，留家屬陪護(hù)，減輕心理恐懼，減少不良刺激。2 h后癥狀緩解，轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律，血壓135/80 mmHg，心率92/min，尿量500 mL，聽(tīng)診右肺底少許濕啰音。病人住院期間及時(shí)發(fā)現(xiàn)房顫并得到有效處置，未發(fā)生心力衰竭。

2.5 足底創(chuàng)面護(hù)理

病人左側(cè)足底見(jiàn)5 cm×5 cm慢性傷口創(chuàng)面，入院時(shí)體重指數(shù)(BMI):17.9 kg/cm2，存在營(yíng)養(yǎng)不良、血糖控制不理想。足底創(chuàng)面愈合護(hù)理有一定難度，聯(lián)合多學(xué)科護(hù)理會(huì)診，權(quán)衡利弊，找到平衡點(diǎn)，給予個(gè)性化護(hù)理。

2.5.1 血糖監(jiān)測(cè)管理

血糖水平的高低是反映胰腺組織自身壞死的程度以及由此導(dǎo)致的胰島素內(nèi)分泌障礙的重要指標(biāo)，與病情嚴(yán)重程度呈正相關(guān)。通過(guò)控制高血糖可改善胰腺炎病人的預(yù)后，病人初始血糖為13.0 mmol/L，聯(lián)系內(nèi)分泌科會(huì)診，6 h監(jiān)測(cè)血糖、皮下注射甘精胰島素，將胰島素加入補(bǔ)液靜脈輸注等控制病人血糖，開(kāi)放飲食后指導(dǎo)病人少量多餐，不要過(guò)量飲食，避免含糖高的飲食，出院前復(fù)查血糖為4.3 mmol/L。

2.5.2 營(yíng)養(yǎng)支持

足底創(chuàng)面?zhèn)谀芊耥樌希瑺I(yíng)養(yǎng)狀況是重要因素之一。慢性傷口病人營(yíng)養(yǎng)不足發(fā)生率為10.0%～40.2%[7]。病人胰腺炎需禁食，不能滿足機(jī)體營(yíng)養(yǎng)需求，傷口長(zhǎng)期存在，局部滲出、感染和全身性消耗導(dǎo)致病人營(yíng)養(yǎng)需求偏高。病人入院時(shí)血液生化檢查白蛋白28.4 g/L，住院期間給予腸外營(yíng)養(yǎng)及腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)相結(jié)合，盡早有效提高營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)。國(guó)內(nèi)研究顯示，采用鼻腸管給胰腺炎病人進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，縮短腸道功能恢復(fù)同時(shí)降低腹痛發(fā)生率及減少住院時(shí)間[8]。該病人使用的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑是纖維素型營(yíng)養(yǎng)要素溶液(能全力)約2周，采用營(yíng)養(yǎng)泵控制滴入速度。按照病人的耐受程度逐漸增加滴速，速度保持相對(duì)恒定。觀察記錄體重變化，每周2次，以利反饋營(yíng)養(yǎng)效果，病人出院前體重增至55 kg、BMI18.6 kg/cm2、白蛋白34 g/L。

2.5.3 協(xié)助造口師清創(chuàng)

因?yàn)槁詡谠谧愕祝瑵B出少且缺乏肌肉保護(hù)，入院后邀請(qǐng)我院傷口造口組老師采用濕性愈合理念協(xié)助進(jìn)行創(chuàng)面處理(1周2次)，給予凡士林、水凝膠清創(chuàng)自溶，親水性含銀敷料抗感染。濕性愈合能保持其濕潤(rùn)的環(huán)境和適宜的溫度，調(diào)節(jié)創(chuàng)面氧張力，低氧張力有利于上皮細(xì)胞、毛細(xì)血管和膠原纖維的生成，肉芽組織生長(zhǎng)，從而有利于創(chuàng)面的愈合[9]。傷口處理后期，給予泡沫敷料外用，協(xié)助穿厚底、軟底的鞋子，盡量較少下床活動(dòng)。

2.6 潛在并發(fā)癥的護(hù)理

老年病人抵抗力低，機(jī)體儲(chǔ)備能力差，長(zhǎng)期臥床，活動(dòng)減少，會(huì)發(fā)生多種并發(fā)癥，如肺部感染、深靜脈血栓、壓瘡[10-11],故相關(guān)預(yù)防護(hù)理非常重要。預(yù)防肺部感染：4 h監(jiān)測(cè)體溫1次，吸氧2 L/min，腹部保暖。指導(dǎo)呼吸功能鍛煉：每天縮唇呼吸[12]2次,每次3 min～5 min,保護(hù)肺功能,協(xié)助翻身叩背，指導(dǎo)有效咳痰，營(yíng)養(yǎng)支持。預(yù)防深靜脈血栓：每天踝泵運(yùn)動(dòng)2次，避免下肢穿刺。預(yù)防壓瘡：臥氣墊床，骨隆突處予減壓敷料保護(hù),2 h翻身1次，膝間墊軟枕,患肢局部加強(qiáng)保暖，改善末梢血液循環(huán)，促進(jìn)靜脈回流，減輕局部水腫。病人臥床期間體位舒適，體力逐步恢復(fù)，四肢水腫較前消退，無(wú)壓瘡發(fā)生。住院期間病人未發(fā)生上述并發(fā)癥。

2.7 安全管理

運(yùn)用巴氏(Bathel)指數(shù)評(píng)定量表，從進(jìn)食、洗澡、修飾等方面綜合評(píng)分。病人入院時(shí)Bathel指數(shù)評(píng)分為60分，墜床、跌倒危險(xiǎn)因素評(píng)分為40分，懸掛防跌倒標(biāo)識(shí)。病人足底皮膚有創(chuàng)面，下地行走稍有影響，因此病人在如廁、更衣時(shí)，存在意外跌倒風(fēng)險(xiǎn)。首先加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員安全意識(shí)培訓(xùn)，每日評(píng)估病人病情，了解安全管理相應(yīng)知識(shí)。對(duì)病人進(jìn)行安全管理，臥床時(shí)使用床欄，床欄使用護(hù)欄套保護(hù)，教會(huì)其正確的使用方法等。每日保潔員認(rèn)真清掃公共區(qū)域，保持地面干燥。同時(shí)在醒目位置設(shè)置防滑提示牌。病人在院期間未發(fā)生意外事件，出院前Bathel指數(shù)評(píng)分75分，墜床、跌倒危險(xiǎn)因素評(píng)分為15分。

2.8 心理護(hù)理

慢性傷口的愈合需要較長(zhǎng)的時(shí)間，傷口滲液過(guò)多、傷口氣味的刺激等會(huì)使病人感到焦慮、孤獨(dú)、無(wú)助。病人的緊張心理導(dǎo)致機(jī)體抵抗力下降，免疫功能降低，傷口愈合遲緩[13],加上疾病導(dǎo)致的不適，更應(yīng)注意病人的心理變化。對(duì)病人的問(wèn)題詳細(xì)解釋，增強(qiáng)病人的信心；鼓勵(lì)病人、家屬共同參與疾病的管理；提供生活照料的同時(shí)了解病人想法，增加溝通，化解病人孤獨(dú)感。出院時(shí)，告知其醫(yī)護(hù)人員的聯(lián)系方式，每周一電話隨訪，有問(wèn)題隨時(shí)打電話咨詢。住院期間病人情緒穩(wěn)定，能積極配合治療。出院后隨訪病人病情穩(wěn)定，并能按要求做好自我管理，生活質(zhì)量改善。

3 小結(jié)

病人是一個(gè)整體，不能局限?？?，要整體評(píng)判，護(hù)理時(shí)矛盾點(diǎn)不能孤立在一個(gè)系統(tǒng)上，病人病情重且高齡，在液體復(fù)蘇時(shí)要權(quán)衡補(bǔ)液速度、量與心功能是否產(chǎn)生矛盾，以免加重心功能不全，故做好此類病人病情觀察、早期識(shí)別和有效控制并發(fā)癥的發(fā)生非常重要。胰腺炎伴足底MM在臨床上少見(jiàn)，營(yíng)養(yǎng)評(píng)估提示存在營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)，胰腺炎導(dǎo)致血糖升高，給足底創(chuàng)面的護(hù)理增加了難度，通過(guò)多學(xué)科護(hù)理會(huì)診，權(quán)衡利弊，找一個(gè)平衡點(diǎn)，給予個(gè)性化護(hù)理，病人最終康復(fù)出院。

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