高壓氧在高原病防治中的應(yīng)用與策略

陳登永，張志輝，許 璐

世居平原的人進(jìn)入高原(3000m以上)或從較低海拔(2000--3000米)進(jìn)入更高海拔(4000米以上)，對(duì)缺氧環(huán)境不能適應(yīng)，出現(xiàn)神經(jīng)、造血、心血管以及呼吸等系統(tǒng)病變，稱為高原病。急性高原病(acutemildsymptom)一般指由平原進(jìn)入高原或由高原進(jìn)入更高海拔地區(qū)時(shí)，在數(shù)小時(shí)至數(shù)天內(nèi)發(fā)病者。初入高原者，約有90%的人易發(fā)生急性輕型高原病(acutemildaltitudedisease，AMAD),5%易患高原腦水腫(highaltitudecerebraledema，HACE)或高原肺水腫(highaltitudepulmonaryedema，HAPE)，而急性重型高原病救治重點(diǎn)在于快速、及時(shí)、準(zhǔn)確、有效。高壓氧治療(HBO)顯著增加血氧分壓，提高血液及組織氧含量，改善組織供氧，對(duì)急慢性高原病具有明顯治療效果[1]，目前HBO已成為高原病，尤其是AMS救治的重要輔助治療手段。

1 高壓氧治療防治急性輕型高原病

急性輕型高原病具有發(fā)病早、起病急、癥狀輕、治療難度小等特點(diǎn)，但如不重視可發(fā)展成重型高原病——高原肺水腫和高原腦水腫，除常規(guī)藥物防治外，高壓氧也是防治高原病的有效手段。馬廣全等[2]將進(jìn)入高原的青年受試者于進(jìn)入高原前2天接受1次/日高壓氧預(yù)治療后，乘車5天到達(dá)海拔5200米駐地，在進(jìn)入駐地第2、4日進(jìn)行AMS癥狀評(píng)分及脈率、血氧飽和度檢測(cè)，結(jié)果顯示對(duì)照組AMS癥狀分值和脈率高于高壓氧組，血氧飽和度低于高壓氧組，提示高壓氧預(yù)治療對(duì)AMS有預(yù)防作用。進(jìn)一步研究發(fā)現(xiàn)不同海拔、不同時(shí)間給于高壓氧干預(yù)可改善高原低氧血癥，降低AMS的發(fā)病率，并且經(jīng)高壓氧干預(yù)2天后的初入高原者體內(nèi)的抗低氧作用至少可保留1周時(shí)間。王宏運(yùn)等[3]及高亮等[4]通過對(duì)照研究發(fā)現(xiàn)高壓氧預(yù)治療可提高機(jī)體在低氧環(huán)境下的生理機(jī)能，抑制人體自由基的生成，降低AMS的發(fā)病率。但劉杰等[5]應(yīng)用高壓氧預(yù)處理小鼠進(jìn)行低氧耐受實(shí)驗(yàn)認(rèn)為對(duì)急性高原病無明確的預(yù)防作用。

對(duì)于急性輕癥高原病的高壓氧治療效果明顯，且優(yōu)于常壓面罩吸氧。段晉慶等[6]報(bào)道，在海拔4600米高壓氧與常壓面罩吸氧治療顯示2組自覺癥狀和評(píng)分分度均明顯好轉(zhuǎn)，但HBO組取得相同療效所需時(shí)間更短無需加用藥物治療，對(duì)中、重度效果優(yōu)于常壓面罩組。張青等[7]應(yīng)用高壓氧治療1136例急性輕癥高原病，總有效率為99.1%。高壓氧治療可快速及時(shí)給予患者提供模擬低海拔環(huán)境，糾正低氧，防止病情進(jìn)一步惡化，提高治愈率。

2 高壓氧在急性重型高原病治療中的應(yīng)用

2.1 高壓氧與高原肺水腫(HAPE)急救

高原肺水腫是一種嚴(yán)重的高原病之一，未經(jīng)治療死亡率高達(dá)44%，治療HAPE的方法很多，Pennardt認(rèn)為治療最可靠有效的方法是快速抵達(dá)海拔1000米以下和(或)吸氧維持SaO290%以上[8]。高壓氧艙可模擬正壓環(huán)境，迅速降低海拔，并可在艙內(nèi)吸氧，糾正缺氧，緩解癥狀，治療HAPE。文獻(xiàn)報(bào)道[9,10]在常規(guī)治療基礎(chǔ)上應(yīng)用高壓氧治療急性肺水腫具有顯效快、效果顯著，縮短病程，提高治愈率，降低病死率。段晉慶等[6]在海拔4636米現(xiàn)場(chǎng)應(yīng)用高壓氧治療高原肺水腫，經(jīng)一次高壓氧治療后心率、呼吸頻率、肺動(dòng)脈壓顯著下降，血氧飽和度明顯升高，肺部啰音大部分消失，X光片肺部陰影大部分吸收，其中11例(34.3%)基本吸收。劉麗紅等[10]采用高壓氧治療了90例HAPE患者，高壓氧組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上進(jìn)行高壓氧治療，治療有效率輕、中度為100%，重度為87.5%，總有效率為98.9%；對(duì)照組輕、中、重有效率分別為76.5%、57.1%、0%，總有效率66%。HAPE的發(fā)生與缺氧導(dǎo)致的肺動(dòng)脈高壓以及炎性介質(zhì)導(dǎo)致肺小血管壁通透性增加，出現(xiàn)“漏孔“，致肺水腫產(chǎn)生[11]。高壓氧迅速糾正缺氧，改善缺血缺氧肺組織血供，促使“漏孔“閉合。小鼠研究顯示在高壓氧預(yù)處理后，通過熱休克蛋白-70(HSP-70)可預(yù)防高原肺水腫發(fā)生[12]。

2.2 高壓氧與高原腦水腫(HACE)急救

高原腦水腫發(fā)病率不高，但是一旦發(fā)生后果非常嚴(yán)重，病死率高于高原肺水腫。除常規(guī)治療外，在不能立即下送至低海拔地區(qū)的情況下，應(yīng)進(jìn)行高壓氧治療。劉征等[13]在海拔4363米現(xiàn)場(chǎng)救治了34例高原腦水腫患者，其中5例合并高原肺水腫，在常規(guī)治療基礎(chǔ)上，采用表壓80～120kPa，穩(wěn)壓吸氧20min×3+5min，經(jīng)一次高壓氧治療后心率、呼吸頻率、肺動(dòng)脈壓顯著下降，血氧飽和度明顯升高，痊愈19例，好轉(zhuǎn)15例，有效率100%。呂紅民等報(bào)道在海拔4636米現(xiàn)場(chǎng)應(yīng)用高壓氧治療高原腦水腫42例，治療后4小時(shí)與對(duì)照組比較格拉斯哥昏迷評(píng)分差異明顯，療效優(yōu)于對(duì)照組。陳真英[14]報(bào)道應(yīng)用高壓氧治療急性重癥高原病并發(fā)多器官功能障礙56例，治愈率86.84%，平均治愈天數(shù)10±3.15，而常規(guī)治療組治愈率55.55%，平均治愈天數(shù)17±5.25。缺氧引起腦血管擴(kuò)張，腦血流量增加，血管通透性增加，水分通過血腦屏障進(jìn)入腦實(shí)質(zhì)，同時(shí)缺氧時(shí)ATP產(chǎn)生減少，腦細(xì)胞膜鈉泵運(yùn)轉(zhuǎn)障礙，導(dǎo)致腦細(xì)胞內(nèi)鈉水潴留而形成腦水腫。高壓氧可通過改善腦血流和腦組織供氧，降低顱壓，減輕缺氧性腦損傷。

綜上所述，高壓氧治療作為急性高原病輔助和緊急治療手段，在高原低氧環(huán)境下迅速緩解癥狀，贏得后送時(shí)間有著重要的價(jià)值。

3 高壓氧與慢性高原病治療

長(zhǎng)期生活工作在海拔3000米以上的人群，由于低氧逐漸造成的心、腦血管系統(tǒng)慢性病態(tài)，統(tǒng)稱為慢性高原病(chronicmountainsickness，CMS)。CMS主要有高原紅細(xì)胞增多癥、高原衰退癥、高原血壓異常和高原心臟病，目前除脫離高海拔低氧環(huán)境外，尚無明確的方法進(jìn)行防治。陳浩等[15]對(duì)44例居住海拔3000米以上高原紅細(xì)胞增多癥患者應(yīng)用常規(guī)及高壓氧對(duì)比治療觀察，經(jīng)20～30次治療后，血液粘度(低切比、高切比、血漿粘度)、HCT、RBC、Hb較治療前明顯下降，與對(duì)照組比較降低明顯(P<0.01)。張青等[16]報(bào)道高壓氧治療紅細(xì)胞增多癥20次，RBC、HB、HCT顯著降低，癥狀明顯減輕或消失。古桑拉姆等[17]發(fā)現(xiàn)應(yīng)用高壓氧對(duì)紅細(xì)胞增多癥的治療10次后，HCT、RBC、Hb較治療前無明顯降低(P>0.05)，20及30次治療后有顯著降低(P<0.05)。高壓氧治療高原紅細(xì)胞增多癥所致高粘滯綜合征效果顯著，癥狀緩解明顯，療程短，但高壓氧對(duì)高原衰退癥、高原血壓異常和高原心臟病的治療未見報(bào)道。崔建華等[18]應(yīng)用長(zhǎng)期氧療(2L/h，1次/日)對(duì)移居海拔5000米以上青年慢性高原病預(yù)防作用的探討，結(jié)果發(fā)現(xiàn)高海拔地區(qū)長(zhǎng)期氧療能減輕脂質(zhì)過氧化反應(yīng)，改善缺氧造成的重要臟器損傷及保護(hù)線粒體氧化呼吸功能，CMS患病率降低，對(duì)預(yù)防慢性高原病的發(fā)生有重要作用。研究還顯示高壓氧能明顯改善低氧條件下的生理功能，提高移居者的腦-體功能水平和人員體力負(fù)荷勞動(dòng)時(shí)的抗氧化能力[19-21]，對(duì)提高高原衛(wèi)勤保障能力有一定的意義。

4 高壓氧與高原脫適應(yīng)綜合征

機(jī)體長(zhǎng)期處于高原低氧環(huán)境形成的高原生理適應(yīng)，在返回平原后，出現(xiàn)一系列癥狀、體征，如頭暈、耳鳴、胸悶、乏力、嗜睡、腹瀉、反應(yīng)遲鈍、記憶力減退等，不能用其它疾病來解釋，稱為高原脫適應(yīng)綜合征，俗稱“醉氧”，可能與原低氧環(huán)境引起的機(jī)體紅細(xì)胞過度增生，血液粘度增加，以及肺動(dòng)脈高壓，微循環(huán)的瘀滯，導(dǎo)致組織攝氧及利用障礙，這種變化和損害需要較長(zhǎng)時(shí)間恢復(fù)，而目前無特效藥物治療。金湘華等[21]報(bào)告收治185例出現(xiàn)明顯高原脫適應(yīng)反應(yīng)患者，其中167例經(jīng)1—2次高壓氧治療后，頭暈、胸悶、耳鳴、乏力等癥狀緩解，經(jīng)5次治療后癥狀、體征基本消失，記憶力和反應(yīng)能力較治療前明顯增強(qiáng)，表明高壓氧治療療效顯著，能明顯縮短脫適應(yīng)的過程。

5 高壓氧治療方案的制定與選擇

平原地區(qū)高壓氧治療的常規(guī)方案為0.1～0.15MPa(表壓)，穩(wěn)壓吸氧時(shí)間30～40min×2+10min,減壓采用勻速減壓30min或階段減壓法，高原地區(qū)由于高海拔、低氣壓，高壓氧治療方案(治療壓力、穩(wěn)壓吸氧時(shí)間及減壓方式、時(shí)間)的制定應(yīng)隨著急性高原病病情輕重及救治所在地區(qū)的高度不同而有所區(qū)別，文獻(xiàn)報(bào)道穩(wěn)壓治療期間的壓力在0.08～0.25MPa(表壓)。段晉慶等[22]在海拔4600米現(xiàn)場(chǎng)采用0.08～0.1及0.101～0.12MPa(表壓)治療急性輕型高原病，穩(wěn)壓1h，減壓時(shí)程0.6～0.7h，治療后癥狀明顯緩解，但較高壓力組出艙3h后4例(9.52%)發(fā)生病情“反跳”。高壓氧治療急性高原肺水腫(HAPE)宜采用較高的壓力，一般為0.12～0.15MPa(表壓)[9,10,23,24]。馬蘭生等[25]在海拔4600米現(xiàn)場(chǎng)治療中度HAPE，采用0.14、0.20、0.25MPa不同治療壓力(絕對(duì)壓)，每組患者15例，穩(wěn)壓1h，減壓時(shí)間0.5h，各治療壓力組臨床癥狀、體征、肺部x線陰影消失時(shí)間及住院天數(shù)比較，0.2、0.25MPa組明顯優(yōu)于0.14MPa組，但各組發(fā)生病情反跳現(xiàn)象的患者分別為0、1、5例，認(rèn)為高原肺水腫的HBO治療以0.20MPa壓力療效最佳，且安全可靠。文獻(xiàn)報(bào)道在高原現(xiàn)場(chǎng)采用高壓氧治療輕度高原腦水腫致氧驚厥[26]，因而高原現(xiàn)場(chǎng)高壓氧治療急性高原腦水腫(HACE)應(yīng)采用較低的壓力，一般為0.08～0.1MPa(表壓)[13,27]，避免氧驚厥的發(fā)生。由于高海拔地區(qū)低大氣壓力對(duì)減壓的影響，減壓會(huì)發(fā)生更大的壓力下降，發(fā)生減壓病的危險(xiǎn)性增大，因而使用較高壓力治療方案時(shí)，應(yīng)采用階段減壓；同時(shí)減壓時(shí)間應(yīng)延長(zhǎng)為60～90分鐘，避免病情反跳。高壓氧治療次數(shù)與療效，急性輕癥高原病患者經(jīng)過1～3次治療，癥狀可完全消失；高原肺水腫患者輕者經(jīng)1～2次，重者經(jīng)3～4次高壓氧并結(jié)合藥物治療，大部分癥狀消失或痊愈，好轉(zhuǎn)后下送；高原腦水腫患者經(jīng)過2～5次高壓氧治療，癥狀緩解、好轉(zhuǎn)、穩(wěn)定或痊愈后下送[1]。

我國(guó)高原面積最大、海拔最高、人口最多，高原病對(duì)急進(jìn)高原及世居高原人群的作業(yè)能力影響較大，HBO可有效緩解高原病癥狀，在提高人員作業(yè)能力，保障人員健康方面有著重要的作用。

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