音樂治療對顱腦損傷康復(fù)的進(jìn)展

凌澤莎，薛 雪，李 蓓，闕方緒，白新剛，程 琪，劉建成，王文春，張安仁

1 音樂治療概述

音樂治療(MusicTherapy)是一門年輕的應(yīng)用學(xué)科，涉及學(xué)科廣泛，涉及心理學(xué)、醫(yī)學(xué)、生理學(xué)、物理學(xué)等，應(yīng)用領(lǐng)域龐雜，流派思想豐富。因此，就音樂治療學(xué)的發(fā)展?fàn)顩r來說，目前還沒有一個(gè)統(tǒng)一的學(xué)科定義標(biāo)準(zhǔn)。一方面是因?yàn)橐魳分委煂W(xué)畢竟是比較年輕的學(xué)科，另一方面還因?yàn)椴煌瑖?、不同民族的音樂治療師，受不同的文化、歷史、經(jīng)濟(jì)、政治、醫(yī)療條件等多方面因素的影響，加上各國專家開展音樂治療的領(lǐng)域及治療方法的不同，所以產(chǎn)生了不一致的定義。簡單的說，音樂治療就是運(yùn)用一切音樂活動(dòng)的各種形式，包括聽、唱、演奏、律動(dòng)等各種手段對人進(jìn)行刺激與催眠并有聲音激發(fā)身體反應(yīng)，使人達(dá)到健康的目的。音樂治療的最大優(yōu)點(diǎn)就是無副作用，是一種非侵襲，非藥物的治療方法。

2 音樂治療的原理

有關(guān)音樂治療的原理普遍比較公認(rèn)的學(xué)說有：(1)神經(jīng)內(nèi)分泌學(xué)說- 音樂通過聽覺傳導(dǎo)路傳入大腦皮質(zhì)相關(guān)中樞(經(jīng)典認(rèn)為位于右側(cè)顳葉)，使局部皮質(zhì)興奮，并將沖動(dòng)傳至腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)及其他部位進(jìn)行整合加工，通過傳導(dǎo)纖維影響下丘腦、垂體等結(jié)構(gòu)的內(nèi)分泌功能，促使其分泌一些有利于健康的激素、酶等活性物質(zhì)，調(diào)節(jié)局部血流量，提高細(xì)胞興奮性，改善神經(jīng)、心血管、消化及內(nèi)分泌等系統(tǒng)的功能，維護(hù)正常生理節(jié)律和心理平衡。(2)共振學(xué)說— 音樂是一種和諧的聲波振動(dòng)，可使顱腔、胸腔、腹腔及其內(nèi)部的臟器組織產(chǎn)生共振，進(jìn)而影響人體的腦電活動(dòng)、心律及呼吸節(jié)律等。亦有學(xué)者認(rèn)為人體的各個(gè)細(xì)胞時(shí)刻都在進(jìn)行著微小的振動(dòng)，音樂作為一種外源性振動(dòng)，可通過共振使這些細(xì)胞的振動(dòng)更為和諧，產(chǎn)生類似細(xì)胞按摩的作用，調(diào)節(jié)了機(jī)體細(xì)胞的興奮或抑制程度，最終達(dá)到改善人體功能的目的。

3 音樂治療對顱腦損傷意識(shí)障礙患者的促醒作用

意識(shí)障礙是顱腦損傷后常見的功能障礙，也一直都是神經(jīng)康復(fù)的難點(diǎn)，音樂治療用于意識(shí)障礙的神經(jīng)行為康復(fù)已有20余年的歷史，音樂治療在改善意識(shí)障礙方面有一定作用，因其簡易、實(shí)用、有效等優(yōu)點(diǎn)越來越多地被應(yīng)用于康復(fù)治療。Andrews[1]研究發(fā)現(xiàn)人的視覺工作主要是根據(jù)刺激物外形，意識(shí)障礙者常伴發(fā)較嚴(yán)重的視力受損，盡管大部分意識(shí)障礙者視網(wǎng)膜到視覺中樞感覺傳導(dǎo)通路無異常，但也不能表明視覺功能未受損。許多意識(shí)障礙者由于視力受損對于視覺刺激無反應(yīng)，失明在意識(shí)障礙中也常被漏診，而大腦聽覺加工過程與刺激形式相統(tǒng)一，這就使得音樂刺激更適合于意識(shí)障礙，然而絕大多數(shù)意識(shí)障礙都沒有耳聾這一問題，如果有耳聾存在，那么在早期康復(fù)階段通過腦干聽覺誘發(fā)電位就可以排查出，通常接受音樂治療者排除標(biāo)準(zhǔn)之一就是沒有腦干誘發(fā)電位或彌散的δ活動(dòng)，意識(shí)障礙者很少有聽力受損，這就允許我們使用各種復(fù)雜水平的聽覺刺激以促進(jìn)其意識(shí)的恢復(fù)。NikolausSteinhof[2]在2015年將心肺復(fù)蘇后所致缺血缺氧性腦病的無反應(yīng)覺醒綜合征作為納入的研究對象，通過PET研究音樂治療時(shí)及治療后意識(shí)障礙腦的活動(dòng)，通過PET觀察發(fā)現(xiàn)音樂治療組在音樂治療后腦額葉、海馬區(qū)、小腦區(qū)示蹤劑顯示范圍進(jìn)行性增多，而對照組，未接受音樂治療，前后對比發(fā)現(xiàn)腦額葉、海馬區(qū)、小腦區(qū)示蹤劑顯示范圍進(jìn)行性減少，音樂治療對意識(shí)障礙者有促醒的作用，CastroM[3]研究發(fā)現(xiàn)音樂使意識(shí)障礙者的P300有明顯增加，音樂可能是通過改變聽覺皮層區(qū)及內(nèi)側(cè)皮層結(jié)構(gòu)的功能連接而發(fā)揮作用的。音樂能激發(fā)重度顱腦損傷所致的意識(shí)障礙者腦功能連接改變促進(jìn)意識(shí)恢復(fù)[4]。喜歡的音樂可增加顱腦損傷后意識(shí)障礙者的行為反應(yīng)[5-6]，國內(nèi)學(xué)者通過研究也證實(shí)音樂療法對腦外傷意識(shí)障礙患者能更好地發(fā)揮康復(fù)促醒作用[7]。音樂可以豐富患者感知的外界環(huán)境，音樂治療對于昏迷或無反應(yīng)覺醒綜合征患者來說是一項(xiàng)有用的治療方法。

4 音樂治療對顱腦損傷患者認(rèn)知障礙的康復(fù)作用

顱腦損傷引起的認(rèn)知障礙將影響患者參與社會(huì)活動(dòng)和回歸正常的日常生活活動(dòng)。音樂作為一種強(qiáng)大的多模式刺激，將視覺信息、聽覺信息、肌肉運(yùn)動(dòng)信息傳輸至腦特殊的網(wǎng)絡(luò)區(qū)，該網(wǎng)絡(luò)區(qū)由額葉-顳葉-頂葉組成，是人們所假定神經(jīng)鏡像系統(tǒng)，具有感知-運(yùn)動(dòng)的功能，音樂激活了腦相關(guān)區(qū)域發(fā)生神經(jīng)重塑和神經(jīng)形成，聽音樂可以誘發(fā)大腦皮層及皮層下廣泛活動(dòng)[8]。聽音樂可以激活大腦兩側(cè)顳葉、頂葉、額葉、小腦及邊緣系統(tǒng)與注意、記憶、理解、運(yùn)動(dòng)有關(guān)的網(wǎng)絡(luò)連接活動(dòng)，音樂治療可以激發(fā)無反應(yīng)覺醒綜合征對聽覺及視覺信息的加工處理，激發(fā)無反應(yīng)覺醒狀態(tài)患者的大腦(邊緣系統(tǒng))神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)及情感反應(yīng)[9]。顱腦外傷所致的認(rèn)知障礙通常與多巴胺系統(tǒng)受損相關(guān)，多巴胺水平與工作記憶、認(rèn)知控制、注意直接相關(guān)。歡快的音樂可以激活多巴胺系統(tǒng)，使人產(chǎn)生愉悅的情緒，激活運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)[10]。悲傷的音樂激活邊緣系統(tǒng)及旁邊緣系統(tǒng)，該系統(tǒng)是中樞感覺區(qū)域，而歡樂的音樂激活額下回腦溝及羅蘭迪克島蓋(rolandicoperculum，語言的相關(guān)區(qū)域)反應(yīng)工作記憶區(qū)，音樂廣泛的激活了腦活動(dòng)，促進(jìn)神經(jīng)的修復(fù)[11]，音樂可以改善腦損傷患者的認(rèn)知功能。

5 音樂治療對顱腦損傷情緒障礙的作用

顱腦損傷患者由于常殘存著各種功能障礙，在較短的時(shí)間里不能實(shí)現(xiàn)生活自理，重返社會(huì)生活，常常出現(xiàn)焦慮、抑郁、淡漠等負(fù)面情緒，患有抑郁的顱腦損傷患者整體功能恢復(fù)的效果都不是很理想，抑郁可加重認(rèn)知功能損傷[12]。音樂治療對情緒有積極的調(diào)解作用[13]，可明顯改善腦外傷患者的情緒[14]，NayakS[15]發(fā)現(xiàn)音樂治療能改善患者情緒及行為，接受式音樂治療即通過聆聽特定的音樂以釋放痛苦來調(diào)整身心，這種類型的音樂治療，是在臨床中使用很普遍的一種音樂治療方式，它可能是通過音樂特效神經(jīng)心理作用于感覺感受器(對神經(jīng)傳入 纖維抑制)，認(rèn)知感受器(創(chuàng)造性想象及痛苦記憶釋放)，情感因素(調(diào)整焦慮、抑郁、緊張、苦悶狀態(tài))，行為因素(肌張力減弱及精神發(fā)動(dòng)性阻礙)以改善整體的功能情況。Fachner[16]利用神經(jīng)影像學(xué)發(fā)現(xiàn)對抑郁患者經(jīng)18周期的音樂治療后，發(fā)現(xiàn)大腦功能有持續(xù)性改變，這些研究結(jié)果均證實(shí)音樂治療對腦外傷焦慮-抑郁、情緒調(diào)節(jié)有積極的作用。KoelschS[17]研究發(fā)現(xiàn)音樂干預(yù)后，由下丘腦-垂體-腎上腺素軸分泌的與壓力有關(guān)的神經(jīng)化學(xué)物質(zhì)：內(nèi)啡肽、皮質(zhì)醇水平明顯減低。ThautMH[18]通過觀察參與者的主觀感受、生理反應(yīng)、內(nèi)分泌相關(guān)指標(biāo)發(fā)現(xiàn)聽音樂有減輕壓力的積極作用，增加人的幸福感，維持健康的情緒，音樂可以促進(jìn)大腦音樂感受區(qū)認(rèn)知、情感、感覺運(yùn)動(dòng)功能重塑，其作用可以泛化到非音樂區(qū)。音樂治療可改善認(rèn)知功能，減少抑郁、焦慮情緒，保持穩(wěn)定情緒。

音樂治療對改善腦損傷患者的情緒、認(rèn)知及獨(dú)立生活能力有重要意義[19-20]，過去有關(guān)音樂治療對腦損傷康復(fù)的研究不多的主要原因是音樂治療是一種抽象的治療方法，及人們并沒有很好的理解音樂與腦損傷康復(fù)之間的關(guān)系。過去二、三十年神經(jīng)音樂治療及音樂認(rèn)知領(lǐng)域的研究發(fā)現(xiàn)理解音樂需要腦的多個(gè)功能區(qū)參與，神經(jīng)音樂治療在治療特定的認(rèn)知障礙、情緒障礙、運(yùn)動(dòng)功能障礙方面已取得成功。在未來的研究中，我們可以通過腦功能磁共振圖、腦電圖、ERP，以及神經(jīng)化學(xué)標(biāo)志物如腦神經(jīng)營養(yǎng)因子的變化研究以增加音樂治療對腦損傷康復(fù)積極作用研究的可信度。音樂治療對腦損傷康復(fù)有多重功效，音樂治療是一種安全、有效、便捷、經(jīng)濟(jì)、無副作用的治療方法，在多學(xué)科治療促進(jìn)腦損傷康復(fù)里，音樂治療應(yīng)該包含在其中，我們有理由相信未來音樂治療及神經(jīng)音樂治療系統(tǒng)技術(shù)方法將成為腦損傷及其他疾病治療的主流方法之一。

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