非機(jī)械通氣氣管切開患者人工氣道濕化的臨床應(yīng)用

楊文莉

氣管切開術(shù)是解除喉源性呼吸困難、呼吸功能失?；蛳潞粑婪置谖镤罅羲潞粑щy的一種常見手術(shù)，能夠改善臨床急癥以及呼吸道疾病患者的各種癥狀和體征[1]，但術(shù)后，由于患者鼻腔和上呼吸道對吸入氣體的加溫、加濕和過濾等功能失去作用，導(dǎo)致患者吸入的氣體直接經(jīng)下呼吸道進(jìn)行濕化和加溫，加重了呼吸道分泌物中水分丟失嚴(yán)重，使得分泌物呈現(xiàn)出變稠趨勢，進(jìn)而演變?yōu)樘邓ɑ蛱叼琛Ｈ糸L期吸入干燥氣體，易致使呼吸道黏膜變得干燥，導(dǎo)致黏膜受到損傷，誘發(fā)肺部感染、痰痂堵塞等并發(fā)癥，降低治療效果，甚至危及患者生命健康。氣道濕化是指應(yīng)用濕化器或其他裝置將溶液分散成極細(xì)微粒，以增加吸入氣體中的溫、濕度，使呼吸道和肺部吸入含足夠水分、適當(dāng)溫度的氣體，達(dá)到濕化氣道黏膜、保持纖毛運(yùn)動(dòng)和稀釋痰液的一種物理療法。因此，合理有效的氣道濕化可保持氣道通暢和濕潤，有效預(yù)防肺部感染[2]。鑒于此，在氣管切開術(shù)基礎(chǔ)上，針對非機(jī)械通氣患者，實(shí)施氣道濕化顯得尤為重要?，F(xiàn)綜述如下。

1選擇氣道濕化方式

1.1濕紗布覆蓋法 用無菌滅菌注射用水或者外用生理鹽水打濕無菌紗布?jí)K，覆蓋在患者人工氣道處，待無菌紗布干燥后重新濕潤再使用，如此反復(fù)。臨床也有用醫(yī)用凡士林紗布代替無菌紗布的。此方法可以減慢氣道水分的丟失，也可阻擋外界的粉塵和異物進(jìn)入氣道。但若病人痰液較多，咳嗽頻繁時(shí)，紗布容易污染，則需要更換，一是增加成本，二是耗時(shí)耗力，加上不能給患者氣道內(nèi)提供水分，濕化效果較差，故臨床使用時(shí)應(yīng)聯(lián)合其他氣道濕化法應(yīng)用[3]。

1.2人工鼻 人工鼻是一種被動(dòng)濕化裝置，亦被稱之為濕熱轉(zhuǎn)化器，是模擬駱駝鼻子制作的,由數(shù)層吸水和親水材料制成的細(xì)孔網(wǎng)紗結(jié)構(gòu)組成,利用疏水和吸濕的原理對吸入氣體進(jìn)行加濕加熱,，達(dá)到氣道濕化目的[4]。通過過濾作用，避免細(xì)菌進(jìn)入，控制肺炎等疾病的發(fā)生，短期行機(jī)械通氣患者較為適用。同時(shí)，該裝置無法提供額外的水分和熱量，因此，不適合通氣量大、脫水以及分泌物多的患者使用。再者，人工鼻通過重復(fù)呼吸作用，致使無效腔量不斷增加，迫使大量無效腔存留于內(nèi)，使得肺泡通氣量日漸下降，如果患者自身存在潮氣量小或者二氧化碳潴留等問題，可能會(huì)誘發(fā)患者病情加重[5]。

1.3主動(dòng)加熱濕化器 主動(dòng)加熱濕化器，是在加熱水的基礎(chǔ)上，產(chǎn)生蒸汽，使其與吸入氣體相混合，達(dá)到吸入氣體加溫、加濕的效果。其中，水溫、氣體氣流量以及蒸發(fā)面積是影響濕化效果的關(guān)鍵性因素，針對氣體，其具有恒溫濕化作用，同時(shí)，費(fèi)用較高[6]。一般而言，常規(guī)濕化氧療方式，并未對吸入氧氣實(shí)施加溫處理，因此，患者容易出現(xiàn)刺激性嗆咳等癥狀。針對主動(dòng)加熱濕化器，比如，OxyfloTM費(fèi)雪派克濕化氧療系統(tǒng)，其加溫濕化效果較佳，在該系統(tǒng)使用下，患者可持續(xù)吸入溫度為37℃、相對濕度為100%的最佳溫、濕度氣體。與此同時(shí)，其具有自動(dòng)監(jiān)控和溫度調(diào)節(jié)的功能，從而不會(huì)產(chǎn)生氣道濕化不足或濕化過度現(xiàn)象的發(fā)生，可有效防止呼吸道粘膜干燥、分泌物變稠和痰痂現(xiàn)象的發(fā)生[7]。

1.4霧化吸入法 霧化吸入法屬于臨床上氣道濕化的常用方式，主要涉及氧氣霧化吸入和超聲霧化吸入兩種。(1)氧氣霧化吸入法是指將高流量氧氣作為驅(qū)動(dòng)力，通過高速氧流量，產(chǎn)生相對應(yīng)的負(fù)壓，使液滴變?yōu)殪F滴，經(jīng)由氣體作用下進(jìn)入呼吸道。(2)超聲霧化吸入法是指利用高頻超聲波，促使霧顆粒形成于液面上，在患者吸氣過程中，進(jìn)入呼吸道。該種霧化方式，不僅能夠?qū)崿F(xiàn)濕化氣道的效果，而且能夠達(dá)到藥物治療的目的[8]。

1.5輸液泵持續(xù)恒溫濕化 輸液泵持續(xù)恒溫濕化方法是采用輸液泵持續(xù)恒溫濕化進(jìn)行人工氣道濕化，操作方法為：將濕化液懸掛在輸液架上， 把一次性輸液器管道插入瓶口，排氣后安裝于輸液泵上，并使輸液器管道流經(jīng)輸液恒溫器， 把恒溫器的溫度恒定在32～36℃范圍內(nèi)，再剪掉輸液器管道的針頭，并將其前端插入人工氣道內(nèi)5～8cm，緩慢滴注濕化液，流速為3～8mL/h，按需吸痰并密切觀察痰量和痰液黏稠度的變化，再根據(jù)痰液黏稠度調(diào)節(jié)濕化液的滴速，但是滴速不宜過快[9]。

2選擇濕化液

保證呼吸道濕化效果、避免痰痂形成是濕化液選擇的基本原則，以降低氣道和肺部組織受到損傷，因此要合理設(shè)置液體滲透壓，減少其刺激作用。其中，0.9%氯化鈉液、0.45氯化鈉液、1.25%碳酸氫鈉以及蒸餾水是常見的濕化液。據(jù)相關(guān)研究顯示，由于肺蒸發(fā)面積大，0.9%氯化鈉溶液進(jìn)入呼吸道后，在呼吸作用下，大量水分遭到蒸發(fā)，氯化鈉濃度呈現(xiàn)出升高趨勢，導(dǎo)致高滲環(huán)境形成于氣道內(nèi)，進(jìn)而誘發(fā)支氣管水腫現(xiàn)象，增加氣體交換的難度。在高滲環(huán)境下，痰液因脫水出現(xiàn)黏稠現(xiàn)象，難以有效咳出，可能演變?yōu)樘叼?，從而阻塞呼吸道，引起窒息?.45%氯化鈉溶液在水分蒸發(fā)后，留在氣道內(nèi)的水分滲透壓符合生理需要，使痰液稀薄，保持了呼吸道纖毛運(yùn)動(dòng)活躍，不易引起痰痂和痰栓，減少了肺部感染，同時(shí)痰液稀薄不需重復(fù)吸痰，也降低了因吸痰而引起的氣道黏膜損傷出血[10]；針對痰液，蒸餾水具有較強(qiáng)的稀釋作用，而且不會(huì)刺激氣道，痰液稠且多的患者較為適用。但是，若用量超出規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，可能出現(xiàn)支氣管肺組織細(xì)胞水腫現(xiàn)象，增加氣道阻力，迫使氧分壓出現(xiàn)下降趨勢；在濕化氣道過程中，應(yīng)用1.25%碳酸氫鈉，促使堿性環(huán)境形成于氣道局部，通過堿性的皂化功能，使痰痂得到軟化，痰液逐漸變得稀薄，為患者咳出痰液而創(chuàng)造有利條件[11]。劉素彥等運(yùn)用0.45%氯化鈉注射液聯(lián)合鹽酸氨溴索注射液對患者進(jìn)行氣道濕化，通過濕化后對痰液粘稠度的比較，以痰液粘稠度、肺部感染情況、氣道粘膜出血情況等為依據(jù)，0.45%氯化鈉注射液聯(lián)合鹽酸氨溴索注射液的效果明顯優(yōu)于其他濕化液[12]。

3濕化量

對于正常人而言，經(jīng)由呼吸道丟失的水份，每日約為300-500ml，在建立人工氣道的基礎(chǔ)上，每日水份丟失量呈現(xiàn)出增加趨勢。針對人工氣道濕化量，與室溫、通氣量、空氣濕度和痰液量等存在密切聯(lián)系，據(jù)相關(guān)報(bào)道顯示，對于成人而言，每日濕化量不能低于200ml，而確切的濕化量，需以患者實(shí)際病情為依據(jù)。機(jī)械通氣早期，需適當(dāng)增加濕化量。30mg/L為美國國家標(biāo)準(zhǔn)濕化量。針對國內(nèi)而言，諸多學(xué)者認(rèn)為，痰液粘稠度是濕化量的決定性因素。

4判定濕化效果

4.1濕化效果 針對濕化效果，包含三方面內(nèi)容，即濕化滿意、濕化過度和濕化不足。(1)濕化滿意的痰液呈現(xiàn)出稀薄狀態(tài)，且吸出或咳出過程較容易，氣管內(nèi)無痰栓和痰痂現(xiàn)象，在聽診下，氣管內(nèi)不存在干鳴音或痰鳴音，呼吸道處于通暢狀態(tài)下，患者表現(xiàn)較為安靜。(2)濕化不足的痰液以黏稠為主，咳出和吸出費(fèi)力，在聽診下，氣道內(nèi)存在干鳴音，痰痂形成于氣管內(nèi)，患者表現(xiàn)出煩躁和吸氣性呼吸困難等癥狀。(3)濕化過度的痰液呈現(xiàn)出過度稀薄的現(xiàn)象，并且需加大吸引力度，在聽診下，氣管內(nèi)存在大量痰鳴音，患者咳嗽頻繁，心情煩躁，血氧飽和度呈下降趨勢，且心率增快和血壓增高。[13]。

4.2痰痂形成 判定是否存在痰痂，主要包括三個(gè)標(biāo)準(zhǔn)，符合三個(gè)標(biāo)準(zhǔn)的其中一個(gè)，即可判定存在痰痂：(1)吸痰時(shí)，微小痰痂蘊(yùn)藏于吸痰管內(nèi)。(2)吸痰時(shí)，痰痂粘附于吸痰管壁上。(3)用棉簽對氣管套管管腔內(nèi)進(jìn)行擦拭，痰痂殘留于棉簽上。

4.3痰液黏稠度 成人基于負(fù)壓吸引200-300mmHg下，用12號(hào)硅膠吸痰管，達(dá)到吸痰效果。其中，痰液黏稠度可分為Ⅲ度：(1)Ⅰ度：痰液以米湯樣或泡沫樣為主要表現(xiàn)形式，吸痰后，連接管接頭內(nèi)壁上不存在痰液。(2)Ⅱ度：相對比較于Ⅰ度，Ⅱ度痰液更加黏稠，吸痰后，連接管接頭內(nèi)壁上存在少量痰液，用水容易清洗。(3)Ⅲ度：痰液表現(xiàn)為黃色，黏稠十分明顯，且患者排痰困難吸痰后連接管接頭內(nèi)側(cè)壁上滯留大量的痰液，不容易被水沖凈[14]。

5小 結(jié)

氣道濕化是人工氣道管理的重要組成部分，但在繁忙的護(hù)理工作中容易被忽視。若沒有較好的管理，易誘發(fā)不同的并發(fā)癥，例如，呼吸道粘膜受損、痰痂堵塞影響呼吸和肺部感染等，導(dǎo)致?lián)尵刃Ч患?，危及患者生命健康。?jù)相關(guān)研究顯示，針對非機(jī)械通氣氣管切開患者，為達(dá)到氣道通暢效果，避免出現(xiàn)氣道堵塞現(xiàn)象，降低肺部感染率，實(shí)施氣道濕化措施十分有必要。如今，氣道濕化方法多種多樣，并且各自存在優(yōu)缺點(diǎn)。同時(shí)，隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷發(fā)展，先進(jìn)的濕化設(shè)備得以研發(fā)，且被廣泛應(yīng)用到臨床治療，然而，其臨床效果需進(jìn)一步探究，以確保達(dá)到濕化目的。