軍隊(duì)人員頜面外傷的發(fā)病現(xiàn)狀及防治策略

閆艦飛, 李 剛, 陳活良, 郭 靜, 王勝朝

口腔頜面部擁有眾多的重要的解剖結(jié)構(gòu)，有牙齒附著于頜骨，口內(nèi)則含有舌，面部有表情肌和面神經(jīng)，還有顳下頜關(guān)節(jié)和唾液腺，它們行使著表情、語言、咀嚼、吞咽及呼吸功能。同時(shí)口腔頜面部上接顱腦，下連頸部，是呼吸道和消化道的起端。口腔頜面部又是人體充分暴露在外的部位，不易防護(hù)，因此極易受到損傷。

在軍隊(duì)人員中，口腔頜面部損傷平時(shí)多以訓(xùn)練、運(yùn)動(dòng)損傷和生活中的意外傷害所致，而在戰(zhàn)爭時(shí)期，則以火器傷為主。近幾次局部戰(zhàn)爭的戰(zhàn)傷統(tǒng)計(jì)資料表明[1]，隨著戰(zhàn)爭中大量使用的高速小口徑武器以及高能爆炸性武器，再加之頜面部處于暴露部位，難以有效防護(hù)，使得口腔頜面部戰(zhàn)傷的發(fā)生率逐漸上升，在全身各部位傷中，口腔頜面部戰(zhàn)傷的發(fā)生率已升至15%以上[1]?？谇活M面部損傷在給患者帶來痛苦的同時(shí)，大大降低其生活質(zhì)量，還對(duì)顏面部美觀造成很大影響，嚴(yán)重者危及生命安全，因此對(duì)于軍隊(duì)人員頜面外傷的有效防治具有重要的意義。

1軍隊(duì)人員頜面外傷的發(fā)病現(xiàn)狀

1.1我軍人員頜面外傷的發(fā)病現(xiàn)狀 目前我軍的頜面外傷主要因軍事訓(xùn)練或執(zhí)行非傳統(tǒng)軍事任務(wù)所導(dǎo)致，火器傷很少見。我軍第三次口腔健康抽樣調(diào)查結(jié)果[2]表明，我軍入伍后有口腔頜面部軟組織傷病史者占2.4%，發(fā)病率為1.2%，女性入伍后有病史者占1.7%，發(fā)病率為1.0%，男性發(fā)病情況多于女性，由于男性從事戶外訓(xùn)練、任務(wù)頻率明顯高于女性，因而受傷情況更多；不同年齡階段中，頜面部軟組織傷發(fā)病率隨著年齡的增加而增加，在25到34年齡階段達(dá)到最高，發(fā)病率為1.5%；不同軍兵種之間，海軍人員發(fā)病率1.7%，明顯高于其它軍兵種，其次是陸軍和火箭軍，均為1.1%，空軍為0.9%，海軍由于長期在海上工作生活，船體易受風(fēng)浪影響，不穩(wěn)定因素增加。李文薈等[3]對(duì)我軍516例軍隊(duì)人員口腔急診的病例調(diào)查顯示，軟組織撕裂傷占17.1%，牙外傷占28.5%，可見頜面外傷在我軍口腔急診中所占比例較高。李剛等[4]對(duì)我軍陸、海、空官兵1269人調(diào)查顯示，頜面外傷的患病率為0.16%，且需要緊急醫(yī)療；趙寧志等[5]對(duì)我軍3875名陸軍人員調(diào)查顯示，頜面外傷的患病率為0.05%；任燕等[6]對(duì)我軍收治頜面部訓(xùn)練傷35例調(diào)查發(fā)現(xiàn)，其中15例伴有不同程度的張口受限和顳下頜關(guān)節(jié)區(qū)疼痛，上唇黏膜、頰粘膜挫裂傷各1例， 下唇撕脫傷2例，5例由于汽車搖柄擊中面部，在牙折的基礎(chǔ)上還伴發(fā)不同程度的下頜骨骨折，可見目前頜面外傷在我軍中多由于軍事訓(xùn)練造成，盡管發(fā)病率相對(duì)于齲病、牙周病等其它常見病要少，但是由于頜面外傷往往病情較為復(fù)雜，處理難度較大，因此需相關(guān)衛(wèi)勤部門引起重視。

1.2外軍人員頜面外傷的發(fā)病現(xiàn)狀 外軍中部分國家近年來參加戰(zhàn)爭較多，頜面外傷發(fā)病情況與我軍相差較大，其中火器傷多見。英國Breeze等[7]對(duì)駐阿富汗野戰(zhàn)醫(yī)院的英軍傷員統(tǒng)計(jì)顯示，頜面部損傷占到英軍所有戰(zhàn)傷的21%，可見在全身部位中，口腔頜面部由于得不到有效防護(hù)，戰(zhàn)傷發(fā)生率極高；對(duì)遭受嚴(yán)重頜面外傷的英國軍事人員119人調(diào)查[8]顯示，83%為在阿富汗或伊拉克執(zhí)行軍事任務(wù)時(shí)受傷，在受傷原因中，61%為爆炸傷，9%是槍傷，其它與軍事任務(wù)無關(guān)的占30%，最常見的損傷類型是頜面部軟組織的撕裂傷和撕脫傷，占89.1%，頜面部骨折占45.4%，伴發(fā)損傷中，顱腦損傷占24%，軀干損傷占26%，上肢和下肢分別占39%和31%，口腔頜面部在損傷的同時(shí)，往往還伴有其他部位的損傷，多為多發(fā)傷，使救治處理難度加大。伊朗Motamedi等[9]對(duì)伊軍36000新兵調(diào)查顯示，頜面外傷占到所有外傷中的23.6%，在軍事訓(xùn)練導(dǎo)致的頜面外傷中，火器傷占70%，在非軍事訓(xùn)練中，摔傷占84%，59%的摔傷是由于地勢陡峭造成，鼻骨骨折占到頜面部骨折的51%，軟組織撕裂傷占到軟組織損傷的76%。以色列Zadik等[10]對(duì)以軍偵查部隊(duì)280人調(diào)查顯示，在服役期間27.1%的人員有口腔頜面外傷史，對(duì)以軍傘兵部隊(duì)311人調(diào)查顯示，其中87人(28.0%)在服兵役期間出現(xiàn)面部損傷，其中最為常見的損傷是軟組織撕裂，包括口腔黏膜、肌肉，多發(fā)生在訓(xùn)練和執(zhí)行任務(wù)期間，在有頜面部外傷的人群中由于外傷不能參加工作訓(xùn)練，影響作訓(xùn)日平均為8.6天，可見外軍的頜面外傷的發(fā)病情況較為嚴(yán)峻。

2我軍人員頜面外傷的防治策略

2.1平時(shí)防治策略 軍隊(duì)人員由于職業(yè)的特殊性使得大多數(shù)時(shí)間都是在戶外活動(dòng)；頜面部為暴露部位，受傷機(jī)會(huì)增多，在非戰(zhàn)爭時(shí)期，致傷原因主要以軍事訓(xùn)練和體育運(yùn)動(dòng)為主。因此，在平時(shí)對(duì)于頜面外傷的防治主要從加強(qiáng)訓(xùn)練和運(yùn)動(dòng)中的安全性及提高醫(yī)務(wù)人員的救治水平等方面進(jìn)行防治。

2.1.1加強(qiáng)宣教，提高防護(hù) 目前我軍人員頜面外傷多在日常軍事訓(xùn)練中發(fā)生，加強(qiáng)對(duì)于訓(xùn)練中的安全防護(hù)以及提高參訓(xùn)人員的安全意識(shí)極為重要。首先要提高我軍官兵對(duì)于頜面外傷的認(rèn)知水平，應(yīng)加強(qiáng)其危害的宣傳，在官兵中逐步建立起防傷的觀念，提高自我保護(hù)意識(shí)，尤其是在訓(xùn)練中，訓(xùn)練組織者和受訓(xùn)者均應(yīng)加強(qiáng)防傷觀念。訓(xùn)練中要制定科學(xué)的訓(xùn)練計(jì)劃， 嚴(yán)密組織施訓(xùn)，基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)要督促落實(shí)訓(xùn)練安全保護(hù)及防護(hù)措施。同時(shí)官兵要提高身體素質(zhì)， 在訓(xùn)練中要教育官兵掌握訓(xùn)練要領(lǐng)，在訓(xùn)練的同時(shí)注意對(duì)自身的安全防護(hù)。同時(shí)還要向廣大官兵普及頜面外傷急診處理的基本常識(shí)，以利于日后在發(fā)生頜面外傷時(shí)官兵的自救互救。

2.1.2提高普通軍醫(yī)頜面外傷的診治能力 在目前醫(yī)療體制下，頜面外傷患者的首診主要由全科醫(yī)生或是普通軍醫(yī)完成，并非由專業(yè)的口腔科醫(yī)生完成，而部分非口腔科醫(yī)生對(duì)于頜面外傷的診治并不是很熟悉。以色列Levin等[11]對(duì)以色列軍隊(duì)急診醫(yī)務(wù)人員和軍醫(yī)對(duì)頜面外傷的救治經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行評(píng)估，只有22.4%的人員接受過口腔頜面外傷的?？凭戎斡?xùn)練，調(diào)查還發(fā)現(xiàn)，在口腔頜面外傷的救治中，初診醫(yī)生為口腔頜面外科醫(yī)生的僅占9.2%，主要由其他醫(yī)生或是全科醫(yī)生首診，因此教育初級(jí)衛(wèi)生保健提供者對(duì)口腔頜面部創(chuàng)傷的診斷和治療是非常重要的，鑒于目前我軍口腔科醫(yī)生配備不足[19]，這點(diǎn)對(duì)于我軍更為重要，要加強(qiáng)對(duì)普通軍醫(yī)的培訓(xùn)，以提高他們在診斷和治療頜面外傷方面的知識(shí)和能力。同時(shí)也應(yīng)注意，軍醫(yī)要對(duì)傷情進(jìn)行評(píng)估，對(duì)于傷情嚴(yán)重，而又不具備現(xiàn)場救治的技術(shù)和設(shè)備條件的，應(yīng)及時(shí)后送，盡早進(jìn)行?？浦委煛?/p>

2.2戰(zhàn)時(shí)救治策略 在近幾十年局部戰(zhàn)爭中，頜面戰(zhàn)傷發(fā)生率顯著上升，因此，早期、及時(shí)正確處理頜面戰(zhàn)傷對(duì)我軍戰(zhàn)時(shí)衛(wèi)勤保障具有重要意義。戰(zhàn)時(shí)的頜面外傷處理與平時(shí)的防治完全不同，在此，結(jié)合外軍的口腔頜面戰(zhàn)傷流行規(guī)律，總結(jié)提出我軍在戰(zhàn)時(shí)頜面外傷救治的策略，以便正確制定衛(wèi)生勤務(wù)計(jì)劃，在戰(zhàn)時(shí)采取更為合理的?？凭戎畏桨浮?/p>

2.2.1注意多發(fā)傷、復(fù)合傷 頜面部戰(zhàn)傷以火器傷為主，由于彈頭產(chǎn)生的瞬時(shí)空腔效應(yīng)， 以及口腔頜面部骨組織多、軟組織少、腔竇多、血運(yùn)豐富、解剖復(fù)雜和頸部有食管、氣管、大血管等特征， 使槍彈傷大多為復(fù)合傷， 且傷勢較重; 因盲管傷多， 傷道曲折， 所以傷情復(fù)雜， 并發(fā)癥多，休克發(fā)生率高，易發(fā)生窒息，傷口感染率高[12]。因此在救治過程中，在頜面外科的專科診治之前，首先要進(jìn)行全面檢查，確保呼吸道通暢，進(jìn)行必要的止血和抗休克處理。如果出現(xiàn)上呼吸道梗阻時(shí)，應(yīng)立即將頭偏向一側(cè)， 迅速清除異物， 牽拉后墜的舌， 保持呼吸道通暢， 必要時(shí)行氣管切開。

及時(shí)、果斷、有序地進(jìn)行全身檢查， 全面了解病情， 并請(qǐng)相關(guān)科室協(xié)助處理， 特別要防止顱腦損傷。因此，在野戰(zhàn)條件下，也對(duì)軍醫(yī)提出了更高的要求，必須熟練掌握頜面戰(zhàn)傷的救治原則和技術(shù)，包括迅速解除呼吸道阻塞， 控制出血， 糾正休克， 預(yù)防感染等技術(shù)。

2.2.2傷員分類處理，分級(jí)救治 根據(jù)傷情醫(yī)療后送需要與實(shí)際條件將傷員區(qū)分為不同處置類型， 進(jìn)行分類處理，分級(jí)救治，是戰(zhàn)時(shí)組織實(shí)施傷員救治和醫(yī)療后送中重要的環(huán)節(jié)。美軍將頜面部創(chuàng)傷按照是否存在窒息威脅，是否有顱腦損傷及全身其它開放性骨和軟組織傷等依據(jù)分為三類[13]，分別進(jìn)行救治，有生命危險(xiǎn)如發(fā)生窒息或異物可能進(jìn)入呼吸道的傷員， 大出血或出血過多的傷員，進(jìn)行戰(zhàn)現(xiàn)場搶救，穩(wěn)定傷情后再考慮后送。英軍人員在阿富汗執(zhí)行任務(wù)期間，遭到頜面外傷之后首先在戰(zhàn)現(xiàn)場野戰(zhàn)醫(yī)院進(jìn)行初步處理，穩(wěn)定傷情，并對(duì)傷口進(jìn)行清創(chuàng)，對(duì)后期的修復(fù)工作主要在英軍皇家醫(yī)學(xué)中心完成[7]。因此我軍在救治過程中，要注意對(duì)傷員進(jìn)行分類救治，存在窒息風(fēng)險(xiǎn)者應(yīng)及早預(yù)防和解除窒息， 同時(shí)及時(shí)包扎止血， 迅速將傷員撤離前線， 盡快后送至可進(jìn)行頜面?？铺幚淼囊皯?zhàn)醫(yī)院或后方醫(yī)院。

2.2.3盡早進(jìn)行專科治療 由于頜面創(chuàng)傷與其他部位傷不同，若處理不當(dāng)則會(huì)留下嚴(yán)重畸形，因此應(yīng)盡早進(jìn)行?？浦委煟詫⒒魏凸δ苷系K發(fā)生減少至最低程度。口腔頜面火器傷傷道極易受到污染， 再加上局部器官移位， 皮膚裂開組織缺損， 面骨碎裂， 如不及時(shí)處理， 將導(dǎo)致顏面嚴(yán)重畸形， 影響美觀和功能， 造成永久性缺陷。因此，在分級(jí)救治的同時(shí)，應(yīng)避免分級(jí)過多而造成傷情的延誤; 對(duì)無其他合并重傷的口腔頜面?zhèn)麄麊T， 在戰(zhàn)爭條件和運(yùn)輸工具允許的情況下，可打破分級(jí)治療的界限， 越級(jí)后送至具有頜面外科救治能力的后方醫(yī)院， 以爭取最佳治療時(shí)機(jī)。

3結(jié)束語

目前我軍人員的頜面外傷發(fā)病率相對(duì)于其它口腔科疾病較低，但是由于頜面外傷往往病情較為復(fù)雜，處理難度較大，帶來的后果也較為嚴(yán)重，因此，在日常訓(xùn)練和生活中的防治極為重要。近年來， 頜面戰(zhàn)傷發(fā)生率顯著上升，因此，早期、及時(shí)正確處理頜面戰(zhàn)傷對(duì)我軍戰(zhàn)時(shí)衛(wèi)勤保障具有重要意義。我軍需結(jié)合外軍的口腔頜面戰(zhàn)傷流行規(guī)律， 總結(jié)提出我軍在戰(zhàn)時(shí)頜面外傷救治的策略，以便正確制定衛(wèi)生勤務(wù)計(jì)劃，在戰(zhàn)時(shí)采取更為合理的?？凭戎畏桨浮?/p>