加速康復外科理念在小兒外科圍手術期護理中的應用現(xiàn)狀

屈文倩, 唐文娟

(上海市兒童醫(yī)院 上海交通大學附屬兒童醫(yī)院 普外科, 上海, 200062)

加速康復外科(FTS)是以患者為中心，以外科為主導，結合麻醉、護理、營養(yǎng)、心理等多學科團隊，旨在減輕圍手術期創(chuàng)傷應激反應，維護患者生理功能的一系列措施，從而達到促進患者康復的目的。該理念在臨床上應用已近20年，最先應用于結直腸外科，隨后在其它外科領域廣泛應用[1-2]。隨著對應激反應認識的加深，麻醉及鎮(zhèn)痛技術的提高，微創(chuàng)手術的迅速發(fā)展以及循證醫(yī)學的進步，F(xiàn)TS理念在圍手術期護理領域越來越受到重視，并被逐步應用到臨床中。研究[3-4]表明，F(xiàn)TS可以顯著縮短住院時間，降低術后并發(fā)癥發(fā)生率，減少醫(yī)療費用，對提高護理質量和滿意度方面也有顯著效果。然而，目前FTS的國內外研究主要集中在成人外科相關領域，而在小兒外科中應用較少，而這一特殊人群往往面臨更為復雜的圍手術期應激反應。因此，優(yōu)化小兒外科圍術期護理顯得更為重要和迫切。本研究就FTS在小兒外科圍手術期護理中的應用現(xiàn)狀綜述如下。

1　術前護理措施

1.1　心理護理

FTS理念認為，適當的圍手術期心理護理對臨床治療可起到輔助和促進作用，有利于患者的恢復[5-7]。小兒作為一個特殊的群體，年齡跨度大，有些小兒生理尚未發(fā)育完善、心智尚未成熟，對創(chuàng)傷的應激反應與成人相比存在明顯的差異。不同年齡段小兒的心理特點以及父母的應對方式均能影響患兒術前的心理狀態(tài)。相關文獻[6-7]報道，F(xiàn)TS在小兒圍手術期護理時都強調了心理護理的重要性。在進行小兒圍手術期心理護理時，與患兒溝通應親切和藹，取得其信賴與配合，根據不同年齡段患兒的特點及心理接受程度制定相應的心理護理方案，進行針對性的心理護理。同時，向家長講解疾病相關的知識、治療的流程以及護理中的一些注意事項，做好解釋溝通工作，鼓勵家長多與患兒交流，幫助其緩解恐懼、不安的情緒，減輕生理應激反應，使患兒平穩(wěn)渡過圍手術期。

1.2　禁食禁飲

傳統(tǒng)觀念要求術前禁食8～12 h、禁飲4～6 h，主要目的是為了減少胃內容物反流而導致的誤吸。近年來研究[8]發(fā)現(xiàn)，這一措施并非完全必要。2017年美國麻醉醫(yī)師協(xié)會更新?lián)衿谑中g患者術前禁食禁飲指南[9]，擇期手術患者術前2 h可進食少量清飲料，包括清水、糖水、茶、無渣果汁、碳酸類飲料、清茶及黑咖啡(不加奶)，但含酒精類飲品、乳制品、淀粉類固體食物需禁食6 h；油炸、脂肪、肉類則需要禁食8 h甚至更長時間。建議嬰幼兒術前禁水2 h，禁食母乳4 h，嬰兒配方奶粉則需要禁食6 h。對于清飲料的攝入量，指南也做一定的要求，即總量要控制在5 mL/kg(或總量300 mL)以內。研究[10-12]也表明，術前2 h適量飲用糖類不僅能減少饑渴、緊張和煩躁，還具有減少術后胰島素抵抗、緩解分解代謝、降低術后并發(fā)癥的作用，且不會增加麻醉誤吸的風險[13]。這與FTS理念相符，但國內小兒麻醉醫(yī)師仍顧慮術前口服液體造成胃反流的后果，而要求術前長時間禁食，給FTS的實施帶來較大阻力。這就要求進行大規(guī)模的臨床研究來證明術前禁食時間縮短的安全性。

1.3　腸道準備

FTS強調術前不常規(guī)進行腸道準備，因其可導致患者水和電解質紊亂、體液丟失，甚至會增加術后吻合口瘺的發(fā)生率[14]。目前常用的腸道準備包括飲食管理、口服緩瀉劑和腸道抗菌藥物以及機械灌腸等方式清理腸道糞便。研究[15-17]發(fā)現(xiàn)，機械腸道準備程序繁雜，患者依從性差，不僅會增加患者的不適感和術中應激反應，還可能會引起腸壁充血和水腫，使患者出現(xiàn)脫水、低血壓等不良反應，更為嚴重者可導致全身炎癥反應綜合征。另外，由于長時間禁食，導致患者水電解質紊亂、營養(yǎng)狀況下降，可引起生理環(huán)境的改變，從而增加患者圍手術期應激反應。近年來多項臨床試驗和回顧分析表明實施腸道準備者術后并發(fā)癥發(fā)生率反而呈增加趨勢[18-19]，這些證據均支持FTS理念。

2　術中護理措施

2.1　術中保溫

患者在手術中由于麻醉、輸液、室溫低等因素會引起非控制性的體溫下降，低體溫是手術過程中最常見的并發(fā)癥之一，發(fā)生率50.00%～70.00%[20]。導致術中低體溫的因素很多，其中主要的因素有麻醉、手術、環(huán)境溫度、大量冷沖洗液的應用及低溫液體輸注、溫度過低消毒液的使用等[21-22]。對于小兒這一群體，相較成人而言更具有特殊性，小兒機體各系統(tǒng)發(fā)育尚未成熟，體溫調節(jié)中樞發(fā)育不完善，更容易受外界各種因素的影響[23]。而當手術室內的環(huán)境溫度低于21 ℃，在不用保溫措施的情況下所有患者都會出現(xiàn)低體溫現(xiàn)象[21]。術中低體溫對小兒術中內環(huán)境的穩(wěn)定、手術治療結果及術后恢復均有嚴重危害，其中較為顯著的包括對麻醉復蘇的影響，循環(huán)功能障礙，凝血功能的紊亂，免疫功能的抑制，術后傷口感染率增加，延長患兒住院時間等[24]。因此，維持術中及術后正常體溫是FTS理念的一個重要方面。為避免術中患者出現(xiàn)低體溫護理人員應努力保持患者體溫適中。護理人員應主要從以下5個方面實施FTS術中保溫理念。保溫措施[25]包括：①術中將患者置于恒溫保溫墊上；②術中室溫保持在24～26 ℃[24]；③對靜脈輸液或血制品進行加溫；④術中減少患者暴露；⑤恒溫鹽水沖洗傷口。以上措施可保持患者體溫的基本穩(wěn)定，減少機體對低溫的應激反應，有利于術后快速康復。

2.2　液體管理

控制手術當天及術后液體輸入是FTS理念研究的另一個重要的問題。半個多世紀以來，圍手術期液體治療方案經歷多次改變。20世紀50年代提出的限制性補液的觀點，強調圍手術期應適當限制液體輸入量，避免機體液體負荷過重。1961年，Shires等[26]以“第三間隙”學說為基礎提出了“開放性液體治療策略”，即輸液量應保證充足，以保證有效的循環(huán)血容量，這就是開放性液體治療的理論基礎。但不論是限制性補液，還是Shires的開放性液體治療策略，均輸注晶體太多，且很少考慮個體化的需要[27]。經過圍手術期液體治療策略數十年的發(fā)展，2001年Rivers等[28]提出了“目標導向液體治療”。研究[29-30]表明，目標導向液體治療是一種有效的液體管理模式，能夠達到最優(yōu)的補液量，加快腸功能恢復，縮短經口飲食時間，減少術后惡心、嘔吐的發(fā)生率。近些年來，通過學者們對術中液體治療策略的不斷探索，得出如下結論：①美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(ASA)分級Ⅰ～Ⅲ級的行小手術治療的患者，建議選擇開放性輸液策略；②ASA分級Ⅰ～Ⅲ級的行中等大的手術的患者適宜限制性補液；③對于ASA分級Ⅳ級的患者和/或行高風險手術的患者，強烈建議使用個體化目標導向液體治療[31]。盡管這些補液量對臨床工作具有一定的參考意義，但仍有待進一步的研究證實。而小兒與成年人生理情況及體液分布不同，可能液體治療也不同。目前，有關小兒術中液體治療的臨床研究很少，如何制定有效的液體管理模式，有待于進一步探討。

3　術后護理措施

3.1　鎮(zhèn)痛

術后有效鎮(zhèn)痛是FTS圍手術期護理實施的先決條件。研究[32]發(fā)現(xiàn)，患兒對疼痛可能比成人更為敏感，因此小兒術后疼痛的管理尤為重要。目前，臨床上常用的鎮(zhèn)痛藥物分為3類：非甾體類抗炎鎮(zhèn)痛藥(NSAIDs)、阿片類鎮(zhèn)痛藥和局部麻醉藥物。FTS特別強調多模式鎮(zhèn)痛，是綜合應用外科學、麻醉學、疼痛神經生物學、疼痛治療學的一種新方法[33]。常用的小兒多模式鎮(zhèn)痛方法有：①NSAIDs和其他藥物如阿片類藥聯(lián)用；②局部麻醉藥復合阿片類藥或其他類鎮(zhèn)痛藥；③外周與中樞聯(lián)合用藥；④不同鎮(zhèn)痛方式的聯(lián)合應用；⑤預先鎮(zhèn)痛與術后鎮(zhèn)痛的聯(lián)合應用[34]。但是，目前這些藥物并沒有在小兒中大規(guī)模使用的臨床數據，這使麻醉醫(yī)師在用藥安全性上產生顧慮。然而，非藥物治療在小兒疼痛管理中運用較為廣泛，目前方法主要有分散注意力、心理教育、做游戲、催眠、生物反饋、引導想象等，這些方法通過調節(jié)思想、行為和感受來達到減輕疼痛和相關應激，起到疼痛控制的作用，但效果不夠持久。因此，醫(yī)護人員應根據患兒特點制定個體化鎮(zhèn)痛方案，使用最佳的組合，建立完善的患兒術后鎮(zhèn)痛管理模式，才能使小兒術后疼痛得到安全有效的控制。

3.2　早期恢復經口進食

早期進食能夠促進患者胃腸功能的恢復及全身營養(yǎng)狀態(tài)的提升。傳統(tǒng)觀念術后禁食時間較長，一般在恢復排氣后方能開始逐漸進食[35]，以防止過早進食引起的惡心、嘔吐、腹脹等。FTS理念強調在術后早期(即術后24 h內)鼓勵患者經口進食[36]。研究[37-38]認為，術后4 h口服適量的清流質營養(yǎng)輔助品，不但沒有增加患者的不適，還促進術后腸功能的快速康復；術后12 h內進一定量的流食；如果沒有腹脹、惡心嘔吐等不適，可以在術后24 h恢復正常飲食。FTS理念則認為，在有效防治術后腸麻痹、惡心嘔吐的基礎上，術后6 h即可給予棒棒糖吸吮或腸內營養(yǎng)制劑，術后第1天起逐漸增加飲食量過渡到正常喂養(yǎng)[39]。術后早期恢復胃腸道營養(yǎng)，不是單純的經腸補充營養(yǎng)，而更重要的是促進腸蠕動，維護腸黏膜功能，同時也為患兒早期下床活動提供了支持。

3.3　導管護理

FTS主張術前不插管、術中少放管和術后早拔管的原則。手術患者常見管道主要有尿管、胃管和引流管，長期留置導管不僅限制了患者的早期下床活動，還增加了感染的概率，同時也延遲了進食時間[40]。Mattioli等[41]報道一組腹腔鏡輔助結腸切除的患兒，術后清醒1 h內拔除鼻胃管和尿管，第1天開始進食，所有患兒均在4 d內恢復出院。FTS理念不推薦常規(guī)使用引流管，如果必須使用最好在短期內(≤24 h)拔除[36]，建議術后如無特殊病情的患者，尿管于術后24 h內拔除，胃管于術后6 h內拔除，引流管采用“漸退式拔管”的原則，盡量術后1～2 d內拔除。

3.4　早期下床活動

FTS主張患兒術后4～6 h清醒即可床上活動，早期下床活動能避免長期臥床引起的肌肉萎縮、深靜脈血栓形成、肺不張等，有益于胃腸蠕動的快速恢復，防止肺感染的發(fā)生，促進切口愈合[42]。影響患者術后早期下床的主要因素包括：傷口疼痛、站立不耐受、術后乏力、引流管約束、知識缺乏[43]。FTS理念中術后有效的鎮(zhèn)痛、早期拔除引流管為患者早期下床提供了可行性。2004年Grewal等[44]回顧分析了過去3年行小兒腹腔鏡闌尾切除術79例患兒的臨床資料，72.51%的沒有穿孔的病例經過快速康復術后平均28 h出院，其中32例24 h內就已出院。因此，護理人員應協(xié)助和鼓勵患兒早期下床活動，指導家長積極參與，并進行有效地計劃與組織，制訂計劃表，確定每天的活動目標。但目前臨床上缺少小兒術后活動的統(tǒng)一標準，亟需進行規(guī)范。

4　小結

近年來，盡管FTS理念有較多循證醫(yī)學證據支持以及一定的社會經濟效益，但其在小兒外科的應用中仍較少。然而在成人圍手術期護理中取得的成功經驗也不能全部照搬應用在小兒這一特殊人群中。而FTS理念如何在小兒外科圍手術期護理中應用還急切需要去探索和規(guī)范。

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