先天性巨結(jié)腸根治術(shù)患兒的圍手術(shù)期護(hù)理

馬紅梅, 劉永艷

(首都兒科研究所附屬兒童醫(yī)院 普通新生兒外科, 北京, 100020)

先天性巨結(jié)腸是病變腸壁神經(jīng)節(jié)細(xì)胞缺如的一種腸道發(fā)育畸形[1]，發(fā)病率約為新生兒的1/5 000，位列消化道畸形的第2位。多數(shù)患兒可以通過一期巨結(jié)腸根治術(shù)獲得痊愈。對(duì)于實(shí)施行先天性巨結(jié)腸根治術(shù)的患兒，術(shù)前進(jìn)行結(jié)腸灌洗清除患兒腸道的糞便[2]，術(shù)后正確的肛門護(hù)理、管道固定以及擴(kuò)肛等[3]，能降低在術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，加快患兒康復(fù)，確保手術(shù)成功。本文對(duì)先天性巨結(jié)腸患兒圍手術(shù)期護(hù)理措施做一綜述，旨在為規(guī)范臨床實(shí)踐和提高兒科護(hù)理質(zhì)量提供參考。

1　先天性巨結(jié)腸流行病學(xué)特征

先天性巨結(jié)腸有家族性發(fā)病傾向，近年國外報(bào)告家族性發(fā)生率為4.00%[4]。先天性巨結(jié)腸發(fā)病與基因結(jié)構(gòu)異常有關(guān)，基本病理變化包括：結(jié)腸遠(yuǎn)段黏膜下及肌間神經(jīng)叢中的神經(jīng)節(jié)細(xì)胞缺如；無神經(jīng)節(jié)段的腸壁黏膜下層及肌間肥大膽堿能神經(jīng)纖維增生，形成所謂“肥大神經(jīng)叢”結(jié)構(gòu)[5]。根據(jù)無神經(jīng)節(jié)細(xì)胞延伸的范圍可分常見型(占70.00%～80.00%)、短段型(占0.50%)、長段型(占15.00%～20.00%)、全結(jié)腸型(占5.00%～10.00%)和全腸型(罕見)[6]，性別與病變類型有關(guān)，短段型男女比例為4.2～5.5∶1，長段型男女比例為1.2～1.9∶1[7]。先天性巨結(jié)腸患兒腸壁肌間神經(jīng)從和黏膜下神經(jīng)叢喪失蠕動(dòng)功能，常處于痙攣收縮狀態(tài)，糞便不能從結(jié)腸充分進(jìn)入直腸，亦不能激起正常的排便反射，發(fā)生功能性腸梗阻[8]。先天性巨結(jié)腸診斷主要依據(jù)臨床表現(xiàn)、鋇劑灌腸、直腸肛管測(cè)壓、直腸黏膜活檢等，經(jīng)典的巨結(jié)腸手術(shù)方式主要包括Swenson、Duhamel、Soave及Rehbein術(shù)等[6,9-10]。隨著微創(chuàng)醫(yī)學(xué)的發(fā)展和腹腔鏡技術(shù)的深入應(yīng)用，經(jīng)典直腸內(nèi)拖出手術(shù)得到進(jìn)一步改善，促成了如經(jīng)肛門巨結(jié)腸根治術(shù)，或腹腔鏡輔助經(jīng)肛門巨結(jié)腸根治術(shù)等的應(yīng)用[11]。

2　圍手術(shù)期護(hù)理

2.1術(shù)前檢查和鑒別診斷： 巨結(jié)腸患兒主要臨床表現(xiàn)為排便困難，嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)不全腸梗阻，合并腸炎后會(huì)發(fā)生局部及全身感染中毒性癥狀，出現(xiàn)巨結(jié)腸危象[12]，如不及時(shí)診斷與治療，可危及患兒生命[8]。除常規(guī)檢查外，術(shù)前責(zé)任護(hù)士需要?jiǎng)討B(tài)觀察上述臨床體征的變化，敏銳識(shí)別患兒發(fā)生巨結(jié)腸危象之前的早期征兆，配合醫(yī)生采取有效的措施，以保證患兒能夠按診療計(jì)劃實(shí)施手術(shù)治療。

2.2術(shù)前腸道準(zhǔn)備： 規(guī)范的清潔灌腸能夠有效地清除腸道內(nèi)的積氣、積糞，從而減輕腹脹，緩解腸管擴(kuò)張段的張力，促進(jìn)食欲，還可以減輕腸道炎癥刺激及水腫，防止術(shù)中糞便污染，減少術(shù)后并發(fā)癥[13]。實(shí)施清潔灌腸要根據(jù)肛診、腸鏡或X線鋇灌腸造影，詳細(xì)了解病變部位高低、狹窄段長度及腸曲走向，正確估計(jì)肛管插入的深度[14]。而對(duì)未明確診斷，生命體征不平穩(wěn)、嚴(yán)重低蛋白血癥患兒暫時(shí)不行回流灌腸[15]。術(shù)前10～14 d，給予患兒每日實(shí)施清潔洗腸，用0.9%氯化鈉液回流灌腸1次，注意保持灌腸液出入量平衡，防止水中毒。灌腸液溫度維持在38～40 ℃，溫度過高過低均可能損傷患兒腸黏膜。根據(jù)患兒體質(zhì)量計(jì)算灌入量，按照50～100 mL/kg計(jì)算，灌腸總量≤100 mL/kg[12, 14-16]。清潔灌腸過程中，患兒取仰臥位或截石位, 充分暴露肛門部，選擇型號(hào)合適或略粗的肛管，采用液狀石蠟潤滑前段[17]。當(dāng)肛管遇到阻力時(shí)說明碰到狹窄段，此時(shí)插管動(dòng)作要輕柔，緩慢變換肛管的方向，若仍然無法順利插入，可更換小號(hào)肛管或注入石蠟油，重新插管。當(dāng)肛管通過狹窄段進(jìn)入擴(kuò)張段后，會(huì)出現(xiàn)明顯脫空感覺，而且伴有糞便或者氣體排出[18]，當(dāng)灌腸管碰到腸壁時(shí)，可用注射器注入少量液體以沖開和擴(kuò)張腸腔或改變進(jìn)管方向[19]。肛管插入后，用20 mL或50 mL注射器抽取生理鹽水，沖灌后即讓糞便由肛管流出或吸出糞便，切勿用清水或高滲鹽水灌腸，防止水中毒或脫水休克，有糞石者每次清潔灌腸后給予液狀石蠟保留灌腸[16]。灌洗過程中護(hù)理人員以全手掌按順時(shí)針方向輕柔按摩患兒腹部，并上下左右輕微移動(dòng)肛管，幫助糞便隨灌腸液排出[20]。灌腸結(jié)束后拔出前要觀察患兒腹脹是否改善，如果無明顯改善，應(yīng)保留肛管，也可用虹吸方法促進(jìn)灌入液體排出[21]。手術(shù)前晚及術(shù)晨實(shí)施結(jié)腸灌洗各1次，洗至抽出液體無任何糞渣即可，腹部柔軟呈舟狀，并用0.5%甲硝唑50 mL保留灌腸，洗腸時(shí)注意保暖，盡量減少患兒身體暴露、防止受涼[22]。

2.3術(shù)后肛管及肛周的護(hù)理： 患兒手術(shù)后常規(guī)在肛門處插入無菌肛管，患兒取仰臥位，兩腿分開略外展，必要時(shí)用約束帶固定雙下肢，臀部用棉墊墊高，以免肛管與床單位摩擦導(dǎo)致過早脫落[23]。責(zé)任護(hù)士每天觀察肛周有無分泌物，用蘸有安多福消毒液的棉簽擦拭，紅外線照射肛門及周圍皮膚，保持局部干燥，照射燈距為30～50 cm。照射時(shí)應(yīng)有專人看護(hù)，3～5 d后拔除肛管[24]。肛管拔除后，由于手術(shù)后肛門括約肌松弛，大便次數(shù)增多，避免排泄物長時(shí)間浸泡，污染肛門，應(yīng)用生理鹽水棉球隨時(shí)清潔肛門，保持肛周清潔干燥。發(fā)生臀紅，及時(shí)涂抹鞣酸軟膏或氧化鋅保護(hù)皮膚[23-24]。

2.4營養(yǎng)供給： 患兒因自身疾病導(dǎo)致營養(yǎng)狀況差，加之手術(shù)后禁食、手術(shù)創(chuàng)傷等，應(yīng)加強(qiáng)營養(yǎng)。拔出胃管后，觀察患兒若無嘔吐，排便排氣順利，腹部平軟，腸鳴音正常時(shí)，先嘗試進(jìn)食少量葡萄糖水或白開水，若無腹脹、嘔吐等不良反應(yīng)，可開始進(jìn)少量半流質(zhì)飲食，食物以高熱量、高蛋白、高維生素的少渣飲食為主，少量多餐，并逐漸過渡到正常喂養(yǎng)。喂奶的患兒喂奶需耐心細(xì)致，喂奶后抬高患兒床頭，頭偏向一側(cè)，以免嘔吐致窒息或誤吸。

3　延續(xù)性護(hù)理指導(dǎo)

3.1注重肛門功能恢復(fù)、提高患兒生活質(zhì)量： 先天性巨結(jié)腸手術(shù)采取正確、有效的擴(kuò)肛方法，可有效的刺激腸蠕動(dòng)，增強(qiáng)腸蠕動(dòng)功能的恢復(fù)，提高患兒生活質(zhì)量。術(shù)后2周可以開始擴(kuò)肛，操作前需依據(jù)患兒年齡來選擇擴(kuò)肛器大小，逐漸增大擴(kuò)肛器的型號(hào)。擴(kuò)肛器前端涂液體石蠟，患兒取平臥位，經(jīng)肛門順直腸生理彎曲度輕柔插入，避免肛門出現(xiàn)撕裂出血。前3個(gè)月時(shí)1次/d，30 min/次，每2周加大1個(gè)型號(hào)；第4個(gè)月開始隔1 d擴(kuò)肛1次，第5個(gè)月開始每周擴(kuò)肛2次，第6個(gè)月每周擴(kuò)肛1次。擴(kuò)肛中患兒會(huì)排便、排氣，切記不要拔出擴(kuò)肛器，可繼續(xù)操作。每日擴(kuò)肛時(shí)間應(yīng)統(tǒng)一固定，每次擴(kuò)肛后囑家屬抱起患兒準(zhǔn)備排大便，促進(jìn)形成條件反射，訓(xùn)練排便習(xí)慣，改善排便功能，提高患兒遠(yuǎn)期生活質(zhì)量。

3.2制定健康教育計(jì)劃、提供術(shù)后生活指導(dǎo)： 護(hù)士首先進(jìn)行示范，并向家長逐項(xiàng)講解擴(kuò)肛治療的操作方法、注意事項(xiàng)、技巧、力度，家長按要領(lǐng)進(jìn)行實(shí)際操作，護(hù)士及時(shí)糾正家長的錯(cuò)誤操作，指導(dǎo)家長保持患兒肛周及會(huì)陰部皮膚清潔干燥，防止肛周感染[16]，訓(xùn)練患兒定時(shí)排便，建立排便反射。教會(huì)家屬觀察患兒排便情況，按時(shí)擴(kuò)肛。囑患兒家屬不要讓患兒暴飲暴食，多吃水果、蔬菜和粗纖維食物，少吃辛辣刺激的飲食，注意飲食衛(wèi)生，防止腹瀉[16]。定時(shí)到醫(yī)院復(fù)查。

4　小結(jié)

先天性巨結(jié)腸目前多主張行經(jīng)肛門巨結(jié)腸根治術(shù)。圍手術(shù)期護(hù)理主要包括術(shù)前進(jìn)行結(jié)腸灌洗，以清除患兒腸道的糞便；術(shù)后正確的管道固定、肛門護(hù)理、營養(yǎng)支持、并發(fā)癥的預(yù)防以及擴(kuò)肛訓(xùn)練等，降低術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，減輕患兒痛苦，促進(jìn)康復(fù)。隨著家長對(duì)護(hù)理要求的不斷提高，不僅對(duì)患兒身體方面，對(duì)患兒心理方面的護(hù)理干預(yù)也將會(huì)被重視，但目前關(guān)于心理護(hù)理方面的資料尚少，患兒心理護(hù)理可成為下一步研究的重點(diǎn)。

[1]吳在德, 吳肇漢. 外科學(xué)[M]. 北京: 人民衛(wèi)生出版社, 2008: 498-499.

[2]楊敏, 胡麗君, 徐啟貴. 嬰幼兒先天性巨結(jié)腸術(shù)前灌腸效果的Meta分析[J]. 中華護(hù)理雜志, 2008, 43(1): 12-14.

[3]李雪瑩, 韓楓, 胡曉云. 156例小嬰兒先天性巨結(jié)腸圍手術(shù)期護(hù)理干預(yù)[J]. 中國醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào), 2013, 42(1): 89-90.

[4]KAPUR R P. Practical pathology and genetics of Hirschsprung's disease.[J]. Semin Pediatr Surg, 2009, 18(4): 212-223.

[5]吳曉娟, 馮杰雄. 先天性巨結(jié)腸的診斷和治療[J]. 中華實(shí)用兒科臨床雜志, 2011, 26(11): 894-896.

[6]中華醫(yī)學(xué)會(huì)小兒外科學(xué)分會(huì)內(nèi)鏡外科學(xué)組. 腹腔鏡先天性巨結(jié)腸癥手術(shù)操作指南(2017版)[J]. 中華小兒外科雜志, 2017, 38(4): 247-254.

[7]張金哲, 孫寧, 倪鑫, 等. 張金哲小兒外科學(xué)[M]. 北京: 人民衛(wèi)生出版社, 2013: 1078-1085.

[8]朱瑩瑩, 張春霞. 先天性巨結(jié)腸的圍手術(shù)期護(hù)理體會(huì)[J]. 中國實(shí)用醫(yī)藥, 2013, 8(29): 184-185.

[9]SHARMA S, GUPTA D K. Hirschsprung's disease presenting beyond infancy: surgical options and postoperative outcome[J]. Pediatr Surg Int, 2012, 28(1): 5-8.

[10] WILKINSON D J, EDGAR D H, KENNY S E. Future therapies for Hirschsprung's disease[J]. Semin Pediatr Surg, 2012, 21(4): 364-370.

[11] TANG S T, WANG G B, CAO G Q, et al. 10 years of experience with laparoscopic-assisted endorectal Soave pull-through procedure for Hirschsprung's disease in China[J]. J Laparoendosc Adv Surg Tech A, 2012, 22(3): 280-284.

[12] 閻大益. Ikeda-soper術(shù)治療小兒先天性巨結(jié)腸療效觀察[J]. 現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志, 2013, 22(20): 2245-2246.

[13] 王智超, 胡麗君, 陳希容,等. 先天性巨結(jié)腸患兒應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)化回流灌腸的效果觀察[J]. 護(hù)理研究, 2014(19): 2369-2370.

[14] 李雪清, 朱偉雄, 肖勇,等. 護(hù)理干預(yù)對(duì)小兒先天性巨結(jié)腸根治術(shù)療效的影響[J]. 現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志, 2014, 23(2): 195-197.

[15] 耿蘇蘇, 徐麗霞, 劉瑾,等. 標(biāo)準(zhǔn)化回流灌腸在新生兒巨結(jié)腸中的應(yīng)用效果與護(hù)理措施[J]. 西部醫(yī)學(xué), 2015, 27(7): 1085-1087.

[16] 湯勤麗, 張桂輝, 李正梅,等. 圍術(shù)期護(hù)理干預(yù)在行先天性巨結(jié)腸根治術(shù)患兒中的應(yīng)用[J]. 護(hù)理研究, 2015, 29(12C): 4543-4545.

[17] 陳蔚, 陸沈燕. 先天性巨結(jié)腸患兒的臨床護(hù)理難點(diǎn)分析及對(duì)策[J]. 中華婦幼臨床醫(yī)學(xué)雜志(電子版), 2014, 10(3): 97-99.

[18] 閆秀蘭, 曾慶玲, 蔣中華,等. 臨床護(hù)理路徑在先天性巨結(jié)腸患兒術(shù)后護(hù)理中的應(yīng)用[J]. 護(hù)理研究, 2015, 29(12C): 4599-4600.

[19] 蔣維銘. 新生兒腹腔鏡下先天性巨結(jié)腸根治術(shù)術(shù)日回流灌腸及留置肛管的方法[J]. 全科護(hù)理, 2014, 12(32): 2987-2988.

[20] 朱丹, 郭先娥, 胡露紅. 結(jié)腸回流灌洗聯(lián)合藥物保留灌腸用于巨結(jié)腸根治術(shù)后患兒[J]. 護(hù)理學(xué)雜志, 2011, 26(4): 28-29.

[21] 李娟, 郝愛琴, 魏海玲. 先天性巨結(jié)腸灌腸護(hù)理心得體會(huì)[J]. 中國實(shí)用醫(yī)藥, 2015, 10(19): 270-271.

[22] 駱如香, 徐玲, 蘇慶嬌,等. 經(jīng)肛門先天性巨結(jié)腸根治術(shù)圍手術(shù)期的護(hù)理[J]. 結(jié)直腸肛門外科, 2010, 16(1): 54-55.

[23] 張俊霞, 張曉紅, 賈禹. 先天性巨結(jié)腸經(jīng)肛門一期結(jié)腸拖出根治術(shù)26例圍術(shù)期護(hù)理[J]. 中國醫(yī)學(xué)創(chuàng)新, 2011, 8(7): 87-88.

[24] 朱洪琪, 穆傳紅. 經(jīng)肛門一期Soave術(shù)治療嬰幼兒先天性巨結(jié)腸的圍術(shù)期護(hù)理[J]. 實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志, 2014, 18(18): 141-142.