心理健康問題流行病學(xué)研究進(jìn)展

劉繼文, 姜 婷

(新疆醫(yī)科大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院, 烏魯木齊 830011)

目前，全球的心理健康問題較為突出，然而迄今為止，對(duì)于心理健康卻始終沒有一個(gè)被大家所公認(rèn)且統(tǒng)一的定義，但可以肯定的是心理健康這一概念已從單純的“缺乏精神疾病”轉(zhuǎn)變?yōu)槊庥谛睦戆Y狀的同時(shí)包含積極的事情或＂幸福感＂(well-being)[1]的存在，這樣一個(gè)更為完整的心理健康概念。關(guān)于心理健康，很多人認(rèn)為它是一種狀態(tài)，同時(shí)也是一種過程，并且這種狀態(tài)不是一成不變的，是伴隨著主體與自我、他人、現(xiàn)實(shí)環(huán)境的互動(dòng)而變化的。個(gè)體的心理健康不僅僅是關(guān)于他們的心理疾病等癥狀狀態(tài)，如焦慮、抑郁、煩悶、攻擊、沖突、自殺行為等，因?yàn)樾睦砑膊〉拇嬖诓⒉灰馕吨睦斫】档耐耆珕适АＰ睦斫】颠€在于個(gè)體在多大程度上體驗(yàn)到積極的幸福感，其根據(jù)嚴(yán)重程度不同可分為:心理困惑、心理問題或心理障礙。

全世界約有4.5億人處于心理不健康狀態(tài)，1/4家庭中至少有一個(gè)家庭成員正承受著心理和行為障礙，心理健康所造成的疾病負(fù)擔(dān)在世界疾病負(fù)擔(dān)里占據(jù)了很大一部分[2]。有研究數(shù)據(jù)表明：心理疾病所帶來的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)在2010年約為2.5萬億美元，據(jù)估計(jì)，到2030年，成本將進(jìn)一步增加到6萬億美元[3]，其在發(fā)達(dá)國(guó)家占國(guó)民生產(chǎn)總值(GNP)的3%～4%。然而，心理健康問題大部分的社會(huì)負(fù)擔(dān)不是治療的成本，而是人力資本的減少和生產(chǎn)力的降低[4]。在所有的工作缺勤中，由于心理健康問題所導(dǎo)致的大約為35%～45%，造成了約59%的經(jīng)濟(jì)成本損失。心理障礙在工作場(chǎng)所非常常見[5]，是現(xiàn)在大多數(shù)發(fā)達(dá)國(guó)家病假的主要原因，其影響在許多高風(fēng)險(xiǎn)職業(yè)中特別大，比如急救服務(wù)行業(yè)的人們，其反復(fù)暴露在壓力下或創(chuàng)傷事件中會(huì)有一系列的不良心理健康結(jié)果[6]。根據(jù)經(jīng)濟(jì)合作與發(fā)展組織(OECD)的說法，患有一般心理障礙的人的就業(yè)率要比未患有心理障礙的人低10%～15%，有一半的患有嚴(yán)重精神障礙的人會(huì)失能。

心理健康問題已成為臨床醫(yī)學(xué)、基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)、預(yù)防醫(yī)學(xué)、管理學(xué)及經(jīng)濟(jì)學(xué)等多個(gè)學(xué)科領(lǐng)域的研究熱點(diǎn)。同時(shí)對(duì)于心理健康問題的研究，在流行病學(xué)、分子生物學(xué)、病因?qū)W等方面的研究也已取得了很大的進(jìn)步。目前研究發(fā)現(xiàn)單純的環(huán)境因素不能完全解釋心理健康問題，其他因素，包括人格特征、人口學(xué)變量和遺傳因素等也是影響心理健康的重要因素。

1 心理健康問題的社會(huì)流行病學(xué)研究

1.1人格特征具有某些人格特征尤其是消極人格的人呈現(xiàn)出較低的心理健康水平?！耙钟?、憤怒、敵意與焦慮的心理不適可能會(huì)構(gòu)成“疾病傾向”的人格。Lyubomirsky[7]的研究發(fā)現(xiàn)，擁有較髙的生理及心理健康水平的往往是那些具有積極人格特征的人。人格特征、家庭環(huán)境和父母的教養(yǎng)方式對(duì)心理健康的影響存在著交互作用。父母的教養(yǎng)方式是影響個(gè)體心理健康的持久性因素。家庭教養(yǎng)方式主要通過人格和家庭環(huán)境來直接影響心理健康，同時(shí)它也可以通過人格這個(gè)中間因素來間接影響心理健康?？傊烁袷怯绊懶睦斫】档囊粋€(gè)非常重要的因素，其和家庭環(huán)境因素、父母教養(yǎng)方式對(duì)心理健康影響的聯(lián)合作用達(dá)到60.8%。

1.2年齡和性別特征不同年齡段的心理健康狀況分布存在著一定的差異，一般在老年和兒童群體中的差異不大，但在成年人中的差別比較明顯。通常認(rèn)為心理健康狀況會(huì)隨年齡增加而惡化，主要是因?yàn)殡S著年齡升高而惡化的生理健康會(huì)對(duì)心理健康造成負(fù)面影響，并且二者還會(huì)相互作用和加強(qiáng)等。隨著年齡的增長(zhǎng)，抑郁癥發(fā)病率也有上升趨勢(shì)。老年人的抑郁癥發(fā)病率很高，且患抑郁癥的老年人患慢性疾病的風(fēng)險(xiǎn)估計(jì)約為30%[8]。國(guó)內(nèi)外研究均表明，在抑郁發(fā)病的不同時(shí)期中，除了老年時(shí)期，青少年時(shí)期也是一個(gè)關(guān)鍵時(shí)期，在這一時(shí)期，抑郁的嚴(yán)重程度和發(fā)病率均有明顯升高[9-10]，且患有抑郁癥的青少年成年后會(huì)增加自殺等心理健康問題的風(fēng)險(xiǎn)[11]。有藥物濫用史的兒童青少年出現(xiàn)心理健康問題的幾率更是高達(dá)26.2%[12]。心理健康的性別差異被很多研究[13-16]所證實(shí)，除了基因和生物學(xué)因素造成這種差異以外，社會(huì)學(xué)方面的因素也起了十分重要的作用。

1.3生活挫折每個(gè)人都會(huì)遇到挫折，當(dāng)然挫折的產(chǎn)生必然也會(huì)出現(xiàn)兩面性。一方面，挫折使人的認(rèn)識(shí)力產(chǎn)生創(chuàng)造性變化，提高解決問題的應(yīng)急能力；另一方面，挫折超過人的耐受力或不能正確對(duì)待時(shí)，則可能引起各種心理障礙。有人研究得出在遭受洪水、地震、颶風(fēng)、火災(zāi)等自然災(zāi)害后，尤其是失去一級(jí)親人后的人們更容易出現(xiàn)焦慮、抑郁、創(chuàng)傷后應(yīng)激綜合征等心理健康問題[17-20]。在一些癌癥發(fā)生之前，患者大多數(shù)有焦慮、抑郁、憤怒等經(jīng)歷。

1.4不良人際關(guān)系不良的人際關(guān)系影響心理健康。人與人彼此之間若產(chǎn)生了矛盾和沖突，都將產(chǎn)生各種不愉快的情緒體驗(yàn)，如煩悶、焦慮、憤怒、憂傷及抑郁等，尤其是心理適應(yīng)能力較差的人，短期內(nèi)消化不了這種不良情緒，長(zhǎng)期積壓變會(huì)對(duì)人的身體健康產(chǎn)生直接影響，從而影響人的正常工作與生活，久而久之形成惡性循環(huán)，嚴(yán)重者還將導(dǎo)致軀體疾患[21]。柏文娜[22]的研究顯示師生關(guān)系和同伴關(guān)系與心理適應(yīng)能力之間呈現(xiàn)正相關(guān)關(guān)系，說明融洽的師生和同伴關(guān)系有助于心理適應(yīng)能力的提高。同時(shí)，有研究得出高血壓與由于不良人際關(guān)系所引起的焦慮和憤怒有關(guān)。

1.5工作緊張工作緊張對(duì)人體心理健康的影響在現(xiàn)代化生活中居于很突出的地位。城市人口的心理障礙患病率明顯高于農(nóng)村，這與工作緊張有很大關(guān)系。美國(guó)學(xué)者在2008年對(duì)60 556名美國(guó)職業(yè)人群調(diào)查發(fā)現(xiàn)心理障礙患病率為4.5%，疑似心理障礙患病率為9.6%[23]。多位研究者[24-30]以石油工人、醫(yī)生、護(hù)士、軍人、消防官兵及教師等職業(yè)人群作為研究對(duì)象來進(jìn)行心理健康與職業(yè)緊張的相關(guān)研究，并一致得出心理健康與職業(yè)緊張是密切相關(guān)的，職業(yè)緊張是影響心理健康的重要因素，職業(yè)緊張的個(gè)體更易發(fā)生抑郁、焦慮、強(qiáng)迫等心理問題。且處于高等學(xué)府機(jī)構(gòu)工作的人員相對(duì)于其他行業(yè)的從業(yè)人員更容易出現(xiàn)心理健康問題?，F(xiàn)代化的科學(xué)技術(shù)把我們帶進(jìn)了信息時(shí)代，信息量的迅速增長(zhǎng)，使人應(yīng)接不暇，必須不斷學(xué)習(xí)，改進(jìn)工作，更新知識(shí)，這種狀況導(dǎo)致人們神經(jīng)和情緒的緊張程度大大提高，這在管理者和科技人員中表現(xiàn)尤為明顯。

1.6現(xiàn)代化城市生活人口集中、生活緊張忙碌、交通居住擁擠、社會(huì)關(guān)系復(fù)雜的現(xiàn)代化的城市生活，一方面給我們提供了豐富多彩的物質(zhì)和精神生活，另一方面也造成了一些不利于健康的心理緊張因素。一項(xiàng)在加拿大的研究[31]得出，人們的經(jīng)濟(jì)狀況、社會(huì)地位、居住地等是影響人們心理健康的重要社會(huì)因素。有人對(duì)韓國(guó)移民家庭成員的心理健康進(jìn)行了分析，母親帶著孩子不管出于什么原因移民到以說英語(yǔ)為主的國(guó)家，而父親待在原居住地的，母親更容易出現(xiàn)心理健康問題[32]。由于父母的外出打工，有留守經(jīng)歷的大學(xué)生，其特殊的成長(zhǎng)環(huán)境對(duì)心理健康所造成的負(fù)面影響也已得到很多研究的證實(shí)[33-34]。

1.7生活事件人們?cè)趶?fù)雜的社會(huì)環(huán)境中生活，遇到的生活事件如配偶死亡、子女離家、退休、事業(yè)、夫妻不和等而產(chǎn)生的刺激反應(yīng)超過了心理適應(yīng)能力，便會(huì)產(chǎn)生一些心理健康問題。Lindstr?m等[35]研究發(fā)現(xiàn)，在控制了其它可能變量的情況下，家庭結(jié)構(gòu)不完整的，如未婚、離異、喪偶等狀態(tài)的人的心理健康狀況要比處于已婚或同居狀態(tài)的人差，且這個(gè)變量對(duì)心理健康狀況的影響遠(yuǎn)比經(jīng)濟(jì)狀況和社會(huì)資本對(duì)心理健康狀況的影響劇烈。情緒障礙與家庭環(huán)境中的低情感表達(dá)、高親密度及高矛盾性有關(guān)，而抑郁障礙則與低親密度、低組織性及低獨(dú)立性有關(guān)。一般重癥抑郁發(fā)作都表現(xiàn)出較低的親密度、情感表達(dá)、娛樂性及道德觀和較高矛盾性[36]。

2 心理健康問題的分子流行病學(xué)研究

近代有關(guān)心身醫(yī)學(xué)的研究發(fā)現(xiàn)，心理因素在轉(zhuǎn)為生理因素從而導(dǎo)致疾病的過程中，中樞神經(jīng)、內(nèi)分泌和免疫三個(gè)系統(tǒng)的相互作用起著非常重要的影響。任何心理刺激都可作為一種信息傳到大腦，如果這種信息被人的感知覺系統(tǒng)接受和知覺，情緒就會(huì)發(fā)生變化，生理也可能會(huì)發(fā)生一定的變化。調(diào)節(jié)情緒的中樞在邊緣系統(tǒng)和下丘腦，大腦皮質(zhì)控制著自主神經(jīng)系統(tǒng)對(duì)內(nèi)臟功能的調(diào)節(jié)，位置交感和副交感兩個(gè)系統(tǒng)的平衡，以適應(yīng)一定量的心理壓力。在持久、強(qiáng)烈的心理因素刺激下，可使兩個(gè)系統(tǒng)失去平衡，從而產(chǎn)生一些病理生理的改變，最終引起相關(guān)疾病。隨著醫(yī)學(xué)遺傳學(xué)及分子生物學(xué)的發(fā)展，人們?cè)谔接懠膊〉挠绊懸蛩貢r(shí)，已從單純的危險(xiǎn)因素分析過渡到暴露因子與遺傳因素的聯(lián)合作用分析，越來越重視遺傳因素與環(huán)境因素的交互作用在疾病發(fā)生過程中的作用。

2.1單胺氧化酶A基因(MAOA基因) 有很多分子遺傳學(xué)研究考察了5-羥色胺轉(zhuǎn)運(yùn)體(serotonin transporter- linked polymorphic region,5-HTTLPR)基因、去甲腎上腺素基因(noradrenaline，NE)等在心理健康問題產(chǎn)生中的作用，而對(duì)于參與單胺降解的單胺氧化酶 A (monoamine oxidase A, MAOA)基因的研究則較少，關(guān)注度較低。事實(shí)上，在心理健康問題的遺傳學(xué)研究中，MAOA基因已成為一個(gè)重要候選基因。該基因編碼的單胺氧化酶A在與心理健康問題產(chǎn)生有關(guān)的5-HT、NE、多巴胺(dopamine，DA)神經(jīng)遞質(zhì)的代謝中均起著非常重要的作用，它通過調(diào)節(jié)腦內(nèi)的神經(jīng)遞質(zhì)水平來影響人類的心理健康狀況，因此，MAOA基因多態(tài)性在人類情緒和行為中起著十分重要的作用。早期在研究MAOA基因與心理健康問題的關(guān)系時(shí)主要強(qiáng)調(diào)的是基因?qū)π袨榈闹苯幼饔?，?cè)重他們之間的直接關(guān)聯(lián)，而近期研究則更多考察的是MAOA基因與環(huán)境的交互作用或其與其他基因的交互作用，重視的是心理健康問題的復(fù)雜遺傳機(jī)制研究，但總體而言，現(xiàn)有的研究結(jié)論仍存在不一致性。

2.2兒茶酚-O-甲基轉(zhuǎn)移酶(COMT) 人的情結(jié)以及心境與兒茶酚胺、多巴胺等有關(guān)，兒茶酚胺甲基氧位轉(zhuǎn)移酶是兒茶酚胺以及多巴胺的主要代謝酶，在此類神經(jīng)遞質(zhì)代謝中起著至關(guān)重要的作用。事實(shí)上，COMT Met等位基因與更大的壓力反應(yīng)及下丘腦-垂體-腎上腺軸的活動(dòng)相關(guān)，并且在急性應(yīng)激狀態(tài)下，會(huì)削弱工作記憶功能[37]。兒茶酚-O-甲基轉(zhuǎn)移酶(COMT)基因位于染色體22q11.2，含有6個(gè)外顯子?，F(xiàn)有對(duì)COMT基因常見變異的研究主要集中于外顯4[38]，其中一個(gè) G/A多態(tài)的SNP (即rs4680)變異可導(dǎo)致 COMT Vall58/108Met 改變，使酶活性降低3～4倍。由于COMT酶對(duì)兒茶酚胺代謝有著很重要的作用，所以學(xué)者對(duì)于這種基因多態(tài)性進(jìn)行了大量的研究，得出Val158Met多態(tài)性與一系列心理障礙有關(guān)，包括焦慮、抑郁和情緒障礙等。盡管焦慮和抑郁都受多種基因以及環(huán)境因素相互作用的影響，但與大樣本受試者的關(guān)聯(lián)研究更適用于對(duì)這些障礙有輕微影響的易感基因[39]。一項(xiàng)包括1 512名參與者在內(nèi)的歐洲大型多中心研究報(bào)告表明，該基因型與嚴(yán)重抑郁癥的發(fā)病有關(guān)聯(lián)，但在其他參與者較少的研究中發(fā)現(xiàn)了不一致的結(jié)果，研究結(jié)論存在分歧。

2.3D2型多巴胺受體基因(dopamine，DRD2) 多巴胺(dopamine，DA)是重要的兒茶酚胺類神經(jīng)遞質(zhì)。目前的研究已顯示中腦邊緣多巴胺系統(tǒng)中的中腦-紋狀體獎(jiǎng)賞環(huán)路異常與抑郁癥的發(fā)病密切相關(guān)，而多巴胺的5種受體中，多巴胺D2受體主要分布于中腦邊緣系統(tǒng)，因此中腦-紋狀體獎(jiǎng)賞環(huán)路多巴胺D2受體的異常可能是抑郁癥發(fā)病中重要的分子機(jī)制。在人體基因?qū)W研究中，DRD2基因的單核苷酸多態(tài)性大致可分為啟動(dòng)子區(qū)基因多態(tài)性、編碼區(qū)基因多態(tài)性及非編碼區(qū)基因多態(tài)性三種類型。DRD2基因Taq IA多態(tài)性是多巴胺系統(tǒng)中的一種功能性多態(tài)性位點(diǎn)，由于該基因能夠通過影響情緒和獎(jiǎng)賞敏感性相關(guān)腦區(qū)的功能(中腦及大腦紋狀體區(qū))進(jìn)而影響抑郁，因此備受研究者青睞。國(guó)內(nèi)外關(guān)于多巴胺D2受體對(duì)心理健康問題影響的研究很多，尤其是對(duì)抑郁和創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙，但由于各研究的研究對(duì)象、樣本含量及研究方法的差異性，尚難很好地闡述多巴胺D2受體在心理健康問題產(chǎn)生的病因及發(fā)病機(jī)制中所起的作用。同時(shí)有研究表明，在創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙(PTSD)患者中，有A2等位基因的男性個(gè)體更易出現(xiàn)遲發(fā)性運(yùn)動(dòng)障礙[40]，DRD2TaqIA1出現(xiàn)的頻率越高，PTSD形成的概率也越高。有關(guān)精神分裂研究中[41]也發(fā)現(xiàn)多巴胺DRD2基因在其疾病發(fā)生的機(jī)制中有著重要的影響，但也有些研究[42-43]并未得出DRD2受體對(duì)抑郁癥的產(chǎn)生有影響。此外在其他一些疾病如睡眠障礙的研究中也發(fā)現(xiàn)多巴胺DRD2基因在其疾病發(fā)生的機(jī)制中有著重要的影響。

3 研究展望

心理健康問題是環(huán)境因素與個(gè)體基因共同作用的結(jié)果。早期研究大多關(guān)注于環(huán)境因素對(duì)心理健康的影響，但隨著分子遺傳學(xué)及技術(shù)的發(fā)展，心理健康問題的發(fā)生機(jī)制已深入到分子研究水平，目前也有很多研究強(qiáng)調(diào)基因?qū)π睦斫】档闹苯幼饔谩h(huán)境因素和遺傳因素結(jié)合起來，探討基因多態(tài)性與環(huán)境的交互作用，重視心理健康問題的復(fù)雜遺傳機(jī)制，將是未來研究中的重點(diǎn)和關(guān)鍵。雖然目前關(guān)于心理健康問題的研究已經(jīng)取得了一定的進(jìn)展，但由于研究主體的單一性、研究方法和手段的局限性等，很多問題還沒有得到解決，很多研究結(jié)論也存在分歧。但可以預(yù)見和欣慰的是，隨著人們對(duì)心理健康所產(chǎn)生的各種問題的基因多態(tài)性與環(huán)境因素交互作用方面的更深入研究，可以更好地預(yù)防心理健康問題的發(fā)生。