完全植入式靜脈輸液港并發(fā)癥及干預(yù)對(duì)策

賀鏡婷, 朱明芝

(徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院 普外科, 江蘇 徐州, 221006)

乳腺癌是我國(guó)女性常見(jiàn)病和多發(fā)病，嚴(yán)重威脅女性生命安全及生活質(zhì)量[1-2]。隨著手術(shù)切除的規(guī)范化，以及術(shù)前或術(shù)后化療、放療、內(nèi)分泌治療的進(jìn)展，絕大部分患者可以獲得術(shù)后長(zhǎng)期生存[3]。在乳腺癌的治療中，雖然手術(shù)方式規(guī)范統(tǒng)一，但由于患者的病理類(lèi)型或免疫組化結(jié)果不同，術(shù)后化療方案具有一定的差異性，從而使得個(gè)體化化療成為乳腺癌術(shù)后治療舉足輕重的一環(huán)。完全植入式輸液港的出現(xiàn)，對(duì)于術(shù)后長(zhǎng)期化療的乳腺癌患者，因其具有避免反復(fù)穿刺、輸液安全、放置時(shí)間延長(zhǎng)、提高患者生活質(zhì)量等優(yōu)點(diǎn)[4]，從而被廣泛應(yīng)用于臨床。但輸液港置入方式復(fù)雜，并發(fā)癥一旦出現(xiàn)處理起來(lái)相對(duì)困難，本文就乳腺癌術(shù)后化療完全植入式輸液港的并發(fā)癥進(jìn)行簡(jiǎn)要?dú)w類(lèi)，并結(jié)合既往文獻(xiàn)和醫(yī)院科室經(jīng)驗(yàn)總結(jié)相應(yīng)護(hù)理干預(yù)對(duì)策。

1 完全植入式輸液港并發(fā)癥

輸液港作為中心靜脈輸液類(lèi)型的一種，于1982年由Niederhuber首次報(bào)道于臨床的應(yīng)用[5]，其安全性已獲得廣泛共識(shí)，且由于其可供反復(fù)穿刺、血管并發(fā)癥少、可間歇或長(zhǎng)期使用等優(yōu)點(diǎn)，使得其臨床應(yīng)用日益廣泛[6]。特別對(duì)于乳腺癌患者，因術(shù)后需行周期性化療，跨時(shí)較長(zhǎng)，患肢無(wú)法行靜脈輸液，且化療藥對(duì)周?chē)艽碳ば暂^大，輸液港成為廣大患者的優(yōu)選靜脈輸液方式[7]。但輸液港植入操作復(fù)雜，結(jié)構(gòu)較其他輸液器械相對(duì)繁瑣，一旦出現(xiàn)并發(fā)癥，識(shí)別和處理相對(duì)困難，且后果相對(duì)嚴(yán)重。

輸液港并發(fā)癥按發(fā)生時(shí)間分類(lèi)分為術(shù)中并發(fā)癥和術(shù)后并發(fā)癥。術(shù)中并發(fā)癥包括：氣胸或血?dú)庑?、空氣栓塞、?dòng)脈損傷、心包填塞、心律失常、胸導(dǎo)管損傷、神經(jīng)損傷、導(dǎo)管移位、導(dǎo)管無(wú)法植入等。術(shù)后并發(fā)癥包括：感染或肺部感染原因?qū)е碌钠つw、軟組織損傷，靜脈炎，導(dǎo)管相關(guān)性導(dǎo)管斷裂或破裂、導(dǎo)管異位、導(dǎo)管相關(guān)性血栓、導(dǎo)管阻塞、藥物外滲等。

1.1 術(shù)中并發(fā)癥

同一般及重大手術(shù)的觀(guān)念一樣，輸液港植入術(shù)的關(guān)鍵在于即盡可能減少手術(shù)并發(fā)癥。術(shù)中并發(fā)癥發(fā)生的原因主要和施術(shù)者理論基礎(chǔ)及操作技術(shù)有關(guān)。因部分醫(yī)院該類(lèi)手術(shù)由麻醉師施行，所以相較于專(zhuān)科醫(yī)生出身，基礎(chǔ)理論的掌握應(yīng)和無(wú)菌觀(guān)念及局部解剖置于同等重要的位置[8]。另外，相關(guān)操作基本功的扎實(shí)程度，如縫合、結(jié)扎，以及操作的輕柔或暴力與否，都會(huì)影響術(shù)中或術(shù)后近期及遠(yuǎn)期并發(fā)癥的發(fā)生，造成不必要的后果；術(shù)中設(shè)備如使用超聲引導(dǎo)下的靜脈穿刺，應(yīng)對(duì)導(dǎo)管末端或全程能有效的顯像和定位，盡可能的避免導(dǎo)管異位或者損傷其他臟器如穿刺進(jìn)入胸腔，造成氣胸或血?dú)庑?；術(shù)前應(yīng)掌握不同型號(hào)或品牌的輸液港的結(jié)構(gòu)，否則可能導(dǎo)致手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)，甚至在器械組裝的過(guò)程中造成血栓或空氣栓塞。

1.2 術(shù)后并發(fā)癥

同上述觀(guān)點(diǎn)類(lèi)似，無(wú)論術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生于近期還是遠(yuǎn)期，手術(shù)醫(yī)師的相關(guān)操作都是導(dǎo)致其發(fā)生的直接或者間接原因，即根本原因。雖然手術(shù)醫(yī)師順利完成術(shù)中操作，但由于導(dǎo)管型號(hào)并不適宜，或選擇血管并不恰當(dāng)，雖然未導(dǎo)致患者術(shù)中及術(shù)后短期內(nèi)不適感，但遠(yuǎn)期看來(lái)，卻可能成為血栓形成的必要條件及重要原因。除根本原因之外，一些術(shù)后相關(guān)情況的變化則是較根本原因更為直接的客觀(guān)原因。例如，雖然手術(shù)醫(yī)師術(shù)中嚴(yán)格遵循無(wú)菌操作，但由于患者術(shù)后個(gè)人衛(wèi)生情況較差或者切口護(hù)理、患者教育不足等原因，以及患者身體其他部位感染灶的微生物通過(guò)血行播散到導(dǎo)管，都有可能造成切口感染，從而導(dǎo)致植入術(shù)失敗，甚至必要時(shí)必須取出輸液港才能確保切口感染痊愈。其他如藥物腐蝕性較大造成的靜脈炎、藥物外滲，或者因患者劇烈活動(dòng)、導(dǎo)管質(zhì)量較差導(dǎo)致的導(dǎo)管移位、導(dǎo)管斷裂等，也被歸類(lèi)于術(shù)后并發(fā)癥。

2 護(hù)理干預(yù)對(duì)策

2.1 術(shù)中并發(fā)癥干預(yù)對(duì)策

2.1.1 穿刺并發(fā)癥： 完全植入式輸液港由醫(yī)師在手術(shù)室進(jìn)行植入操作，穿刺可能會(huì)引起相鄰動(dòng)靜脈、神經(jīng)、軟組織、胸導(dǎo)管損傷，導(dǎo)致血腫、血?dú)庑氐炔l(fā)癥。經(jīng)頸內(nèi)靜脈及鎖骨下靜脈穿刺時(shí)，動(dòng)脈刺傷發(fā)生率為6%～8%，且可能會(huì)損傷肺尖，引起血胸、氣胸等；經(jīng)左側(cè)頸內(nèi)靜脈進(jìn)入時(shí)，可能會(huì)出現(xiàn)置管誤入胸導(dǎo)管[8-10]；經(jīng)腋靜脈入路的輸液港可能會(huì)導(dǎo)致臂叢神經(jīng)損傷，發(fā)生率達(dá)0.1%～12%[11]。為了避免以上穿刺并發(fā)癥的發(fā)生，手術(shù)醫(yī)師需具備扎實(shí)的理論基礎(chǔ)及操作基本功，應(yīng)將無(wú)菌觀(guān)念和局部解剖置于同等重要的位置。根據(jù)患者病情，選擇合適的靜脈進(jìn)行穿刺，借助超聲引導(dǎo)下穿刺以提高一次穿刺成功率。

2.1.2 導(dǎo)管異位或移位： 導(dǎo)管異位或移位是指導(dǎo)管尖端位于上腔靜脈以外的部位，包括頸內(nèi)靜脈、心臟、對(duì)側(cè)無(wú)名靜脈等，與導(dǎo)管留置深度不夠或過(guò)長(zhǎng)、患者咳嗽、惡心、嘔吐等導(dǎo)致胸腹壓突然增高有關(guān)。在輸液港植入過(guò)程中，彩超引導(dǎo)下將導(dǎo)管尖端置于上腔靜脈與右心房交界處上約1.00～1.50 cm處較為安全，可減少導(dǎo)管異位或移位的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，減少導(dǎo)致胸腹壓增高的因素。

2.1.3 空氣栓塞： 機(jī)械因素或者導(dǎo)管移除后傷口未封閉均可造成空氣栓塞，臨床上非常少見(jiàn)，但如不能及時(shí)確診救治，可威脅患者生命安全。如果患者出現(xiàn)呼吸緊促、憋悶、紫紺、心前區(qū)渦輪樣雜音等，則預(yù)示可能發(fā)生空氣栓塞，應(yīng)立即給予患者高濃度吸氧，置左側(cè)臥位。

2.1.4 心律失常： 導(dǎo)管過(guò)長(zhǎng)或?qū)Ч艿臋C(jī)械刺激均可引起心律失常，其發(fā)生率低，臨床報(bào)道相對(duì)較少。導(dǎo)管、導(dǎo)絲進(jìn)入右心房，刺激竇房結(jié)會(huì)引起心律失常，嚴(yán)重者會(huì)發(fā)生房顫和室顫。一旦發(fā)生，應(yīng)立即抽出導(dǎo)管、導(dǎo)絲，為避免病情進(jìn)一步惡化，必要時(shí)行藥物治療。

2.2 術(shù)后并發(fā)癥干預(yù)對(duì)策

2.2.1 感染： 導(dǎo)管相關(guān)性感染包括局部感染和全身感染。輸液港使用過(guò)程中引發(fā)的感染常包括囊袋感染、局部皮膚感染和導(dǎo)管感染。通常導(dǎo)管插入、導(dǎo)管材料、化療后白細(xì)胞減少、免疫力低下、沒(méi)有嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作都被認(rèn)為是導(dǎo)管相關(guān)性血流感染的發(fā)生原因。在輸液港的使用和維護(hù)中，護(hù)士應(yīng)參加相關(guān)的專(zhuān)業(yè)培訓(xùn)，特別是在使用或更換無(wú)損傷針時(shí)，應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作技術(shù)。對(duì)于長(zhǎng)期輸液者，遵守每7 d更換1次無(wú)損傷針的操作要求[12]?；熀蟀准?xì)胞減少的患者，護(hù)士應(yīng)每日觀(guān)察局部穿刺點(diǎn)及注射座周?chē)つw有無(wú)紅、腫、熱、痛。如有感染發(fā)生，遵醫(yī)囑給予全身抗感染治療，對(duì)于持續(xù)高熱者，可考慮拔除輸液港，更換常規(guī)外周靜脈導(dǎo)管進(jìn)行輸液治療。

2.2.2 導(dǎo)管相關(guān)性血栓： 導(dǎo)管相關(guān)性血栓包括導(dǎo)管內(nèi)血栓和導(dǎo)管外血栓。導(dǎo)致血栓形成的原因有導(dǎo)管沖封管手法不正確、導(dǎo)管末端位置不佳、血液高凝狀態(tài)、血管壁受損或炎癥、使用封管的肝素溶液濃度不佳等因素。常表現(xiàn)為回抽不出血、推注液體困難。定期沖洗維護(hù)導(dǎo)管可減少導(dǎo)管內(nèi)血栓形成，發(fā)生血栓后用稀釋的尿激酶溶液連接三通管，反復(fù)抽吸進(jìn)行疏通。導(dǎo)管外血栓常為置管靜脈發(fā)生的血栓，表現(xiàn)在一側(cè)肢體或顏面部的腫脹，及時(shí)行影像學(xué)檢查，了解血栓情況，遵醫(yī)囑進(jìn)行溶栓治療。

2.2.3 導(dǎo)管夾閉綜合征： 導(dǎo)管夾閉綜合征也稱(chēng)Pinch-off綜合征，是非常嚴(yán)重的并發(fā)癥。常由于植入導(dǎo)管所處的解剖空間狹小、患者劇烈活動(dòng)或采取特定體位時(shí)導(dǎo)管受到擠壓所致。表現(xiàn)為輸液困難、推注費(fèi)力、鎖骨下不適、或采取某種體位輸液不暢[13]，有導(dǎo)致導(dǎo)管斷裂的風(fēng)險(xiǎn)。護(hù)理人員在知曉可能導(dǎo)致Pinch-off綜合征發(fā)生原因基礎(chǔ)上，指導(dǎo)患者減少術(shù)側(cè)上肢的劇烈活動(dòng)或負(fù)重。輸液中患者出現(xiàn)腫脹、疼痛時(shí)應(yīng)立即停止輸液，拍攝X線(xiàn)以確定導(dǎo)管位置及受壓情況，及時(shí)調(diào)整，必要時(shí)拔除輸液港。

2.2.4 導(dǎo)管脫落或斷裂： 導(dǎo)管脫落或斷裂是最嚴(yán)重的并發(fā)癥。其發(fā)生原因有導(dǎo)管夾閉綜合征、導(dǎo)管本身質(zhì)量問(wèn)題、導(dǎo)管鎖扣松解、手術(shù)中導(dǎo)管被銳器破壞、患者劇烈運(yùn)動(dòng)或咳嗽導(dǎo)致胸腹腔壓力增高等[14]。表現(xiàn)為回抽無(wú)回血、推注時(shí)局部有腫脹。若脫落或斷裂達(dá)心室內(nèi)，可引起血壓下降、心率增快等循環(huán)障礙表現(xiàn)。護(hù)理人員在植入輸液港時(shí)應(yīng)仔細(xì)檢查產(chǎn)品質(zhì)量，避免異常。密切觀(guān)察患者輸注部位，如有腫脹、疼痛癥狀，應(yīng)立即停止輸液，行胸部X線(xiàn)正位片明確，一旦確診盡快采取介入手術(shù)治療，取出導(dǎo)管脫落或斷裂部分[15]。

2.2.5 導(dǎo)管堵塞： 導(dǎo)管堵塞發(fā)生率隨輸液港使用時(shí)間的增長(zhǎng)而增加。根據(jù)堵塞程度分為不完全性堵塞和完全性堵塞；按原因分析又分為血栓性堵塞和非血栓性堵塞[16]。有研究[12]表明，非血栓性堵塞占導(dǎo)管堵塞的42%，血栓性堵塞占25%。腫瘤的姑息性治療、導(dǎo)管打折、未遵守規(guī)程定期維護(hù)、封管操作不當(dāng)、血液返流等都是造成導(dǎo)管堵塞的原因。避免導(dǎo)管堵塞的關(guān)鍵在于護(hù)士要嚴(yán)格掌握沖封管的時(shí)機(jī)，做好脈沖式?jīng)_管和正壓封管。輸液期間正確安排輸液順序，合理使用生理鹽水進(jìn)行沖管，對(duì)于治療間歇期，按常規(guī)28 d維護(hù)1次[17]。一旦發(fā)生導(dǎo)管堵塞，首先行胸部X線(xiàn)查明堵管的原因并分析，不同原因?qū)е露鹿艿奶幚矸椒ㄊ遣煌模ㄐ远氯捎媚蚣っ溉芩?，采用三通?fù)壓的方法，待將溶解的血凝塊抽出，再使用生理鹽水以脈沖式方法徹底沖洗干凈，輸液港方可繼續(xù)使用。非血栓性堵塞則根據(jù)X線(xiàn)報(bào)告及時(shí)調(diào)整，必要時(shí)拔除輸液港。

2.2.6 藥物外滲: 推注藥物或輸液時(shí)，液體滲入皮下組織或漏出體外為藥物外滲。其原因有置入輸液港側(cè)頸肩部的劇烈活動(dòng)、頻繁咳嗽致無(wú)損傷針移動(dòng)、無(wú)損傷針未插入注射底座、無(wú)損傷針固定不到位有松脫、導(dǎo)管鎖脫落、導(dǎo)管破裂或斷裂、注射座損壞等。一旦發(fā)生藥液外滲，護(hù)士應(yīng)立即查明原因，若檢測(cè)導(dǎo)管破損，應(yīng)立即更換導(dǎo)管。輸液港使用中必須嚴(yán)格使用國(guó)家規(guī)定的整套無(wú)損傷針，穿刺到位并妥善固定，根據(jù)靜脈輸液相關(guān)條例，正確的給予沖封管。做好患者健康教育，避免置港側(cè)劇烈活動(dòng)，防止針頭脫落。密切觀(guān)察輸液期間反應(yīng)，及時(shí)做好相應(yīng)處理[18]。

3 小結(jié)

在輸液港的使用過(guò)程中，護(hù)理人員應(yīng)加強(qiáng)輸液港的觀(guān)察和維護(hù)。穿刺操作應(yīng)由接受培訓(xùn)的專(zhuān)科護(hù)士施行，穿刺時(shí)需使用專(zhuān)用穿刺針，操作過(guò)程需嚴(yán)格遵循無(wú)菌操作原則。輸注藥物需回抽觀(guān)察有無(wú)阻力，以及時(shí)發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管是否通暢，避免導(dǎo)管阻塞，必要時(shí)行相關(guān)檢查，排除導(dǎo)管異位、移位或血栓形成；不耐高壓的港體禁止做高壓造影等檢查；靜脈輸液結(jié)束后需用生理鹽水沖洗輸液港，方法為脈沖式?jīng)_洗，避免導(dǎo)管附壁藥物殘留。規(guī)范沖洗和封管是預(yù)防導(dǎo)管阻塞的關(guān)鍵，使用100 kU/L肝素鹽水封管能有效預(yù)防導(dǎo)管周?chē)w維蛋白鞘形成，有助于預(yù)防血栓的形成。每日使用輸液港的患者，建議每周更換穿刺針1次。高凝狀態(tài)患者可行預(yù)防性抗凝；保持注射座皮膚清潔，及時(shí)給予酒精或碘伏換藥操作。應(yīng)告知患者避免肢體劇烈活動(dòng)，避免機(jī)械性靜脈炎的發(fā)生，或進(jìn)一步加重乳癌術(shù)后淋巴水腫。應(yīng)定期行X線(xiàn)檢查，以確認(rèn)導(dǎo)管有無(wú)移位。

手術(shù)聯(lián)合術(shù)后輔助化療已成為乳腺癌治療的主要方式，中心靜脈作為術(shù)后化療的首選靜脈，各類(lèi)輸注方式不斷涌現(xiàn)，輸液港由于其各項(xiàng)優(yōu)點(diǎn)成為多數(shù)患者的首選。但是完全植入式輸液港結(jié)構(gòu)復(fù)雜，植入、應(yīng)用及取出都需要相關(guān)工作人員具備一定的技術(shù)要求，其并發(fā)癥相對(duì)少見(jiàn)，然而一旦發(fā)生，處理起來(lái)相對(duì)復(fù)雜，這就要求護(hù)理人員在日常工作中要具備善于觀(guān)察的職業(yè)素養(yǎng)和防勝于治的職業(yè)理念，及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者所述不適，提前告知相關(guān)注意事項(xiàng)，細(xì)心操作，耐心處理，從而盡最大可能預(yù)防輸液港并發(fā)癥，讓輸液港服務(wù)于乳腺癌術(shù)后化療及其他相關(guān)患者。