痛風(fēng)患者飲食控制研究進(jìn)展

張家耀, 肖麗娜

(1. 貴陽中醫(yī)學(xué)院, 貴州 貴陽, 550003; 2. 貴陽中醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院 護(hù)理部, 貴州 貴陽, 550003)

痛風(fēng)是由于嘌呤代謝紊亂，尿酸產(chǎn)生過多或因尿酸排泄不良而導(dǎo)致血中尿酸升高，尿酸鹽結(jié)晶沉積在關(guān)節(jié)、組織中而引起的慢性疾病[1]。痛風(fēng)常反復(fù)發(fā)作，發(fā)作時痛風(fēng)關(guān)節(jié)劇烈疼痛，給患者的身體、心理帶來極大的痛苦，隨著病情的進(jìn)展，尿酸鹽結(jié)晶會沉積在患者的骨、組織等處形成痛風(fēng)石，導(dǎo)致患者關(guān)節(jié)活動受限、甚至畸形，如果不加以治療干預(yù)，則會導(dǎo)致骨質(zhì)破壞[2]，最終導(dǎo)致殘疾，此外如果痛風(fēng)石沉積在腎臟，則會導(dǎo)致痛風(fēng)性腎病引起腎功能衰竭，最終可引起死亡[3-4]。多數(shù)痛風(fēng)患者不僅常伴發(fā)肥胖、高血壓、糖尿病、心血管等，還誘發(fā)和加重冠心病、心肌梗死等重大疾病。痛風(fēng)已經(jīng)嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，曾被稱為“帝王之病”，其原因是痛風(fēng)好發(fā)于生活優(yōu)越、豐衣足食的人群，隨著經(jīng)濟(jì)飛速發(fā)展，物質(zhì)水平提高，痛風(fēng)患病人數(shù)急劇增加，此病已經(jīng)成為“病中之王”[5-6]。痛風(fēng)的發(fā)病與遺傳、環(huán)境、飲食等因素有關(guān)，其中飲食和痛風(fēng)發(fā)病關(guān)系緊密，2016中國的痛風(fēng)診療指南指出[7]，痛風(fēng)的預(yù)防和治療可以通過調(diào)整患者的生活方式實(shí)現(xiàn)，其中，針對飲食的控制和治療將起到關(guān)鍵作用。本研究將痛風(fēng)患者飲食控制的研究進(jìn)展綜述如下。

1 痛風(fēng)的國內(nèi)外流行病學(xué)情況

痛風(fēng)在西方國家是成年人中最為常見的一種關(guān)節(jié)疾病[8]。不同國家和地區(qū)痛風(fēng)的患病率和發(fā)病率存在差異。據(jù)Kuo等[9]報道，世界范圍內(nèi)痛風(fēng)患病率0.1%～10.0%，發(fā)達(dá)國家痛風(fēng)的發(fā)病率普遍高于發(fā)展中國家。2012年，英國一項(xiàng)大數(shù)據(jù)研究表明痛風(fēng)的發(fā)病率為2.49%[10]。Juraschek等[11]研究表明，美國2010年痛風(fēng)發(fā)病率達(dá)3.76%。希臘是歐洲痛風(fēng)發(fā)病率最高的國家，其痛風(fēng)在成年人的發(fā)病率為4.75%[8]。20世紀(jì)50年代，我國開始了對痛風(fēng)的研究。1948年由陳悅書首次報告2例痛風(fēng)出現(xiàn)[12]，1958年以前文獻(xiàn)記載共有25例痛風(fēng)出現(xiàn)[13]。自上世紀(jì)90年代以來，我國痛風(fēng)發(fā)病率逐年上升，據(jù)最新的數(shù)據(jù)顯示我國痛風(fēng)發(fā)病率為1%～3%[7]，各地區(qū)痛風(fēng)發(fā)病率有所差異。研究表明[14-15]山東沿海地區(qū)痛風(fēng)發(fā)病率較高，Kuo等[16]研究表明，2005年至2010年間，臺灣地區(qū)痛風(fēng)發(fā)病率為6.24%；胡育英等[17]調(diào)查發(fā)現(xiàn)，2008年新疆喀什地區(qū)維吾爾族人群男性和女性的痛風(fēng)患病率分別為1.21%和0.90%。

2 痛風(fēng)患者飲食控制管理

痛風(fēng)疾病管理中，飲食管理為重要環(huán)節(jié)，通過飲食控制管理可使人體血尿酸水平下降10%～18%，與降尿酸藥物一同發(fā)揮降尿酸的作用，減少痛風(fēng)的復(fù)發(fā)，預(yù)防痛風(fēng)石及各種伴發(fā)疾病的發(fā)生。2016中國痛風(fēng)診療指南指出[7]，飲食控制治療是非藥物治療的核心。

2.1 酒精

截止2016年2月，國家風(fēng)濕病數(shù)據(jù)中心(CRDC)網(wǎng)絡(luò)注冊及隨訪研究的階段數(shù)據(jù)顯示[7]，飲酒是誘發(fā)男性患者發(fā)生痛風(fēng)最主要的因素，占所有誘因的25.5%。沈?qū)嶽18]將痛風(fēng)發(fā)風(fēng)險與飲酒之間進(jìn)行了Meta分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，痛風(fēng)發(fā)作的風(fēng)險隨著酒精攝入的量和類型(啤酒、烈酒、紅酒)的不同而不同，飲用烈酒的患者比飲用啤酒發(fā)生痛風(fēng)的風(fēng)險高，而飲用適量紅酒不會增加痛風(fēng)發(fā)作風(fēng)險。Choi等[19]在一項(xiàng)酒精和非酒精性啤酒的研究中發(fā)現(xiàn)，兩者分別使尿酸增加了6.5%和4.4%，并認(rèn)為單獨(dú)攝入嘌呤可以增加尿酸水平。2012年美國風(fēng)濕病學(xué)會(ACR)指南[20]和2016中國痛風(fēng)指南[7]均建議痛風(fēng)患者應(yīng)該限制酒精攝入(特別是啤酒)，避免過量飲酒。

2.2 果糖、高漿果糖及水果

果糖最常存在于果實(shí)和蜂蜜之中。既往理念認(rèn)為水果屬于堿性食物，痛風(fēng)患者可大量食用，而Choi等[21]對46 393名健康人群進(jìn)行了12年的前瞻研究發(fā)現(xiàn)，果糖是痛風(fēng)發(fā)病的獨(dú)立危險因素，且食用含糖飲料、糖分高的水果的人群，其痛風(fēng)發(fā)病率增高，且其原因?yàn)樵诟闻K代謝過程中，果糖可產(chǎn)生尿酸生成前體，使血尿酸水平升高，此外，果糖使機(jī)體產(chǎn)生抵抗胰島素反應(yīng)，使血尿酸水平間接增高[22]，尿酸排泄減少[23]。因此，推薦痛風(fēng)患者使用含糖分較低的水果，而糖分較高的水果應(yīng)當(dāng)盡量避免。相關(guān)研究報道[24]指出吃西紅柿?xí)?dǎo)致血液尿酸水平升高，其尿酸升高幅度與其他誘發(fā)痛風(fēng)的食物相差無幾，對于西紅柿的食用，痛風(fēng)患者當(dāng)謹(jǐn)慎。

1971年日本科學(xué)家發(fā)明了高果糖漿，風(fēng)味類似天然果汁，被廣泛用于果汁飲料和運(yùn)動飲料及小吃、糖漿、果凍和其他含糖產(chǎn)品中[25]。Choi等[26]在22年間隨訪78 906例無痛風(fēng)史的女性，在這項(xiàng)前瞻性的研究中發(fā)現(xiàn)飲用橙汁飲料的女性患痛風(fēng)的風(fēng)險增高，并未發(fā)現(xiàn)含糖飲料的攝入與痛風(fēng)的患病率相關(guān)。建議痛風(fēng)盡量避免大量食用含糖飲料及含糖量高的食物，如甜品、巧克力、糖等食物。

2.3 奶制品

既往認(rèn)為牛奶會誘發(fā)痛風(fēng)的發(fā)生，而新近研究認(rèn)為痛風(fēng)的發(fā)生似乎與乳制品攝入量呈負(fù)相關(guān)。Choi等[27]的一項(xiàng)隨機(jī)對照試驗(yàn)表明，每種類型的脫脂乳都將血清尿酸值降低了約10%，但僅限于低脂/脫脂的牛奶和酸奶。脫脂牛奶可降低血尿酸水平，減少痛風(fēng)的發(fā)作，每日兩杯及以上脫脂牛奶的人群與每月少于1杯者的人群相比，痛風(fēng)發(fā)生率相對比為0.59(95%CI: 0.47～0.73)[28]。因此，鼓勵痛風(fēng)患者飲用低脂/脫脂的牛奶和酸奶。

2.4 蔬菜

既往不建議痛風(fēng)患者食用萵筍、菠菜、蘑菇、四季豆、菜花等嘌呤含量豐富的蔬菜。Choi等[29]研究表明，攝入嘌呤含量高的蔬菜與痛風(fēng)發(fā)病率的增加無相關(guān)性。此外，蔬菜屬于堿性食物[30]，食用后可以中和尿酸，起到促進(jìn)尿酸排泄的作用。建議痛風(fēng)患者可以多食用蔬菜。

2.5 豆制品

豆制品既往是痛風(fēng)患者禁食食物之一，且是高嘌呤食物的代表[31]，事實(shí)上，豆制品不但不會引起血尿酸水平增高，反而可降低血尿酸，Teng等[32]研究表明大豆和豆類的攝入與降低痛風(fēng)風(fēng)險相關(guān)，它們是痛風(fēng)的保護(hù)因素。Chuang等[33]使用1993～1996年和2005年～2008年臺灣地區(qū)全民健康保險(NHI)研究數(shù)據(jù)庫進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)攝入大豆制品頻率高與血尿酸水平降低有關(guān)。另外Chang等[34]的研究也表明高含量的大豆制品與接受高尿酸血癥或痛風(fēng)治療的相關(guān)可能性很小。

雖然豆類嘌呤含量豐富，會增加血尿酸水平，但同時又具有促進(jìn)尿酸排泄的作用，后者的作用更為明顯[31]。研究[35]發(fā)現(xiàn)豆制品的嘌呤含量比干豆類的嘌呤含量低，其原因是豆制品在加工的過程中會流失一些嘌呤成分，比如豆?jié){、豆腐塊、水豆腐等。痛風(fēng)及高尿酸人植物優(yōu)質(zhì)蛋白的主要來源為豆制品，鼓勵痛風(fēng)患者適當(dāng)增加豆制品的攝入，而不是禁止其攝入。

2.6 維生素C

2005年，Huang等[36]在一項(xiàng)隨機(jī)對照試驗(yàn)中給干預(yù)組每人每天補(bǔ)充維生素C 500 mg，對照組則給予安慰劑，研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，干預(yù)組的血尿酸水平顯著降低(平均變化-0.5 mg/dl [95%CI: -0.6～-0.3])，而安慰劑組血尿酸平均變化為0.09 mg/dl[95%CI : -0.05～0.2])。2011年，Juraschek等[37]對13篇研究維生素C對血尿酸影響的隨機(jī)對照試驗(yàn)文獻(xiàn)進(jìn)行了meta整合，結(jié)果表明，維生素C在降尿酸方面有很顯著的效果。2015年，Towiwat等[38]研究發(fā)現(xiàn)，痛風(fēng)發(fā)作風(fēng)險隨著維生素C的攝入量的增加而降低，補(bǔ)充維生素C有助于預(yù)防痛風(fēng)。推薦痛風(fēng)患者平日可食用富含維生素C的食物，比如用檸檬切片泡水。

2.7 紅肉及家禽

老火靚湯及火鍋(尤其是火鍋的湯底)嘌呤含量非常豐富[39]，痛風(fēng)患者不宜食用。痛風(fēng)患者攝入紅肉如：羊肉、豬肉和牛肉等，能夠使痛風(fēng)發(fā)病率增加35%～ 40%[40]。2012年ACR痛風(fēng)指南指出[20]痛風(fēng)患者當(dāng)限制牛肉、羊肉、豬肉等肉類的攝入。Teng等[41]將新加坡的中國人群作為研究對象，進(jìn)行了前瞻性的研究，研究表明，家禽，魚和貝類造成的總蛋白攝入與痛風(fēng)風(fēng)險增加有關(guān)。但也有研究認(rèn)為[42]，痛風(fēng)患者動物蛋白主要來源是家禽的肉，雖然家禽皮中嘌呤含量較高，但可將家禽的肉去皮后食用即可。

3 痛風(fēng)飲食認(rèn)知

唐江平等[43]調(diào)查了560名普通人對痛風(fēng)飲食認(rèn)知情況，研究表明普通人群對痛風(fēng)的飲食的認(rèn)知非常不足。程苗等[44]調(diào)查了402名臨床醫(yī)生對痛風(fēng)飲食的認(rèn)知情況，研究表明醫(yī)生對于痛風(fēng)飲食的認(rèn)知程度有限。程苗等[45]在對220名醫(yī)師進(jìn)行痛風(fēng)飲食控制相關(guān)知的識調(diào)查以及李朝霞等[46]在痛風(fēng)患者對于飲食認(rèn)知問卷中均發(fā)現(xiàn)，在紅肉、海鮮、內(nèi)臟、飲酒方面，醫(yī)生及患者了解情況較好。但是接近一半的醫(yī)師和患者對食用富含嘌呤蔬菜及豆制品仍舊存在誤區(qū)。僅1/3風(fēng)濕科醫(yī)生了解低脂奶制品可降低痛風(fēng)患者的血尿酸水平，非風(fēng)濕科醫(yī)生及患者了解程度較低。不到1/3的醫(yī)生了解富含果糖的水果、含糖飲料及果汁不利于痛風(fēng)病情控制。由此可見，無論是醫(yī)生、痛風(fēng)患者還是普通人群，對痛風(fēng)飲食的認(rèn)知都存在局限性，對病情的管理不利，痛風(fēng)飲食知識的更新及普及勢在必行。

4 小結(jié)

既往理念認(rèn)為，痛風(fēng)患者應(yīng)禁止食用高嘌呤飲食，而如上所述，某些嘌呤含量豐富的食物并不會使血尿酸增加，如富含嘌呤的蔬菜、豆制品。但某些嘌呤含量低的食物反而會對痛風(fēng)患者造成危害，如含果糖豐富的水果、甜點(diǎn)、飲料等。痛風(fēng)飲食研究不斷更新，但醫(yī)護(hù)人員對痛風(fēng)飲食認(rèn)識相對滯后，而無論是普通人群還是痛風(fēng)患者所獲得關(guān)于痛風(fēng)知識主要來自于醫(yī)護(hù)人員，因此，作為醫(yī)護(hù)人員應(yīng)不斷更新痛風(fēng)飲食相關(guān)知識。痛風(fēng)患者的飲食對其疾病影響很大，應(yīng)當(dāng)建議患者避免食用動物內(nèi)臟、海鮮、酒，紅肉、甜點(diǎn)、含糖飲料、糖分較高水果、西紅柿應(yīng)該建議其限制食用?？晒膭钔达L(fēng)患者多食蔬菜和低脂或脫脂奶。痛風(fēng)常伴肥胖、高血壓、糖尿病、冠心病等疾病，綜合考量后選擇有利于機(jī)體整體代謝的膳食，另外，可建議患者適當(dāng)運(yùn)動，控制體質(zhì)量，保持健康的生活方式。