冠狀動(dòng)脈介入治療中經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈內(nèi)旋磨術(shù)的護(hù)理體會(huì)

李愛華

(江蘇省徐州市中心醫(yī)院 心內(nèi)科, 江蘇 徐州, 221009)

經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈腔內(nèi)成形術(shù)(PTCA)是冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病(冠心病)再血管化的重要治療方法，但其對(duì)復(fù)雜形態(tài)的冠狀動(dòng)脈解剖損害如狹窄位于主干部、開口部、分叉部，完全閉塞病變，較長管狀，鈣化或硬纖維化、球囊不能擴(kuò)張，管徑狹窄等病變的治療成功率低，且操作難度大、合并癥多，尤其是在B型和C型冠狀動(dòng)脈病變的患者中應(yīng)用難度大[1-2]。經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈內(nèi)旋磨術(shù)(PTCRA)以壓縮空氣為動(dòng)力，驅(qū)動(dòng)表面嵌有金剛石晶粒的磨頭高速旋轉(zhuǎn)，經(jīng)導(dǎo)管送入冠狀動(dòng)脈腔后，可選擇性磨去血管壁內(nèi)堅(jiān)硬、鈣化的粥樣斑塊，重建光滑的血管腔，使狹窄的冠狀動(dòng)脈再通[3]。PTCRA能夠彌補(bǔ)PTCA的不足，尤其適用于“硬”和“小”的血管病變[4]，為這類患者手術(shù)增加了成功機(jī)會(huì)，但新技術(shù)的應(yīng)用對(duì)護(hù)理工作也提出了新的要求。本院近年來對(duì)8例手術(shù)患者實(shí)施PTCAR，現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下。

1 臨床資料

選取2015年3月—2017年3月本院收治的行PTCRA的患者8例，男5例，女3例；年齡52～78歲，平均(58.21±6.71)歲。均有明確的心絞痛或心肌梗死病史，經(jīng)冠狀動(dòng)脈造影確定病變血管，完全閉塞病變1例，鈣化病變3例，分叉病變2例，彌漫長病變2例。PTCRA的操作方法基本同PTCA，當(dāng)導(dǎo)絲通過狹窄部位后，沿導(dǎo)絲送入相當(dāng)于血管內(nèi)徑80%規(guī)格的磨頭，啟動(dòng)后緩緩?fù)七M(jìn)(0.5 mm/s)，旋磨斑塊[5]。操作過程中要求負(fù)荷轉(zhuǎn)速比空載轉(zhuǎn)速減少約10%，以免推進(jìn)過快造成碎屑過大導(dǎo)致穿破血管。本組8例患者均順利完成手術(shù)，造影檢查效果良好，與球囊擴(kuò)張支架植入聯(lián)合治療冠狀動(dòng)脈病變，未發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥。其中6例患者在旋磨過程中出現(xiàn)不同程度的胸悶、心悸、窒息感等癥狀，判斷為一過性的冠狀動(dòng)脈血流受阻，經(jīng)及時(shí)處理后癥狀快速消失；1例患者于旋磨后拔除導(dǎo)管、固定管鞘時(shí)，突然出現(xiàn)胸悶、氣促、抽搐、意識(shí)喪失，心電圖檢查示室顫，給予除顫和藥物注射后恢復(fù)。

2 護(hù)理

2.1 術(shù)前準(zhǔn)備

2.1.1 心理護(hù)理： 臨床確診冠狀動(dòng)脈病變后且具備手術(shù)條件者，原則上應(yīng)盡快開展手術(shù)。但由于大部分行PTCRA手術(shù)的患者年齡較大，老年患者對(duì)手術(shù)的恐懼和擔(dān)憂心理明顯高于年輕患者，往往需要長時(shí)間的心理準(zhǔn)備過程，因此在快速做好手術(shù)準(zhǔn)備的同時(shí)，應(yīng)快速做好術(shù)前解釋工作，告知患者介入手術(shù)無需開刀，創(chuàng)傷小，講解手術(shù)的重要性和優(yōu)勢(shì)，簡要說明手術(shù)方法和注意事項(xiàng)，消除患者恐懼心理，保證手術(shù)順利進(jìn)行。此外，PTCRA操作過程中患者處于意識(shí)清醒的狀態(tài)，護(hù)士必須全面評(píng)估患者的生理、心理和情緒變化，及時(shí)排解不良情緒，避免不良情緒導(dǎo)致交感神經(jīng)和副交感神經(jīng)興奮，誘發(fā)心律失常、心力衰竭等不良事件。

2.1.2 手術(shù)準(zhǔn)備： 術(shù)前完善超聲心動(dòng)圖、冠脈造影、肝腎功能、凝血功能檢查。術(shù)前常規(guī)服用阿司匹林、硫酸氫氯吡格雷片抗血小板凝集，服用鈣離子拮抗劑以防止術(shù)中血管痙攣[6]。檢查雙側(cè)股動(dòng)脈、足背動(dòng)脈、橈動(dòng)脈搏動(dòng)的情況。保證器械和搶救物品處于備用狀態(tài)，檢查旋磨機(jī)氮?dú)馄績?nèi)壓力，通常壓力需<90 psi(1 psi=6.895 kPa)，并確保壓力表同氮?dú)馄块g實(shí)現(xiàn)了緊密的連接，檢查腳踏控制的開關(guān)，以確保氮?dú)馄績?nèi)壓力的充足，調(diào)整機(jī)器的轉(zhuǎn)速，并檢測(cè)心電監(jiān)護(hù)儀、吸痰器與臨時(shí)起搏器等設(shè)備的完好[7]。

2.2 術(shù)中護(hù)理

患者左側(cè)肢體建立靜脈通路，保持通暢。術(shù)中給予全身肝素化，肝素鈉 1 000 U/ h 追加1 次，防止血栓形成。為防止血管痙攣，給予硝酸甘油、鹽酸地爾硫擴(kuò)血管。給予低流量持續(xù)吸氧，改善心肌供氧。密切觀察血壓、心律變化，尤其在旋磨過程中可能出現(xiàn)血管痙攣或旋磨的粉末小碎塊堵塞血管引起血管閉塞，觀察患者有無胸悶、胸痛等癥狀，心電圖ST段有無變化，并準(zhǔn)備急救藥品減輕血管痙攣。本組8例患者中有6例在旋磨過程中出現(xiàn)不同程度的胸悶、心悸、窒息感等癥狀，判斷為一過性的冠狀動(dòng)脈血流受阻，經(jīng)及時(shí)處理后癥狀快速消失，均不影響手術(shù)的進(jìn)行。

旋磨導(dǎo)管的旋磨頭在高速旋磨時(shí)能選擇性地消除硬化結(jié)，使其成為細(xì)小微粒，隨血液沖走，但對(duì)于病變段較長及狹窄嚴(yán)重者，一次旋磨下的顆粒較多，可能會(huì)引起遠(yuǎn)端血管床的阻塞，且由于旋磨頭的機(jī)械刺激，痙攣的發(fā)生率也高，故應(yīng)特別注意觀察心率、心律、血壓、心電圖、心肌酶及患者的癥狀變化。心律失常是術(shù)中常見并發(fā)癥，護(hù)理人員要注意觀察患者有無室速、室顫與傳導(dǎo)阻滯等情況，并提醒醫(yī)師及時(shí)處理，本組1例患者于旋磨后拔除導(dǎo)管、固定管鞘時(shí)，突然出現(xiàn)胸悶、氣促、抽搐、意識(shí)喪失，心電圖檢查示室顫，給予除顫和藥物注射后恢復(fù)。

2.3 術(shù)后護(hù)理

2.3.1 生命體征觀察： 術(shù)后在心內(nèi)科病房進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)，觀察患者有無胸悶、胸痛等癥狀，注意ST段的變化。鼓勵(lì)患者多飲水，以促進(jìn)造影劑的排泄，減輕腎臟損害，觀察尿量及性質(zhì)，記錄出入液量。對(duì)于術(shù)前有高血壓病史、心功能不全者，須認(rèn)真對(duì)照基礎(chǔ)血壓及脈壓，早期發(fā)現(xiàn)低血壓及休克先兆。冠狀動(dòng)脈病變患者血液呈高凝狀態(tài)，且老年患者血液黏稠度高、血管內(nèi)皮細(xì)胞脆性大，易發(fā)生內(nèi)膜撕裂，支架處血小板較易聚集、形成血栓。因此老年患者術(shù)后易發(fā)生急性(術(shù)后24 h內(nèi))和亞急性(術(shù)后1～30 d)血栓形成，有效的抗凝治療是關(guān)鍵，應(yīng)嚴(yán)格監(jiān)測(cè)抗凝指標(biāo)，使術(shù)后12～24 h 激活全血凝固時(shí)間(ACT)維持在術(shù)前的2～2.5倍或300～350 s[8]。對(duì)于術(shù)后合并低血壓或術(shù)中內(nèi)膜撕裂明顯或高齡患者，急性血栓形成的危險(xiǎn)性大，肝素維持的時(shí)間需相應(yīng)延長，維持12～48 h，每2 h 測(cè)次量1次ACT，同時(shí)相應(yīng)延長拔管的時(shí)間[9-10]。

2.3.2 穿刺部局部護(hù)理： 穿刺口使用無菌敷料覆蓋，膠布固定后再使用網(wǎng)狀彈力繃帶以“8”字形法加壓包扎，沙袋壓迫6 h、24 h后無出血方可取下繃帶。密切注意足背動(dòng)脈搏動(dòng)，術(shù)肢遠(yuǎn)端皮膚的溫度顏色變化，并注意各種穿刺血管并發(fā)癥的發(fā)生。注意穿刺部位的出血、血腫情況，觀察足背動(dòng)脈搏動(dòng)，術(shù)肢遠(yuǎn)端皮膚的溫度顏色變化，預(yù)防穿刺血管并發(fā)癥的發(fā)生。注意敷料不宜過厚，以免影響穿刺口出血量的觀察，定期更換敷料，1～2次/d。

2.3.3 制動(dòng)期間護(hù)理： 穿刺側(cè)肢體需保持伸直位6 h, 不能站立和彎曲，以免穿刺部位壓力過高，導(dǎo)致切口出血或血管鞘脫出等[11]。患者取平臥位或側(cè)臥位，護(hù)士每2 h幫助患者變換體位。由于術(shù)后需絕對(duì)臥床、禁止抬頭，部分患者感覺腰背疼痛難忍，可給予腰背部墊軟枕、按摩、手伸進(jìn)腰背下托起患者等措施以緩解長時(shí)間臥床的不適。護(hù)士對(duì)患者加強(qiáng)翻身，及時(shí)更換床單，預(yù)防壓瘡的發(fā)生。術(shù)肢制動(dòng)時(shí)其他肢體可以做主動(dòng)或被動(dòng)的伸、展、曲的活動(dòng)，幅度和力量不宜過大?；颊咴诓∏榉€(wěn)定、穿刺點(diǎn)局部無出血、血腫及出血傾向即可在心電監(jiān)護(hù)下下床活動(dòng)。穿刺點(diǎn)有出血血腫、肥胖、股動(dòng)脈反復(fù)穿刺、冠狀動(dòng)脈多支病變、有外周血管疾病者延長臥床時(shí)間，具體時(shí)間視病情和凝血功能而定。

3 討論

PTCRA臨床主要用于PTCA術(shù)應(yīng)用困難的患者，如內(nèi)膜硬纖維化、斑塊鈣化、動(dòng)脈壁本身有憩室樣凹陷改變；在血管彎曲部位、分叉部位、開口部位及左主干狹窄；管狀和散在節(jié)段性狹窄等。尤其是C型損害，PTCRA的應(yīng)用效果較好。此外，對(duì)近期全閉塞的冠脈,球囊成形失敗的狹窄、PTCA術(shù)后再狹窄也可用PTCRA治療。但PTCRA手術(shù)中易發(fā)生冠脈血流受阻、血管急性栓塞、心律失常、血管內(nèi)膜撕裂或穿孔等意外。PTCRA術(shù)后普遍存在穿刺部位出血、皮下血腫、急性和亞急性血栓、低血壓、排便困難、疼痛、休克等不良反應(yīng)。因此，術(shù)后嚴(yán)密觀察患者生命體征，如注意心律、心率、呼吸、血壓、血氧飽和度變化，有無胸悶、胸痛等癥狀，心電監(jiān)護(hù)注意ST段的變化，能夠幫助護(hù)士盡早發(fā)現(xiàn)患者血栓、低血壓、休克等不良反應(yīng)，對(duì)保證患者術(shù)后安全具有重要意義[11-12]。術(shù)后穿刺部位加壓包扎能夠有效預(yù)防穿刺部位出血、皮下血腫。此外，制動(dòng)期間需要絕對(duì)臥床，加強(qiáng)體位護(hù)理、腰部墊軟枕、按摩等措施也有助于緩解患者疼痛，促進(jìn)患者早期康復(fù)。