集束化護(hù)理預(yù)防中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性血流感染的效果

沈 萍, 邢星敏, 馮 波

(南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院 重癥醫(yī)學(xué)科, 江蘇 南京, 210008)

中心靜脈導(dǎo)管在重癥監(jiān)護(hù)病房的應(yīng)用十分廣泛，包括危重癥患者的靜脈輸液、血液濾過、腸外營養(yǎng)、血流動力學(xué)監(jiān)測等，隨之引起的導(dǎo)管相關(guān)性并發(fā)癥尤其是導(dǎo)管相關(guān)性血流感染(CRBSI)問題日益引起醫(yī)務(wù)工作者的高度關(guān)注[1-2]。CRBSI感染既與患者自身的免疫力和所患疾病類型有關(guān)，也受醫(yī)護(hù)人員感染預(yù)防控制知識、信念和行為水平的影響[3]。國內(nèi)外研究[4-6]顯示，醫(yī)務(wù)工作者的導(dǎo)管相關(guān)性血流感染知識水平有待提高。近年來，集束化措施在降低危重患者感染方面效果明顯。集束化護(hù)理是將一系列具有循證依據(jù)的護(hù)理措施綁定在一起實施，其中每一項護(hù)理措施均被證明在改善患者結(jié)局方面具有重要意義[7-8]。本研究針對ICU中心靜脈置管患者實時集束化護(hù)理策略，有效降低了CRBSI 的發(fā)生率，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇醫(yī)院ICU收治的留置中心靜脈導(dǎo)管的患者為研究對象，排除置管前或入住ICU時已合并全身感染的患者。將實時集束化干預(yù)策略前(2016年6月—11月)醫(yī)院ICU收治的142例患者設(shè)為對照組，其中男78例，女64例，平均年齡(58.35±10.36)歲，急性生理及慢性健康狀況評分(APACHEⅡ)平均(17.95±9.36)分。將實施集束化干預(yù)策略后(2017年6月—11月)的155例患者設(shè)為觀察組，其中男85例，女70例，平均年齡(60.68±12.64)歲，APACHEⅡ評分(18.39±9.36)分。2組患者性別、年齡、APACHEⅡ評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 方法

參照美國疾病控制中心(CDC)2011年發(fā)布的CRBSI的預(yù)防指南，及美國醫(yī)療改進(jìn)中心(IHI)提出的中心靜脈導(dǎo)管集束化干預(yù)策略，設(shè)計調(diào)查問卷，對科室護(hù)士對中心靜脈導(dǎo)管干預(yù)措施的掌握程度和實施狀況進(jìn)行摸底調(diào)查，并制定采取如下應(yīng)對措施：①成立集束化護(hù)理小組并設(shè)置專職護(hù)士，負(fù)責(zé)中心靜脈導(dǎo)管的評估及維護(hù)工作，負(fù)責(zé)對醫(yī)務(wù)人員的操作進(jìn)行考核及隨機(jī)抽查，提高對集束化措施的執(zhí)行率。②制定中心靜脈置管操作核查表，核查內(nèi)容包括置管前環(huán)境、物品及人員準(zhǔn)備是否到位，置管的消毒流程是否規(guī)范，是否進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化防護(hù)，規(guī)范置管過程中醫(yī)生及護(hù)士的行為。完善護(hù)理人員手衛(wèi)生、無菌操作、皮膚消毒、置管部位選擇、導(dǎo)管評估和維護(hù)等置管相關(guān)操作的流程。③定期業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，針對調(diào)查問卷呈現(xiàn)的問題，組織科室內(nèi)護(hù)士利用講課、護(hù)理查房、晨會提問等方式進(jìn)行鞏固學(xué)習(xí)，對CRBSI指南重新進(jìn)行解讀，使護(hù)士對于中心靜脈導(dǎo)管護(hù)理操作規(guī)范認(rèn)知與指南推薦意見一致，定期對培訓(xùn)效果進(jìn)行考核，對薄弱知識點(diǎn)及個別掌握程度較差的護(hù)士進(jìn)行強(qiáng)化培訓(xùn)。

1.3 評價標(biāo)準(zhǔn)

依據(jù)中華醫(yī)學(xué)會重癥醫(yī)學(xué)分會頒布的CRBSI診斷標(biāo)準(zhǔn)來診斷兩組患者的血流感染情況。CRBSI發(fā)病率=感染例數(shù)/同期患者導(dǎo)管留置總天數(shù)×1000，單位：例/千導(dǎo)管日[9]。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 20.0軟件，計數(shù)資料以率(%)表示，采用χ2檢驗，檢驗水準(zhǔn)α=0.05，P<0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

觀察期間，對照組共監(jiān)測留置中心靜脈導(dǎo)管患者142例，CRBSI發(fā)生率2.72‰；觀察組共監(jiān)測留置中心靜脈導(dǎo)管患者155例，CRBSI發(fā)生率0.83‰。2組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

3 討論

集束化倡導(dǎo)的是一種科學(xué)的工作方法以及臨床指導(dǎo)實踐決策與理念，它一方面強(qiáng)調(diào)了操作方法的具體執(zhí)行步驟，并實施統(tǒng)一、標(biāo)準(zhǔn)的操作流程[10-11]，另一方面改變了工作人員以往主要以經(jīng)驗和直覺進(jìn)行臨床護(hù)理的陋習(xí)，變被動為主動，提高了護(hù)士的綜合素質(zhì)[12-13]。本研究前期通過調(diào)查問卷，尋找醫(yī)務(wù)人員日常工作中的薄弱環(huán)節(jié)，包括護(hù)士對管道的評估不夠及時、準(zhǔn)確，對留置的必要性缺乏正確的判斷，對新技術(shù)、新理論的學(xué)習(xí)能力低，在管理層面因人力資源不足致使醫(yī)療、護(hù)理質(zhì)量得不到保障；科室缺乏系統(tǒng)的培訓(xùn)與管理，相關(guān)操作沒有嚴(yán)格執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)化流程(SOP)，工作人員行為規(guī)范缺乏正確的指引；培訓(xùn)后缺乏考核及驗收，培訓(xùn)效果得不到保障等。針對這些問題，同時結(jié)合臨床指南的推薦意見，制定了集束化的護(hù)理措施，將這些措施設(shè)計成表格[14]，將單一的某項操作匯總成一系列的連環(huán)操作環(huán)節(jié)。同時病房設(shè)置了感控專員，負(fù)責(zé)相關(guān)知識的培訓(xùn)，設(shè)置專職護(hù)士，負(fù)責(zé)每日核查各項操作的執(zhí)行情況及導(dǎo)管的日常維護(hù)情況。結(jié)果顯示，實施集束化策略后ICU留置中心靜脈導(dǎo)管患者CRBSI發(fā)生率較實施前降低(P<0.05)。因此，集束化護(hù)理策略的實施這不僅僅是護(hù)理方法的改進(jìn)，也是護(hù)理質(zhì)量控制管理的過程[15-16]。

集束化護(hù)理強(qiáng)調(diào)全方位護(hù)理的理念，集束化的干預(yù)措施也是一種規(guī)范化的職業(yè)行為。相比來自患者自身的不可控因素，醫(yī)護(hù)人員對導(dǎo)管相關(guān)性血流感染的知識水平、行為規(guī)范和防控理念等是可以控制和改善的，將集束化概念引入到中心靜脈導(dǎo)管的維護(hù)中，規(guī)范了中心靜脈導(dǎo)管的置管過程及維護(hù)流程，有效降低了導(dǎo)管的血流感染率，值得借鑒。