初始基礎(chǔ)胰島素治療患者的管理經(jīng)驗(yàn)

張萌萌, 周 慧

(廣州總醫(yī)院 內(nèi)分泌科, 廣東 廣州, 510010)

糖尿病是一種常見的終身性、進(jìn)展性的慢性并發(fā)癥。指導(dǎo)患者在用藥、飲食、改變生活方法等方面進(jìn)行系統(tǒng)的護(hù)理干預(yù)，讓患者掌握相關(guān)糖尿病的基礎(chǔ)知識，堅(jiān)持健康合理的生活方式與正確的治療，可改變疾病的預(yù)后情況，提高生活質(zhì)量[1-2]。由于病情的發(fā)展，許多患者都需要注射胰島素治療[3]，但是使用胰島素治療的患者，血糖控制經(jīng)常不能達(dá)到理想目標(biāo)，有眾多因素會影響血糖控制效果[4]。在我國糖尿病患者人群中，有10%～20%患者使用胰島素治療，其中只有37%的患者血糖控制達(dá)標(biāo)[5]。患者對胰島素注射技術(shù)掌握不到位可能是導(dǎo)致血糖達(dá)標(biāo)率低的重要原因之一。第二次全球糖尿病患者胰島素注射技術(shù)現(xiàn)況的調(diào)查顯示，不規(guī)范注射問題普遍存在[6]。因此，規(guī)范糖尿病患者胰島素注射技術(shù)，安全平穩(wěn)控制血糖，需要專業(yè)醫(yī)護(hù)人員做至少一個時間段的教育與跟蹤[7]。本文總結(jié)了首次使用基礎(chǔ)注射胰島素治療的患者的個案管理經(jīng)驗(yàn)，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組患者為2016年8月—12月醫(yī)院內(nèi)分泌科收治的初始使用基礎(chǔ)胰島素的2型糖尿病患者，均符合WHO糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)，自愿參與研究并簽署知情同意，有一定的認(rèn)知與溝通能力，能夠接受并配合治療，具有較高的依從性。排除妊娠糖尿病、合并嚴(yán)重并發(fā)癥或其他嚴(yán)重軀體疾病的患者。共計100患者納入研究，其中男56名，女44名，入組時平均空腹血糖(FPG) 8.6 mmol/L。

1.2 方法

1.2.1 評估

患者均為初診糖尿病或有一定糖尿病史、使用口服降藥的患者，對胰島素的認(rèn)知僅限于可以“降血糖”。對怎樣的情況下需要使用胰島素、胰島素分類、如何使用、注意事項(xiàng)基本不了解。

1.2.2 問題

患者對疾病沒有足夠認(rèn)識，不清楚長期高血糖與并發(fā)癥的聯(lián)系，血糖值較高，醫(yī)囑予胰島素治療，因無法規(guī)范注射，對用藥各注意事項(xiàng)不清楚，平日飲食方式需做調(diào)整，需要制定運(yùn)動計劃。

1.2.3 個案管理計劃措施

根據(jù)患者的文化程度與認(rèn)知能力制定個案管理計劃，包括糖尿病基礎(chǔ)知識普及；各種急慢性并發(fā)癥的表現(xiàn)與處理；胰島素規(guī)范注射示教與反示教；血糖規(guī)范監(jiān)測流程；制定飲食與運(yùn)動計劃。個案管理計劃重點(diǎn)為血糖監(jiān)測及胰島素規(guī)范注射示教，總計時長約120 min。介紹 “三人行”血糖管理項(xiàng)目，并將患者錄入“醫(yī)-護(hù)-患”三人行管理項(xiàng)目，并簽署知情同意書，發(fā)放“注射關(guān)愛包”。

1.2.4 實(shí)施方法

1.2.4.1 健康宣教： ①糖尿病知識宣教：每次預(yù)約3～5名患者至健康教育室，根據(jù)患者文化程度與接受力能，采用中華醫(yī)學(xué)會糖尿病分會規(guī)定患者幻燈片十二套之“認(rèn)識糖尿病”“急、慢性并發(fā)癥的識別、處理及預(yù)防”。講述糖尿病基礎(chǔ)知識，并回答患者聽課時提出的相關(guān)問題，對患者提出控制血糖的相應(yīng)要求及日常生活中應(yīng)注意的各類事項(xiàng)。②飲食計劃：根據(jù)患者身高、體質(zhì)量、生活方式偏好、工作性質(zhì)等，計算總熱量，制定飲食計劃，采用少量多餐制[8]，提供具體的每周餐譜(共4周)，與患者逐餐核實(shí)是否可接受與實(shí)施，對患者說明常用食物包括水果品種的熱量及所含有的營養(yǎng)成分，包括各類調(diào)料每日可攝入量及建議使用方法。③運(yùn)動計劃：針對患者的休息時間制定運(yùn)動計劃[9]，建議患者選擇每天晚餐后快走或慢跑1 h(運(yùn)動以患者耐受為適宜)，場地不限，包括熱身10 min及運(yùn)動后的5 min整理。叮囑其第1周運(yùn)動前3天應(yīng)監(jiān)測血糖，若<6.0 mmol/L可進(jìn)食少量食物如面包1片或餅干2塊，運(yùn)動前須補(bǔ)充足量水分，運(yùn)動中攜帶糖果與水、小毛巾，不適應(yīng)立即停止原地休息，運(yùn)動后監(jiān)測血糖。每次運(yùn)動前后都應(yīng)檢查足部皮膚有無破損，如有破潰立即就醫(yī)，每晚足部清潔。

1.2.4.2 并發(fā)癥處理： 患者均啟用胰島素治療，應(yīng)強(qiáng)調(diào)低血糖的識別與處理，若出現(xiàn)心慌、手抖、出冷汗、頭暈頭痛等不適應(yīng)立即測指尖血糖確認(rèn)是否低血糖[10-11]，血糖值<3.9 mmol/L即可診斷為低血糖，應(yīng)立即進(jìn)食糖水、糖果或其它含糖食物15 g，具體如1杯橙汁、2～3顆糖果等。血糖過低(<3.5 mmol/L)情況下不推薦巧克力餅干等延遲升血糖的食品。15 min后再復(fù)測血糖，若血糖未能上升繼續(xù)進(jìn)食含糖食物15 g直到血糖回升?；颊哐侵挡唤档偷霈F(xiàn)上述癥狀且有饑餓感，可進(jìn)食少量低糖食物如西紅柿、黃瓜等；若無法立即監(jiān)測血糖而出現(xiàn)上述癥狀按低血糖處理。告訴患者胰島素注射初期應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測血糖，睡前血糖<5.6 mmol/L，應(yīng)加餐，盡量選擇面包、餅干、牛奶等，因?yàn)榈鞍谆蛘呓Y(jié)構(gòu)復(fù)雜的碳水化合物升血糖較慢，作為睡前加餐更利于保持夜間血糖的平穩(wěn)。給患者普及“低血糖”“低血糖癥”“低血糖反應(yīng)”3個不同概念的區(qū)別等知識。此外，護(hù)理人員應(yīng)強(qiáng)調(diào)需任何時間都備有糖果在身邊，并告知患者各急、慢性并發(fā)癥的及相應(yīng)自我處理措施。

1.2.4.3 血糖儀使用： 要求患者配備血糖儀，設(shè)定血糖管理計劃：3個月內(nèi)空腹血糖達(dá)標(biāo)為≤7.0 mmol/L。入組時給患者做血糖監(jiān)測流程的講解與示范，強(qiáng)調(diào)血糖檢測的各細(xì)節(jié)與注意事項(xiàng)。根據(jù)指南，給患者制定在家監(jiān)測血糖的頻次，并準(zhǔn)確記錄血糖值?！叭诵小毖枪芾斫M醫(yī)護(hù)人員定期電話隨訪，分別為出院后第1、2、4、8、12周，回訪血糖以及注射包括注射部位情況并作用藥調(diào)整(3-2-1方案)，第1個月在條件允許的情況下，患者回病房檢查注射部位情況(不做強(qiáng)制要求)患者表示理解并同意；

1.2.4.4 胰島素注射自我評估： 使用《胰島素自我注射評估單》對患者進(jìn)行評估，根據(jù)評估結(jié)果，利用胰島素注射箱(包括胰島素筆、酒精、棉簽、針頭、注射仿真皮、注射定位卡、銳器盒等)進(jìn)行規(guī)范示教與反示教，強(qiáng)調(diào)注射的各項(xiàng)要點(diǎn)，包括皮膚的選擇與檢查、注射前洗手及注射部位的消毒范圍、注射后的停留與針頭的妥善處理[12]。通過反示教確定患者可自行注射無誤，反詢問確定患者掌握胰島使用及貯存方法，出現(xiàn)常見問題的處理，必要時讓患者之間互相點(diǎn)評對方注射流程是否規(guī)范。

1.2.4.5 隨訪： 發(fā)放科室編寫的《糖尿病健康教育》手冊，囑其認(rèn)真閱讀宣傳手冊。不明之處電話詢問(留存電話號碼)。使用智能手機(jī)患者或/和家屬可選擇加入科室糖友微信群[13]，由糖尿病?？谱o(hù)士不定期推送糖尿病日常相關(guān)知識，并接受適當(dāng)?shù)募膊∽稍儭?/p>

1.2.5 評價

通過預(yù)約120 min的個體化指導(dǎo)，多數(shù)患者表示對糖尿病基本知識有所了解，對目前所需解決高血糖各治療能夠理解并配合實(shí)施；能夠清楚個人飲食上所需要的總熱量及飲食分餐的方法、每周的總運(yùn)動量及合適方式與時間；已掌握血糖監(jiān)測與胰島素注射的規(guī)范流程，明白當(dāng)前所需要監(jiān)測血糖的點(diǎn)與注射胰島素的種類；能夠說出低血糖的癥狀與處理方法，了解高血糖時的身體癥狀；小部份患者仍不能掌握規(guī)范注射流程者另行預(yù)約“引導(dǎo)式注射教育”課程，再次接受教育。

2 結(jié)果

護(hù)理人員在回訪過程中除了強(qiáng)調(diào)血糖達(dá)標(biāo)的重要性，還需要注重患者日常生活的管理，比如少量多餐與及時加餐，包括與患者商定加餐的品種與數(shù)量。樹立“任何降糖治療都必須有規(guī)范飲食做基礎(chǔ)，每天適量的運(yùn)動是降糖治療的必要方案之一”觀念。患者至門診復(fù)診并取藥時，對其自我控制血糖的成果及時予肯定及鼓勵，同時評估患者身體狀況，作并發(fā)癥的相關(guān)檢查(本次檢查項(xiàng)目包括眼底、足病篩查、血管B超、小便常規(guī)、體質(zhì)量、血壓)。3個月后患者或家屬基本懂得在血糖波動明顯時做胰島素小劑量調(diào)整，飲食運(yùn)動量規(guī)律，12周回門診復(fù)查(本次復(fù)查項(xiàng)目包括血糖、糖化血紅蛋白、血脂、血壓、體質(zhì)量等)。在3個月回訪當(dāng)中，強(qiáng)調(diào)血糖達(dá)標(biāo)帶來的長遠(yuǎn)益處，部份患者可在不調(diào)整用藥情況下血糖達(dá)標(biāo)，在第8周空腹血糖仍不能達(dá)標(biāo)患者，與醫(yī)生溝通對患者作適當(dāng)用藥調(diào)整，第10周使用“天使關(guān)愛熱線”加次回訪與監(jiān)督[14]。3個月時FPG≤7.0 mmol/L達(dá)標(biāo)人數(shù)90人，達(dá)標(biāo)率為90.00%。

3 討論

糖尿病自我管理是控制疾病的重要環(huán)節(jié)，患者對疾病情況的了解以及正確積極面對的態(tài)度、基本技能的掌握是自我管理的基礎(chǔ)，通過短期的專業(yè)指導(dǎo)與密切的回訪跟進(jìn)，針對性評估評價飲食、運(yùn)動、自我監(jiān)測、日常護(hù)理、健康信念、藥物療效及不良反應(yīng)。糖尿病專科護(hù)理人員應(yīng)及時發(fā)現(xiàn)影響達(dá)標(biāo)的原因，共同處理所面臨的疾病問題，提高治療信心及依從性，使患者養(yǎng)成良好的健康行為，管理好糖尿病，提高健康水平和生活質(zhì)量。但該方法必須建立在患者依從性高、愿意嚴(yán)格配合的基礎(chǔ)之上，且跟進(jìn)人員對患者制定的方案必須是患者可行可依、詳細(xì)且具體，授人以“漁”同時也要授人以“魚”。