中醫(yī)藥治療非酒精性脂肪肝的臨床進展

曾斌芳, 楊 旋, 王 潔

(新疆醫(yī)科大學中醫(yī)學院， 烏魯木齊 830011)

非酒精性脂肪肝[1](NAFLD)是指除外酒精和余下可確定的損肝因素所致的、其病理學改變與酒精性脂肪性肝病相類似的，以肝細胞脂肪變性為首要特征的臨床病理綜合征。關于NAFLD的相關研究進展表明，其病因復雜，發(fā)病機制尚未明確[2-3]，遺傳、環(huán)境、代謝應激相關性疾病都可成為其致病因素[4-5]。即使是非肥胖人群，亦有很高的患病幾率，西醫(yī)對NAFLD尚缺乏針對性有效治療藥物，NAFLD對公眾健康問題的影響日益嚴重[6-7]。由于社會經(jīng)濟的迅速發(fā)展、人民生活水平的不斷提高、都市人口長期缺乏鍛煉等原因，NAFLD的發(fā)病率隨之上升且呈現(xiàn)低齡化趨勢。NAFLD作為我國常見的慢性肝病之一，人們對此的關注度也逐年上升[8]。

1 病因病機

依據(jù)本病的相關臨床表現(xiàn)，可將其歸納為“肝著”、“積聚”、“脂滿”、“痰證”、“痞滿”等中醫(yī)疾病范圍。在有關傳統(tǒng)醫(yī)學文獻的論述中可以進一步了解和把握非酒精性脂肪肝的病因病機。《難經(jīng)》中:“肝之積，名曰肥氣”是關于本病的已知最早記錄。簡單整理我國古代中醫(yī)名家對本病病因病機的理解如下:(1)風寒外邪侵襲。《金匱翼》：“積聚之病，非獨痰食氣血，即風寒外感，亦能成之”。(2)偏嗜肥甘厚膩，致使脾虛濕盛。葉天士認為“脾家有濕，多因高粱酒醴”?！峨s病廣要》有云:“肝氣被壓……上沖之則胃脘痛，橫行之則兩脅痛。”可見過食肥甘之味亦是本病病因。(3)情志失調。本病的首要病位雖然在肝但我國中醫(yī)學認為肝與脾胃的關系密切，久病甚可及腎?！督饏T要略》有云:“夫治未病者，見肝之病，知肝傳脾，當先實脾?！秉c明肝與脾的密切關系。肝司疏泄。若情志不暢而至肝郁，使肝失其疏泄之司，氣血不和而成積聚。(4)痰瘀積聚日久。《古今醫(yī)鑒·脅痛》:“脅痛者，……或痰積流注于血，與血相搏，皆為痛……治之當以散結順氣，化痰和血為主?！蔽覈糯t(yī)學大家吳鞠通亦云“肝氣之郁，痰瘀阻絡”認為本病與痰濕瘀血有關。通過上述四點的總結可知，本病的病因病機多是因外感邪氣、情志失暢、飲食不當?shù)仍蛟斐筛问栊故尽⑵⑦\化無力而使得脾虛濕盛、痰阻中焦、氣血瘀滯。由此可知，痰濕、瘀血為本病病因病機之要點。

2 辨證論治

辯證論治是依據(jù)病人的發(fā)病原由、癥狀、脈象等，聯(lián)系中醫(yī)理論，周密剖析、作出判斷，進行醫(yī)治的過程，是我國傳統(tǒng)中醫(yī)藥學的精髓所在。對于非酒精性脂肪肝的辨證分型，多數(shù)臨床醫(yī)生根據(jù)各自的臨床經(jīng)驗及病情變化有自己的分型方法。趙文霞等[9]的分型方式要點在于本病肝、脾的早期病理變化。分別以柴胡疏肝散、香砂六君子合參苓白術散對應肝郁、脾虛之證。楊智海[10]將本病分成3型：(1)肝胃陰傷型，方選一貫煎化裁取其滋陰清熱之功；(2)氣血瘀阻型，方選丹梔逍遙散合調營飲加減；(3)膽胃濕熱蘊結型，方選黃連溫膽湯合三仁湯化裁醫(yī)治。張衛(wèi)東[11]將本病分為3型：脾胃氣虛型、痰濕互結型、濕熱內生型；分別以人參歸脾湯、黃連溫膽湯、茵陳五苓散醫(yī)治。李建宏等[12]將本病分為4型：肝郁氣滯型、痰濕內阻型、濕邪蘊脾型、瘀血阻滯型；分別以柴胡疏肝散、溫膽湯、參苓白術散、血府逐瘀湯加減。并在用藥基礎上結合適當運動、調理飲食，效果顯著。許雪荷等[13]將本病分為5類：濕熱蘊脾型、肝郁脾虛型、痰濕互結型、氣血瘀滯型、肝腎陰虛型；分別以茵陳蒿湯合大柴胡湯、逍遙散合柴胡疏肝散、茵陳五苓散合二陳湯、血府逐瘀湯、參芪地黃湯醫(yī)治。韓加強等[14]將本病分為3型：脾虛肝郁型、痰瘀互結型和痰濕蘊結型。代三紅[15]對本病做出4種分型：(1)肝郁氣滯脾虛型；(2)濕濁互結型；(3)痰瘀互結型；(4)濕熱蘊結型。蔣琴等[16]對30例NAFLD患者予以二陳湯化裁醫(yī)治，同時結合飲食控制、加強運動鍛煉。經(jīng)1個月的治療后，治愈率為30%，好轉率為60%，無效率為10%。綜上所述，臨床上對于非酒精性脂肪肝的治療思路均在健脾利濕、清熱化痰、疏肝解郁、活血化瘀論治范疇。

3 專方治療

許多醫(yī)家根據(jù)多年臨床經(jīng)驗，通過對非酒精性脂肪肝的病因病機的深刻認識、病情變化的熟悉掌握，研究出了大量的自擬專方，極大地豐富了祖國醫(yī)學對于非酒精性脂肪肝的治療方法。胡子毅等[17]將本病分為4型：(1)脾虛痰濕型，方用自擬消脂益肝湯以健脾化痰、利濕化濁，兼以活血。(2)肝氣瘀滯型，自擬疏肝降脂湯，以期其理氣疏肝化濁。(3)痰瘀互結型，方用導痰湯合血府逐瘀湯化裁以活血化瘀、化痰散結。(4)脾腎不足型，方用自擬溫腎健脾消脂湯以治宜溫補脾腎、化氣利水。徐英敏等[18]用以自擬祛痰化瘀湯治療痰瘀阻滯型NAFLD35例，對比組口服東寶肝泰片治療。結果顯示觀察組有效率為91.43%，對照組有效率為71.0%。戚國勇等[19]采取自擬藥方(白術、山藥、炙黃芪、決明子、白勺、黨參等)醫(yī)治32例NAFLD患者為觀察組，對照組25例口服力平脂醫(yī)治。結果表明：觀察組總體有效率為87.34%，對照組總體有效率為67.12%，觀察組總體有效率比對照組高(P<0.05)。劉秀林等[20]選用自擬方(荷葉、葛根、丹參、陳皮、澤瀉、醋柴胡、草決明、山楂、枸杞子、連翹、制大黃、郁金)醫(yī)治50例NAFLD患者為觀察組，50例患者服用水飛薊賓葡甲胺片為對照組。結果顯示:觀察組總有效率為92.0%，對照組的總有效率為78.0%，2組臨床療效差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。徐中菊等[21]采取自擬丹芍疏肝顆粒醫(yī)治非酒精性脂肪肝，對照組給予阿托伐他汀片口服醫(yī)治。對照組總有效率為85%，觀察組總有效率為90%，2組臨床療效對比無明顯差異(P>0.05)。樊冬梅[22]擬用具有軟肝消脂之功的自擬方醫(yī)治非酒精性脂肪肝，對照組予以易善復膠囊(多烯磷脂酰膽堿膠囊)口服。結果顯示:觀察組總有效率優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。李進等[23]選用自擬專方降脂護肝方：茵陳、丹參、炒決明子、焦楂曲等醫(yī)治非酒精性脂肪肝30例，對照組采取靜脈注射多烯磷脂酰膽堿治療30例。結果顯示:相較實驗之前，病患肝臟彩超評分、血清SOD水平均有顯著提高，2組臨床療效比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。周滔[24]采用自擬方(茯苓、炒白術、水紅花子、郁金、茵陳、虎杖、山藥、柴胡)以調肝理脾治療非酒精性脂肪肝，對照組口服水飛薊賓膠囊治療。其結果顯示自擬方可有效減輕肝細胞脂肪變性，對本病中、重度患者肝功能改善明顯。丁榮華[25]將辨證為脾虛痰阻證的54例NAFLD患者予以自擬方平肝煎劑，51例患者口服脂必妥片、復方益肝靈片為對照組。結果顯示：觀察組肝脾CT比值優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。王凌云[26]將60例辯證為痰濁瘀阻型非酒精性脂肪肝患者予以自擬方(荷葉、生山楂、萊菔子、白術、茯苓、柴胡、枳實、郁金、丹參、川芎、虎杖、歸尾等)治療，60例對照組口服水飛薊賓膠囊醫(yī)治。結果表明化痰祛瘀法治療NAFLD療效較好,優(yōu)于口服飛薊賓膠囊,值得進一步擴大樣本進行臨床研究。王靜等[27]對40例NAFLD患者予以健脾化濁之法的自擬方(黨參、柴胡、砂仁、白術、澤瀉、夏枯草、生山楂、薏苡仁、荷葉等)治療，對照組口服益肝靈片治療。結果顯示:治療組總有效率為97.5%，對照組總有效率為90.0%,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)。嚴付紅[28]對50例本病患者使用自擬專方清肝降脂湯醫(yī)治，25例患者口服護肝片為對照組，結果顯示：觀察組總有效率為88.0%，對照組總有效率為64.0%，差異有統(tǒng)計學意義。

4 中藥復方作用機制研究

近年來，利用中醫(yī)藥醫(yī)治非酒精脂肪肝愈發(fā)受到青睞?？梢哉f中醫(yī)“對癥下藥”、“隨癥加減”的特色是其重要原因之一。陳成等[29]基于NASH(非酒精性脂肪肝炎)臨床經(jīng)典證候剖析，應用“以方測證”的方法探究病機，以清熱祛濕、活血化瘀立法的祛濕化瘀方對NASH的臨床療效及基本研究成果，提出“瘀熱蘊結于肝”是NASH的病機之本。徐慧明等[30]收集整理對治療本病的中藥復方用藥規(guī)律的資料發(fā)現(xiàn)，治療NAFLD的中藥復方均以“濕,痰,瘀,熱互結,痹阻肝臟”這一首要病機而組成的,體現(xiàn)了祛瘀化痰，除濕健脾的治療原則。萬斌等[31]認為健脾疏肝活血之方是治療非酒精性脂肪肝的大法，該治療大法可分為健脾疏肝及化痰祛瘀兩個方面論述，健脾疏肝重在治本，是從疾病形成的本質入手。宋清武等[32]通過整理討論，發(fā)現(xiàn)中醫(yī)復方治療NAFLD時，多選用具有健脾、行氣化濕、活血化瘀等功效的傳統(tǒng)方劑作為研究要點，如越鞠丸、二陳湯、桃紅四物湯、小柴胡湯、茵陳蒿湯等代表性方劑。

中醫(yī)藥療法對于治療非酒精性脂肪肝有一定優(yōu)勢、具有廣闊前景。傳統(tǒng)醫(yī)學通過對病因病機的分析，準確的辨證分型從而確立治法治則，隨癥加減藥物，更加準確的治療本病。但中醫(yī)治療NAFLD仍存在一些問題亟待改善，如：對于本病的臨床判斷不夠嚴謹準確，不能與國際水平接軌；科研設計樣本不足，周期較短，不利于重復等問題。這些都需要我們中醫(yī)藥人更加努力，使中醫(yī)藥學對于NAFLD的研究與治療水平更進一步。

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