1例直腸癌誤診為痔瘡患者的圍手術(shù)期護(hù)理

龔君，張蕾

（1. 上海市黃浦區(qū)腫瘤防治院，上海 200126；2. 上海市第二人民醫(yī)院，上海 200011）

直腸癌的含義是從齒狀線至直腸乙狀結(jié)腸交界處之間的癌，是消化道最廣為人知的惡性腫瘤之一[1]。近年來，該病的發(fā)病率呈上升趨勢，每年新病例已超過170,000例，它與人們的生活方式的改變、不合理的膳食結(jié)構(gòu)密切相關(guān)。直腸癌早期病發(fā)無明顯癥狀，大部分患者在接受治療時已是晚期，其中被誤診為痔瘡的患者占很大比重。據(jù)統(tǒng)計報告，大約有90%以上的直腸癌在初期都被誤診為痔瘡，因這兩種疾病都會有便血、排便困難、脫落等癥狀有關(guān)[2]。因此誤診率較高。我院收治1例誤診為痔瘡的直腸癌患者，實(shí)行了Miles手術(shù)后，經(jīng)過積極對癥治療和精心的護(hù)理，患者康復(fù)出院?，F(xiàn)將圍手術(shù)期護(hù)理內(nèi)容報告如下。

1 臨床資料

患者男，53歲，因2016年6月無明顯誘因情況下出現(xiàn)大便次數(shù)增多，每日3次-4次不等，大便不成形，便中帶血，在上海某醫(yī)院診斷為痔瘡，并未給予特殊處理。最近1個月，患者癥狀有所加重，里急后重，偶有便中帶血及肛門墜痛、腹部不適、腹脹感及持續(xù)性隱痛，患者還出現(xiàn)無力、體質(zhì)量減輕3 kg、低燒等全身癥狀。直腸指檢距肛緣5 cm約5點(diǎn)-10點(diǎn)處觸及一腫物，約4 cm×3 cm×4 cm，質(zhì)硬，固定，無壓痛，指套上沾有血液、粘液；并進(jìn)行了乙狀結(jié)腸鏡檢查，最終該患者于2016年9月13日獲得病理確診為“直腸癌”并且收治入院。入院后醫(yī)務(wù)人員對他進(jìn)行各種術(shù)前檢查，在患者情緒相對穩(wěn)定后于2016年9月23日進(jìn)行“腹會陰聯(lián)合直腸癌根治術(shù)（簡稱Miles手術(shù)）”。術(shù)后及時觀察病情，加強(qiáng)抗感染，積極做好人工造口護(hù)理，愈合良好，于2016年10月10日康復(fù)出院。

2 護(hù)理

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 心理干預(yù) 從診斷痔瘡到確診為直腸癌，患者經(jīng)歷了很大的心理變化，給生理上造成很大的痛苦，同時生活質(zhì)量受到很大的影響?；颊呔芙^承認(rèn)殘酷的現(xiàn)實(shí)，壓抑自己，變得恐慌、懼怕、沮喪和絕望，陷入極度抑郁，而表現(xiàn)出焦慮、悲觀與自卑的負(fù)面情緒[3]，逐漸演變?yōu)榛诤拗镣讌f(xié)，在此期間，我們心理護(hù)理團(tuán)隊(duì)選取了經(jīng)驗(yàn)豐富的護(hù)士，采取以下幾個方法，針對性地解決患者出現(xiàn)的心理問題[4]。首先，從改善病室治療環(huán)境的細(xì)節(jié)做起，耐心的普及直腸癌的相關(guān)知識，著重講解直腸癌根治術(shù)的目的和過程，因?yàn)榛颊呤墙?jīng)直腸指檢示距肛門5 cm處有一腫物，Miles手術(shù)是距肛緣不足7 cm的直腸下段癌的有效手術(shù)治療方法[5,6]，又反復(fù)細(xì)致做好人工肛門康復(fù)治療的保健知識，強(qiáng)調(diào)并不影響生存質(zhì)量，經(jīng)過觀察，入院3天后，患者逐漸接受，變得興趣索然，情緒趨向穩(wěn)定；然后，再給患者介紹同一類型手術(shù)成功的病友，讓他們相互溝通，增強(qiáng)患者對治療的信心，同時聽取患者的感想，此時發(fā)現(xiàn)，患者心里又有了很大的變化，主觀希望能夠得到及時有效的治療，通過這一系列的心理護(hù)理，患者入院第5天接受手術(shù)治療，并在家屬的陪同下做了相應(yīng)的術(shù)前準(zhǔn)備。

2.1.2 腸道準(zhǔn)備 防止術(shù)中污染和術(shù)后切口感染并有利于吻合口的愈合最有效的方法就是術(shù)前做好完善的腸道準(zhǔn)備[5]?？诜事洞?、口服硫酸鎂和口服磷酸鈉等方法，以上幾種藥物口服后對人體的作用和刺激各有不同。有實(shí)驗(yàn)證明[7]，雖然口服甘露醇或硫酸鎂的方法簡單有效，但口感較差，容易出現(xiàn)不適感。而硫酸鎂對腸粘膜有破壞作用，目前已較少應(yīng)用。相較之下，磷酸鈉能起到類似甘露醇及硫酸鎂的作用，還可以增加腸蠕動，促進(jìn)排便。

具體方法如下：手術(shù)前3天，進(jìn)無渣流質(zhì)，并酌情補(bǔ)液；為抑制腸道細(xì)菌以及預(yù)防術(shù)后感染須口服滅滴靈0.4 g，慶大霉素8 U每日3次，補(bǔ)充維生素K；術(shù)前1天，備皮，充分暴露手術(shù)視野，18點(diǎn)開始口服磷酸鈉鹽溶液以排空腸道，2 h內(nèi)服用完畢，經(jīng)觀察，無明顯不良反應(yīng)，腸道清空，清潔效果好。

遵醫(yī)囑，患者入院第10天，在硬膜外麻醉下行腹會陰聯(lián)合直腸癌根治術(shù)，手術(shù)順利。

2.2 術(shù)后護(hù)理

2.2.1 病情觀察 因采用硬膜外麻醉，術(shù)后患者返回病房后給予去枕平臥6 h。24 h密切觀察生命體征和心電監(jiān)護(hù)的變化，監(jiān)測體溫、心率、血壓、血氧飽和度等須每半小時1次，待病情平穩(wěn)后延長間隔時間，將患者改為半坐位，有利于呼吸和腹腔引流；腹部傷口及會陰部切口無滲血滲液；準(zhǔn)確、及時做好各項(xiàng)護(hù)理記錄，有異常情況及時通知醫(yī)生處理。

2.2.2 預(yù)防切口感染 切口感染是直腸癌手術(shù)后常見的并發(fā)癥，主要發(fā)生在腹部和會陰切口。據(jù)統(tǒng)計，這類手術(shù)的切口感染發(fā)生率為5%-40%，骶前沖洗引流術(shù)可減少手術(shù)后會陰切口感染率及創(chuàng)面的愈合。因此，預(yù)防切口感染最重要的兩個方面是避免術(shù)中污染和充分沖洗引流骶前殘腔[8]。

術(shù)后隔日開始每天用3,000 mL生理鹽水連接一次性輸液器緩慢滴注，每分鐘30滴-40滴，連續(xù)5 d-7 d，直到引流出的液體為無色清亮?xí)r可停止骶前灌洗，灌洗時注意無菌操作，防止逆行感染；保持切口周圍皮膚清潔、干燥，觀察周圍靜脈穿刺點(diǎn)有無紅腫疼痛情況；檢查有無滲血、滲液污染敷料，有污染，及時更換。術(shù)后3 d內(nèi)用頭孢加甲硝唑靜脈點(diǎn)滴預(yù)防感染；術(shù)后第7天拆線后敞開會陰切口，于術(shù)后第10天開始用0.1%高錳酸鉀溶液溫水坐浴，一天2次，每次15 min，以改善局部血液循環(huán)，促進(jìn)炎癥吸收，利于切口的愈合，經(jīng)過3 d坐浴，觀察患者切口愈合良好，無發(fā)生盆腔膿腫[9]。

2.2.3 加強(qiáng)營養(yǎng)支持 直腸癌術(shù)后營養(yǎng)支持對提高患者的營養(yǎng)狀況有重要意義和功能恢復(fù)，營養(yǎng)支持包括腸外營養(yǎng)與腸內(nèi)營養(yǎng)[10]。早期腸內(nèi)營養(yǎng)，采取減少劑量，緩慢的速度，降低濃度，觀察患者有無腹痛、惡心和嘔吐、腹瀉等癥狀，但這措施往往會引起營養(yǎng)支持的總熱量不足[11]，所以，要聯(lián)合腸外營養(yǎng)，有互補(bǔ)的作用。

術(shù)后第1天，以每小時10 mL的速度用腸內(nèi)營養(yǎng)輸液系統(tǒng)持續(xù)泵入腸內(nèi)營養(yǎng)劑，無不良反應(yīng)后每小時增加5 mL-10 mL，不足的水電解質(zhì)、微量元素及其他營養(yǎng)由外周靜脈輸入；人工肛門排便后，改為流質(zhì)飲食；術(shù)后1周進(jìn)少渣飲食，2周左右進(jìn)普食，飲食以高熱量、高蛋白、富含維生素的低渣易消化食物為主，促進(jìn)大便成形、有規(guī)律，防止便秘及腹瀉[12]?；颊呓?jīng)過營養(yǎng)支持后，白蛋白和血紅蛋白均有所上升，于10 d后停止腸外營養(yǎng)。

2.2.4 引流管護(hù)理 Miles手術(shù)后，患者留置各種引流管，包括胃管、導(dǎo)尿管以及骶前引流管[13]。引流管留置時間較長，病人翻身和牽拉刺激引起的移動，都會產(chǎn)生的局部腫脹和疼痛，嚴(yán)重影響患者的情緒和睡眠，不利于術(shù)后康復(fù)治療。

經(jīng)實(shí)驗(yàn)證明[14]，為了有效預(yù)防及減輕局部腫脹疼痛、促進(jìn)術(shù)后康復(fù)可在引流管的護(hù)理中應(yīng)用造口護(hù)膚粉。首先防止受壓、扭曲、折疊、脫出，每2個小時擠捏1次引流管，保持引流通暢，并將引流管妥善固定；每天及時傾倒引流液和更換引流袋及尿袋，引流口及尿道口周圍皮膚用0.5%碘伏棉球消毒2次，同時應(yīng)用造口護(hù)膚粉[15]。經(jīng)過護(hù)理后，引流管周圍皮膚無明顯紅腫，有輕微疼痛，但表示可以接受；術(shù)后3 d，患者腸蠕動恢復(fù)，拔出胃管；同時訓(xùn)練排尿，定時夾、放導(dǎo)尿管，骶前引流出的液體為無色透明，患者能自主排尿，于術(shù)后第7天，拔出導(dǎo)尿管及骶前引流管。

2.2.5 人工肛門護(hù)理 人工肛門又稱結(jié)腸造口，是近端結(jié)腸固定于腹壁外而形成的糞便排出通道。術(shù)后密切觀察結(jié)腸造口血流量及排便情況，防止并發(fā)癥的發(fā)生。患者造口為鮮艷的紅色或粉紅色，表面光滑、濕潤，造口皮膚黑紫色等血液循環(huán)障礙；及時更換敷料，和凡士林紗布覆蓋造口，周圍用氧化鋅軟膏保護(hù)皮膚，保持皮膚清潔[16]，防止糞便對皮膚的刺激；1周后，防止人工肛門狹窄，給予適當(dāng)?shù)臄U(kuò)口；防止吻合口粘膜和周圍的皮膚腐爛，肛門袋使用后，用清水洗凈，用0.5%含氯劑消毒浸泡30 min，用流動水沖洗干凈干燥備用，交替使用兩個肛門袋[17]，一個肛門袋不宜長期使用。

2.2.6 出院指導(dǎo) Miles術(shù)后，必須終生使用人工肛門，改變了患者原來正常的生活及排便方式，所以健康教育對Miles術(shù)后護(hù)理是非常重要的[18]。

指導(dǎo)患者出院后多注意休息，規(guī)律飲食，平時多食水果、蔬菜多樣化，少吃刺激性的食物，預(yù)防便秘；盡量減少繁重的工作和激烈的運(yùn)動，防止腹壓增加；人工肛門每周1次-2次擴(kuò)口，持續(xù)2個月-3個月；因人工肛門缺乏刺激感受器和括約肌的限制[19]，排便不受控制，教會患者每天按摩腹部，養(yǎng)成定時排便、定時上廁所的習(xí)慣，這對恢復(fù)正常生活非常重要。其次還要注意觀察大便是否通暢，若排便變細(xì)，說明瘺口狹窄，可戴上手套用手指或擴(kuò)張器擴(kuò)張，每日1次，若出現(xiàn)幾天不解大便的情況，腹脹腹痛明顯并有嘔吐等癥狀要立即到醫(yī)院就診，以防止腸梗阻發(fā)生；在與患者宣教的同時，也向家屬講解整個護(hù)理的步驟及過程中的注意事項(xiàng)，比如正確觀察人工肛門的皮膚情況、正確使用人工造口袋、正確安置、傾倒、清潔、消毒人工肛門袋的方法等。囑患者定期復(fù)診檢查和隨訪，防止病情復(fù)發(fā)。

3 討論

3.1 誤診原因 （1）直腸癌早期無特異性癥狀：患者早期出現(xiàn)無誘因下大便次數(shù)增多、大便不成形、便中帶血，這些癥狀并非直腸癌所特有的表現(xiàn)，常與腸炎、痢疾、痔瘡等疾病混淆，是造成誤診的主要原因。（2）知識缺乏，重視不夠：由于患者對健康的認(rèn)知水平有限，缺乏相關(guān)衛(wèi)生知識，又不重視。自以為是痔瘡，也是本病誤診的主要原因。（3）輔助檢查不夠：患者曾在縣醫(yī)院就診，往往只做大便常規(guī)檢查，但無肛門指檢，肛門鏡或結(jié)腸鏡檢查[20]。（4）醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)不足：由于縣醫(yī)院的病源較少，醫(yī)生對此病缺乏認(rèn)知，缺少應(yīng)有的警惕性。此外其設(shè)備的簡陋、患者經(jīng)濟(jì)條件的限制都是導(dǎo)致誤診的原因。（5）大便帶血：大腸癌早期的癥狀與痔瘡相似，共同點(diǎn)都是大便帶血，臨床上容易混淆，臨床診斷往往相混，容易誤診，耽誤了直腸癌的治療[21]。

3.2 預(yù)防誤診 我們應(yīng)做到以下幾點(diǎn)：（1）開展防癌科普教育，提高群眾對直腸癌早期癥狀的認(rèn)識，可在一定程度上減少直腸癌的延誤時間。醫(yī)生要提高對直腸癌的認(rèn)識，特別要警惕青年人出現(xiàn)直腸癌的可能，對可能發(fā)生直腸癌的患者需詢問病史做好檢查，對癥治療效果不佳的患者應(yīng)認(rèn)真分析原因[22]。數(shù)據(jù)表明，在高危人群便隱血檢測試劑、數(shù)字直腸檢查、內(nèi)鏡檢查可發(fā)現(xiàn)早期直腸癌，提高早期診斷率和直腸癌的生存率。（2）重視直腸指檢。醫(yī)務(wù)人員應(yīng)發(fā)揚(yáng)敬業(yè)精神，檢查時應(yīng)采用環(huán)形觸診的方式將食指全部插入直腸，并做到順時針旋轉(zhuǎn)兩次、逆時針旋轉(zhuǎn)兩次，必要時應(yīng)做蹲位檢查或增加腹壓下檢查[23]。食指退出后檢查指套上是否有血跡。為排除直腸上段癌或惡性腫瘤，在指套上有血跡而未觸到病變時應(yīng)行乙狀結(jié)腸鏡檢查[24]。（3）對一次指診陰性但臨床仍然懷疑為直腸癌的案例，重復(fù)直腸指檢或做結(jié)腸鏡檢查，可以找到位置太高或其他原因不能發(fā)現(xiàn)的病變，也可以檢查是否有直腸息肉、腺瘤、癌前病變以及病變的活體組織穿刺活檢來鑒別[25]。直腸內(nèi)超聲掃描可使早期腸癌的診斷率達(dá)80%以上[26]。能清晰顯示直腸腫瘤的大小、范圍、程度和周圍組織情況。

分析上述造成誤診的原因，患者通過了相應(yīng)的檢查和一系列的護(hù)理措施可見，患者的愈合情況良好。

4 小結(jié)

由本案例可見，患者被誤診已是一個不能改變的事實(shí)，但做好誤診后的處理，及時手術(shù)是關(guān)鍵，并根據(jù)患者整個圍手術(shù)期的病情特點(diǎn)采取相應(yīng)的護(hù)理措施，尤其是術(shù)前心理護(hù)理和出院前對患者及其家屬進(jìn)行人工肛門護(hù)理的宣教指導(dǎo)，有效減輕了誤診對患者造成的傷害，促進(jìn)康復(fù)，預(yù)防了感染等并發(fā)癥的發(fā)生，患者病情穩(wěn)定，提高了生活質(zhì)量。