臺(tái)灣地區(qū)失智老人安養(yǎng)院的社會(huì)工作者角色

吳際+趙碧華

關(guān)鍵詞： 失智老人；社會(huì)工作者；安養(yǎng)院；臺(tái)灣地區(qū)

摘要： 在提出失智老人安養(yǎng)問(wèn)題與需求的基礎(chǔ)上，通過(guò)對(duì)臺(tái)灣地區(qū)NY安養(yǎng)院的案例分析，提煉了社會(huì)工作者在個(gè)體層面承擔(dān)的失智老人的臨床工作者、適應(yīng)安養(yǎng)環(huán)境的使能者角色，在家庭/機(jī)構(gòu)層面所承擔(dān)的家庭關(guān)系的協(xié)調(diào)者、安養(yǎng)院的行政管理者、員工的培訓(xùn)者/教育者、康復(fù)項(xiàng)目協(xié)調(diào)者角色，在社區(qū)層面所承擔(dān)的失智老人社區(qū)資源的經(jīng)紀(jì)人、社區(qū)項(xiàng)目的計(jì)劃者角色，以及在多層面所承擔(dān)的老人康復(fù)系統(tǒng)綜合角色。以上述結(jié)論為基礎(chǔ)，提出了對(duì)大陸地區(qū)失智老人安養(yǎng)院社會(huì)工作者角色的四方面啟示，即幫助老人適應(yīng)安養(yǎng)院環(huán)境不能局限于習(xí)慣生活而需形成機(jī)構(gòu)內(nèi)社區(qū)；協(xié)調(diào)家庭關(guān)系與功能需將家屬納入老人的康復(fù)主體；科學(xué)管理、協(xié)調(diào)安養(yǎng)院多領(lǐng)域合作、培訓(xùn)員工是老人康復(fù)項(xiàng)目的保障；安養(yǎng)院社會(huì)工作者需綜合介入微觀、中觀、宏觀多個(gè)層面，才能促進(jìn)失智老人個(gè)人、家庭、機(jī)構(gòu)和社區(qū)系統(tǒng)的成長(zhǎng)和發(fā)展。

中圖分類號(hào)： C916

文獻(xiàn)標(biāo)志碼： A

文章編號(hào)： 10012435（2017）04047407

Key words： elderly with dementia， social workers， nursing institutions， the Taiwan region

Abstract： Based on the nursing problems and requirements of elderly with dementia， and by the case study of NY nursing institutions in Taiwan， it epurates that， on the individual level， clinical worker and enabler roles of elderly with dementia； on the family/institution level， coordinator role of family relation， institution administrator role， employee's trainer/educator role， rehabilitation program coordinator role； on the community level， roles of resource agent and program designer； on the multilevel， comprehensive roles of rehabilitation system. The conclusion above proposes reference for roles of social worker in nursing institutions of elderly with dementia in mainland China in four aspects： to help the elderly adapt to nursing home environment is not limited to the living habits but form the mechanism within the community； to coordinate family relations family members should be included in the rehabilitation subjects of the elderly； to manage and coordinate scientifically security staff in many fields and cooperation training in nursing homes is guarantee for rehabilitation project； social workers need the comprehensive intervention in micro， medium and macro aspects， and can just promote the growth and development of elderly with dementia personal， family， institution and community system.

據(jù)全國(guó)老齡辦的預(yù)計(jì)，到2030年我國(guó)60歲以上老人將占全部人口的30%。[1]23我國(guó)老齡化的突出問(wèn)題之一是失智老人迅速增加，到2017年失智老人將超過(guò)800萬(wàn)，加上每年30萬(wàn)的新發(fā)病例，估計(jì)到2050年將增至2000萬(wàn)以上。[2]我國(guó)大部分失智老人由家庭照顧，部分家庭因不堪重負(fù)聘請(qǐng)了保姆，而保姆與家屬都存在專業(yè)護(hù)理知識(shí)與技巧不足等問(wèn)題，可見(jiàn)失智老人專業(yè)服務(wù)需求迫切，而大陸失智老人專業(yè)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)寥寥無(wú)幾。我國(guó)臺(tái)灣地區(qū)社會(huì)工作起步較早，于1979年開始了老人福利法制化，隨后建立完善了各個(gè)縣（市）失智老人（民間與公立）專門服務(wù)機(jī)構(gòu)。[3]195242本文以臺(tái)灣地區(qū)一個(gè)典型失智老人安養(yǎng)院為參與觀察對(duì)象，梳理失智老人服務(wù)的豐富經(jīng)驗(yàn)，提煉院中社會(huì)工作者多元角色，以期找尋借鑒意義。

一、失智老人安養(yǎng)院的服務(wù)難度與需求

失智老人大部分患有阿爾茲海默癥，這是一種漸進(jìn)的精神系統(tǒng)退行性疾病，病癥有記憶障礙、語(yǔ)言退化、視覺(jué)空間機(jī)能損傷，但保持了自身運(yùn)動(dòng)功能。[4]筆者根據(jù)失智老人的癥狀將安養(yǎng)院的服務(wù)難點(diǎn)提煉為三方面。

（一）身體與疾病問(wèn)題

我國(guó)60歲以上老人高血壓的患病率為49%，[5]糖尿病患病率25%，[6]失智老人的老年常見(jiàn)病照顧需求與一般安養(yǎng)院相近。老人營(yíng)養(yǎng)不良是常見(jiàn)現(xiàn)象，老人食量隨著年齡增長(zhǎng)而下降，主要攝入低熱量食物會(huì)加劇營(yíng)養(yǎng)不量。[7]由于認(rèn)知功能缺損和自理能力缺陷，消化系統(tǒng)生理性退化，多數(shù)失智老人伴有不同程度的進(jìn)食困難。[8]案例機(jī)構(gòu)營(yíng)養(yǎng)師NT1提到，“安養(yǎng)院的失智老人大部分都無(wú)法正常進(jìn)食，需要對(duì)食物做精加工?！倍M(jìn)食困難會(huì)進(jìn)一步加劇營(yíng)養(yǎng)不良。此外，中重度失智老人由于長(zhǎng)期無(wú)法正?；顒?dòng)易出現(xiàn)活動(dòng)功能退化等問(wèn)題。endprint

（二）溝通與情緒問(wèn)題

失智老人會(huì)頻繁使用一般性語(yǔ)言，保持正常的語(yǔ)言邏輯與連貫性，重復(fù)相同的事情，言不及義。[9]這容易造成照顧者對(duì)老人交流的回避，長(zhǎng)期護(hù)理背景下的溝通回避會(huì)導(dǎo)致老人的溝通能力快速下降。另外，功能失調(diào)性溝通、行為問(wèn)題、缺乏意義的交流讓社工難以和失智老人建立專業(yè)關(guān)系。另一方面，失智老人易產(chǎn)生源于兒女態(tài)度的情緒問(wèn)題，學(xué)者發(fā)現(xiàn)臺(tái)灣地區(qū)安養(yǎng)院長(zhǎng)期居住老人呈現(xiàn)普遍的抑郁癥狀，抑郁主要源于老人對(duì)于其成年子女讓他們?nèi)グ拆B(yǎng)院的矛盾感覺(jué)。[10]病理性、社會(huì)因素引發(fā)的老人溝通與情緒問(wèn)題，提高了安養(yǎng)院的照顧要求。

（三）照顧資源問(wèn)題

約1/5的失智老人需全天候照顧，而我國(guó)絕大部分失智老人都是在家照顧，同時(shí)醫(yī)護(hù)康復(fù)人員家訪、社工居家服務(wù)資源缺乏，照顧者負(fù)擔(dān)繁重。從身體與溝通問(wèn)題不難看出，照顧者需掌握多種專業(yè)技能，接受相關(guān)培訓(xùn)，這讓照顧者力不從心。部分家庭選擇入住安養(yǎng)院，大陸很多安養(yǎng)院遭遇人才缺口、護(hù)工荒，平均一個(gè)護(hù)工要照顧7位老人。臺(tái)灣地區(qū)則存在嚴(yán)重的護(hù)士資源缺乏，護(hù)士N1一直想再招聘一位專職夜班護(hù)士，“我們給出的薪水不低，可是現(xiàn)在照顧老人家的護(hù)士很難招聘到”。失智老人對(duì)照顧者多元化、高技術(shù)水平、高負(fù)荷的復(fù)雜要求讓家庭照顧者難以承擔(dān)，另一方面專業(yè)照顧機(jī)構(gòu)普遍存在人才短缺問(wèn)題。

二、研究設(shè)計(jì)與方法

（一）方法選擇依據(jù)

本研究采用參與觀察研究方法。該方法適合從一個(gè)特定情境的局內(nèi)人角度出發(fā)，扮演一個(gè)或多個(gè)參與者角色，以此時(shí)此地的日常生活情境作為研究方法的基礎(chǔ)，進(jìn)行探索性研究和描述性研究。[11]72失智老人的照顧是全天候、全方位的工作，參訪所獲的信息是碎片化的。為進(jìn)一步討論安養(yǎng)院中失智老人社會(huì)工作者的多元化角色，筆者采取了參與觀察研究法。

（二）研究對(duì)象選擇

筆者選擇了臺(tái)灣地區(qū)新竹縣NY安養(yǎng)院作為研究對(duì)象。NY安養(yǎng)院隸屬于衛(wèi)生福利部社會(huì)及家庭署管理，于1996年4月成立，是臺(tái)灣地區(qū)第一家公辦民營(yíng)的失智老人護(hù)理中心。NY安養(yǎng)院是具有代表性的社會(huì)福利非營(yíng)利組織，以服務(wù)失智老人為主，兼服務(wù)失能老人等，并連續(xù)多次獲得臺(tái)灣地區(qū)身心障礙福利機(jī)構(gòu)評(píng)鑒甲等。上述研究對(duì)象滿足參與觀察法對(duì)現(xiàn)場(chǎng)選擇的三個(gè)條件，首先，筆者的指導(dǎo)教授是NY安養(yǎng)院的機(jī)構(gòu)外督導(dǎo)，使筆者能夠順利進(jìn)入現(xiàn)場(chǎng)；在聯(lián)系了多家安養(yǎng)院后，NY除了機(jī)構(gòu)典型性與非常好的社會(huì)評(píng)價(jià)外，筆者被允許充當(dāng)多元化角色；最后，筆者被允許參與的角色能夠較深入接觸失智老人、安養(yǎng)院社工與其他工作人員。研究對(duì)象的上述特征為研究的進(jìn)行與數(shù)據(jù)收集奠定了可靠的基礎(chǔ)。

（三）數(shù)據(jù)的獲取與處理

筆者分兩次公開進(jìn)入NY安養(yǎng)院進(jìn)行參與觀察；每次7天，中間間隔兩周，總計(jì)14天。第一次參與觀察中，筆者各完成一天護(hù)工、復(fù)健師助理、營(yíng)養(yǎng)師助理、護(hù)士助理的角色參與，余下3天作為社工；第二次的參與角色、時(shí)間相同。第一天是以護(hù)工開始的，護(hù)工是提供直接服務(wù)并與失智老人接觸最頻繁的工作，融入護(hù)工群體是成為局內(nèi)人的基礎(chǔ)。筆者通過(guò)正式、非正式訪談收集信息。參與觀察期間，筆者確認(rèn)社工部、護(hù)理部等部門負(fù)責(zé)人與資深員工掌握研究所需重點(diǎn)資料，對(duì)他們進(jìn)行深度訪談（表1）。

與社工SW2，即筆者督導(dǎo)，的面談時(shí)間包括個(gè)督。筆者將日常事實(shí)、訪談?dòng)涗洠ǖ谝粰冢惺?、直覺(jué)和印象（第二欄），思考與反思（第三欄）以三欄筆記的方式記錄日志。工作人員都會(huì)講普通話，而近一半的失智老人以講客家話為主，一位在地研究生協(xié)助與他們溝通。完成資料收集后，筆者與研究生將資料全部錄入電腦；錄入過(guò)程中，有大量的非語(yǔ)言信息，包括語(yǔ)氣變化、沉默時(shí)間、眼神游移等。本研究的觀察、數(shù)據(jù)收集與分析過(guò)程都在安養(yǎng)院、失智老人、家屬的同意下，并遵循社會(huì)工作倫理準(zhǔn)則。

三、院中社會(huì)工作者的多元角色

每一位安養(yǎng)院中的老人都不是孤立存在的，而是與其所處的環(huán)境形成一個(gè)復(fù)雜的系統(tǒng)。社會(huì)工作者不僅需要滿足案主自身的需求，還要著眼于案主所在的社會(huì)系統(tǒng)，提供多元化的服務(wù)，以促進(jìn)這個(gè)系統(tǒng)的良性運(yùn)行。根據(jù)案主系統(tǒng)中，社會(huì)工作者在個(gè)體層面、家庭/機(jī)構(gòu)層面、社區(qū)層面的不同介入內(nèi)容，將其在NY安養(yǎng)院的角色提煉為以下幾種。

（一）個(gè)體層面的社會(huì)工作者角色

（1）失智老人的臨床工作者

安養(yǎng)院的社會(huì)工作者通過(guò)各種臨床介入方法和持續(xù)支持，提高失智老人的能力。在建立專業(yè)關(guān)系過(guò)程中，社工要去剛剛?cè)胱〉睦先思抑性L視了解情況，為老人制定初步康復(fù)計(jì)劃，根據(jù)老人的康復(fù)進(jìn)度執(zhí)行家訪與會(huì)談。建立關(guān)系中得到老人的回應(yīng)是需要技巧與耐心的，尤其對(duì)于失智老人而言，溝通障礙是導(dǎo)致失智老人大部分破壞性行為的原因。[12]社工（SW3）提到，“要一位老人意識(shí)到你是友善的需花一些時(shí)間，溝通要尊重老人的反應(yīng)，找到合適的機(jī)會(huì)邀請(qǐng)他一起加入聊天中。”根據(jù)筆者經(jīng)驗(yàn)，首次和失智老人聊天是較難得到回應(yīng)的，部分老人會(huì)在兩三次聊天以后對(duì)筆者有印象，一旦找到老人感興趣又有記憶的話題，溝通就變得容易起來(lái)。

專業(yè)關(guān)系建立后，社工要為老人提供關(guān)心與陪伴。早上社工工作的開始是和老人們打招呼，詢問(wèn)近況；除了撰寫報(bào)告、開會(huì)，社工都不在自己的辦公室，而是和老人溝通、活動(dòng)。院內(nèi)經(jīng)常會(huì)有老人因身體問(wèn)題住院治療，NY安養(yǎng)院規(guī)定每周三下午由兩位社工探望住院的老人。筆者觀察期間，4位老人住在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，社工們到住院處拜訪他們，社工（SW2）問(wèn)候一位86歲的爺爺：“MC爺爺，您今天感覺(jué)有沒(méi)有好一點(diǎn)？剛剛我們問(wèn)過(guò)醫(yī)生你還有幾天就可以出院回到NY了?！鄙绻み€會(huì)與家屬或老人的護(hù)工溝通。一位家屬認(rèn)為：“這種關(guān)懷非常必要，社工的關(guān)懷讓老人感覺(jué)溫暖，也有更多信心對(duì)抗疾病?！迸R床工作者角色是NY社工每天的基礎(chǔ)工作角色，通過(guò)有技巧性的溝通與平日的陪伴，幫助老人獲得對(duì)康復(fù)的信心，改變自身的溝通與行為習(xí)慣，掌握部分解決自身問(wèn)題的技巧與能力。

（2）失智老人適應(yīng)安養(yǎng)環(huán)境的使能者endprint

特斯蘭等學(xué)者發(fā)現(xiàn)，小組工作能夠有效滿足孤獨(dú)老人的需要。讓他們發(fā)現(xiàn)自己的參與是有價(jià)值的，他們會(huì)積極參與小組。[13]小組也是一種有效適應(yīng)機(jī)構(gòu)環(huán)境的有效工作方法，以NY安養(yǎng)院“我愛(ài)學(xué)習(xí)”小組為例，社工（SW3）引導(dǎo)大家，“各位爺爺奶奶要先介紹自己，為我們介紹左右兩側(cè)的好朋友！然后再學(xué)習(xí)今天的內(nèi)容。”每次老人說(shuō)對(duì)名字或者回答正確問(wèn)題；“爺爺/奶奶太棒了！比上一次活動(dòng)又進(jìn)步了哪”（社工SW3）。鼓勵(lì)和認(rèn)可是一種重要的介入方式，這種服務(wù)能夠有效提高老人在機(jī)構(gòu)中的幸福感，進(jìn)而熟悉并習(xí)慣安養(yǎng)院的環(huán)境。社工（SW3）強(qiáng)調(diào)“每一次小組的爺爺奶奶幾乎是固定的，相互熟悉了的老人互動(dòng)和溝通都會(huì)比較自在”。小組互動(dòng)采取輪流發(fā)言模式，通過(guò)積極的情感聯(lián)系，讓老人有歸屬感、被認(rèn)可感和安全感，進(jìn)而適應(yīng)NY的安養(yǎng)環(huán)境。

更進(jìn)一步適應(yīng)安養(yǎng)院環(huán)境的重點(diǎn)是案主間伙伴關(guān)系的建立，進(jìn)而形成機(jī)構(gòu)內(nèi)社區(qū)；社區(qū)的形成包含了諸多因素，如老人的獨(dú)立性與選擇，以老人為中心的靈活人事安排，利于社會(huì)交互的院內(nèi)環(huán)境，生活的分享與參與等。[14]很多安養(yǎng)院的照顧以醫(yī)療為中心而社會(huì)模式不足，醫(yī)療照顧模式限制了老人與社工的選擇，阻礙了交流與社會(huì)聯(lián)系，壓抑了社區(qū)的形成。為了突破上述限制，NY安養(yǎng)院社工設(shè)計(jì)了各種娛樂(lè)文化活動(dòng)，并在成為固定安排前讓老人們對(duì)活動(dòng)打分，僅保留最受大家歡迎的，旨在活動(dòng)中增加老人的參與和交流。目前安養(yǎng)院內(nèi)較受歡迎的固定活動(dòng)項(xiàng)目為“我的花園和菜園”、唱卡拉OK、“我的故事與經(jīng)歷”、輪椅曲棍球、家庭聚餐等。上述小組工作與其他各項(xiàng)活動(dòng)的計(jì)劃與實(shí)施有效介入了失智老人的環(huán)境適應(yīng)，社工使能者角色通過(guò)多元化的方式為老人提供支持和鼓勵(lì)，讓他們能更容易完成任務(wù)、解決自身的問(wèn)題，并通過(guò)支持老人解決挑戰(zhàn)的過(guò)程為案主增能。

（二）家庭/機(jī)構(gòu)層面的社會(huì)工作者角色

（1）老人家庭關(guān)系的協(xié)調(diào)者

中國(guó)文化背景下家庭功能的重要性不言而喻。NY安養(yǎng)院中，JZ奶奶和孩子不睦，除了繳費(fèi)，兒女難得過(guò)來(lái)探視；剛剛?cè)胱?，奶奶還是癱瘓的狀態(tài)，經(jīng)過(guò)四年多的康復(fù)與護(hù)理，可以行走500米，最近發(fā)現(xiàn)家人仍不會(huì)接她回去而出現(xiàn)情緒與行為問(wèn)題。JZ奶奶個(gè)體層面出現(xiàn)了情緒問(wèn)題，源于個(gè)人與家庭之間的互動(dòng)，社工SW4將介入重點(diǎn)放在家庭層面，以恢復(fù)家庭功能為目標(biāo)制定了計(jì)劃。由于奶奶中度失智的特殊情況，社工SW4對(duì)JZ奶奶的家庭問(wèn)題以訪視、家庭會(huì)議等方式進(jìn)行了介入，家庭關(guān)系得到了緩解，兒女每周過(guò)來(lái)探望老人家兩次，家庭功能得到了部分恢復(fù)，奶奶的情緒得到改善。

每年端午、中秋、春節(jié)，社工會(huì)致電家屬希望能夠接老人回家團(tuán)聚，這是NY多年來(lái)為維系家庭功能提供的服務(wù)?！半m然安養(yǎng)院也有節(jié)日活動(dòng)安排，讓老人們回家度過(guò)‘三節(jié)是整合家庭關(guān)系，維持家庭功能的有效手段”（社工SW4）。每個(gè)季度擇期舉辦邀請(qǐng)家屬參加的聯(lián)誼活動(dòng)。社工SW3談到“家屬不過(guò)來(lái)看老人都各有原因，無(wú)論什么原因，我們都會(huì)覺(jué)得自己的工作還是不夠稱職。”“每次家屬接爺爺奶奶回家，都需找負(fù)責(zé)社工作登記，很多事情就在這里和家屬、爺爺奶奶溝通好，家庭問(wèn)題及時(shí)做了介入?！奔彝ビ凶陨淼膹?fù)雜性和動(dòng)力，如何維系失智老人和家庭系統(tǒng)的親情關(guān)系，NY安養(yǎng)院的社工需協(xié)調(diào)服務(wù)家庭系統(tǒng)的各主體，將家屬由接受服務(wù)者轉(zhuǎn)變?yōu)榉?wù)主體之一，與社工為完成老人康復(fù)與安養(yǎng)目標(biāo)共同工作。

（2）安養(yǎng)院的行政管理者

NY的社工部主任兼任安養(yǎng)院的內(nèi)部管理工作，對(duì)機(jī)構(gòu)功能的行使負(fù)責(zé)。安養(yǎng)院的早會(huì)組織形式與醫(yī)院相似，由社工部主任主持，值班護(hù)士、社工、護(hù)工組長(zhǎng)、護(hù)工、復(fù)健師、營(yíng)養(yǎng)師參加，探討昨天白班、夜班老人的健康與情緒狀況，安排工作計(jì)劃。各部提出工作問(wèn)題，社工主任負(fù)責(zé)管理與協(xié)調(diào)，界定不同崗位的職責(zé)與工作，更好地促進(jìn)合作?！懊恐芩南挛纾覀冎魅我鞒秩旱男姓ぷ鲿?huì)”；“總結(jié)這一周的工作，還要一起安排下一周的重點(diǎn)與注意”（SW3）?！拔視?huì)要求社工在午休時(shí)多在食堂待一會(huì)兒，同事們找我們聊聊就把很多老人的服務(wù)問(wèn)題做了溝通”（SW1）。

志愿者管理也是社工的行政工作。志愿者分為長(zhǎng)期、短期服務(wù)，NY的社工會(huì)根據(jù)其自身要求為長(zhǎng)期志愿者安排工作計(jì)劃，使其每周固定服務(wù)時(shí)間；短期服務(wù)則是圍繞活動(dòng)進(jìn)行的。長(zhǎng)期志愿者和員工、老人都非常熟悉，社工或護(hù)工能夠較有規(guī)劃地安排他們幫忙喂飯、吹頭發(fā)、陪老人散步等。志愿者W每周來(lái)安養(yǎng)院服務(wù)兩次，她熟悉老人的習(xí)慣與喜好，在唱卡拉OK時(shí)會(huì)記得老人們的拿手曲目。SW2對(duì)筆者個(gè)督中提到，“每一位長(zhǎng)期服務(wù)的志愿者都有自己的故事，我們要了解他們的故事，分享他們的經(jīng)驗(yàn)，給予他們適當(dāng)?shù)淖稍?，使其能夠更快?lè)地服務(wù)?！弊鳛镹Y的行政管理者，社工服務(wù)的不僅是案主，還要負(fù)責(zé)安養(yǎng)院的機(jī)構(gòu)內(nèi)整體運(yùn)行，協(xié)調(diào)多部門的服務(wù)合作，解決合作與溝通問(wèn)題，支持并管理機(jī)構(gòu)的志愿者及其服務(wù)，保障失智老人享受服務(wù)的系統(tǒng)性與持續(xù)性。

（3）安養(yǎng)院?jiǎn)T工的培訓(xùn)者/教育者

筆者與3位護(hù)工進(jìn)行深入訪談（表1）后發(fā)現(xiàn)，護(hù)工（NA2、NA3）與老人存在溝通障礙，護(hù)工很難在案主情緒波動(dòng)時(shí)保持冷靜與耐心。失智癥狀會(huì)影響護(hù)工的服務(wù)質(zhì)量、工作效率與應(yīng)對(duì)負(fù)面情緒的能力。當(dāng)護(hù)工被老人辱罵、擊打時(shí)無(wú)法回?fù)?，有?jīng)驗(yàn)的護(hù)工（NA1）在社工的引導(dǎo)下知道如何用語(yǔ)言有效回應(yīng)，而護(hù)工（NA2、NA3）提到自己服務(wù)某幾位老人時(shí)易變得氣憤。家屬在某些情況下也會(huì)破壞老人與護(hù)工的關(guān)系。NA3提到“親屬想要被關(guān)注”“家屬會(huì)抱怨與喊叫”“家屬會(huì)與我們分享他們內(nèi)疚的感覺(jué)，我們不知道怎么辦好”。上述溝通問(wèn)題不在護(hù)工傳統(tǒng)意義的工作范圍內(nèi)，“遇到這種情況，我們都要先要告訴護(hù)工，行為要和爺爺奶奶本人分別開來(lái)，一點(diǎn)一點(diǎn)做好他們的培訓(xùn)，讓他們?cè)诠ぷ髦袑?duì)經(jīng)常出現(xiàn)的問(wèn)題應(yīng)付自如”（SW1）。社工在行使培訓(xùn)者與教育者角色時(shí)，需向護(hù)工與其他同事傳授直接服務(wù)過(guò)程中與失智老人的溝通技巧與回應(yīng)方法，使其在服務(wù)過(guò)程中不至于被自身的情緒所牽制影響服務(wù)質(zhì)量，這些知識(shí)可以使員工們加強(qiáng)服務(wù)品質(zhì)，改善工作情緒，提高服務(wù)熱情，并為安養(yǎng)院的員工們?cè)瞿堋ndprint

（4）安養(yǎng)院康復(fù)項(xiàng)目協(xié)調(diào)者

失智老人大都超過(guò)75歲，身體出現(xiàn)各種慢性疾病，失智老人會(huì)在疾病、營(yíng)養(yǎng)、康復(fù)多方面存在服務(wù)需求。NY安養(yǎng)院中護(hù)工、護(hù)士與住院醫(yī)師等會(huì)協(xié)同為老人提供足夠的照顧資源?！拔覀兪?4小時(shí)輪班制，要為老人家換尿布、穿衣服、整理、盛飯、喂飯、洗澡、剪指甲等”（護(hù)工組長(zhǎng)NA1）?！拔覀儠?huì)定期檢查并記錄老人的身體狀況”（護(hù)士N1），老年病專科醫(yī)師每周出診兩個(gè)半天，“我每次過(guò)來(lái)都要為‘重點(diǎn)護(hù)理的老人做身體檢查”，“如果出現(xiàn)變化，就需要和護(hù)士、康復(fù)師一起就老人的狀況會(huì)診，共同調(diào)整醫(yī)囑、護(hù)理與康復(fù)計(jì)劃”（兼職醫(yī)師PD1）。

“每天的午/晚餐都是兩素一葷一湯，部分老人的胃腸和咀嚼不太好，需要護(hù)工配合把飯菜處理為小塊兒、細(xì)碎、糊狀”（營(yíng)養(yǎng)師NT1）。護(hù)工辦公室墻上貼有如何處理胃腸或咀嚼功能有問(wèn)題老人餐食的說(shuō)明。“我服務(wù)的好多位爺爺奶奶經(jīng)常因?yàn)槲缚?、情緒的原因不吃飯，這樣身體就越糟糕，需要哄著他們吃”（護(hù)工NA2）。更嚴(yán)重的胃腸功能退化需灌食，“好幾位爺爺奶奶從灌食進(jìn)步到吃流食，灌食對(duì)胃腸的康復(fù)是有效的”（社工SW4）。訓(xùn)練大部分老人走路是每天的必要康復(fù)課程，“根據(jù)老人的不同需求，我們?cè)O(shè)計(jì)了手指、手腕等不同關(guān)節(jié)的按摩、電療、熱敷與康復(fù)訓(xùn)練，還要為常年臥床的爺爺奶奶做按摩”（康復(fù)師T1）。

系統(tǒng)理論視角并非不關(guān)注失智老人自身，而是要綜合介入老人的不同層面需求；NY安養(yǎng)院的社工認(rèn)為失智老人是有潛能的，康復(fù)項(xiàng)目本身需要住院醫(yī)師、護(hù)士、護(hù)工、營(yíng)養(yǎng)師與康復(fù)師全方位配合才能夠滿足老師的多層面需求，而社工則是這個(gè)康復(fù)項(xiàng)目多領(lǐng)域配合的重要協(xié)調(diào)者。有針對(duì)性康復(fù)項(xiàng)目的協(xié)調(diào)運(yùn)轉(zhuǎn)有效控制了失智老人的疾病癥狀，減緩了老人胃腸、活動(dòng)與其他身體機(jī)能的退化速度，并讓失智老人的部分身體機(jī)能得到康復(fù)。

（三）社區(qū)層面的社會(huì)工作者角色

（1）失智老人社區(qū)資源的經(jīng)紀(jì)人

社區(qū)是失智老人康復(fù)系統(tǒng)中的宏觀層面，也是更大社會(huì)系統(tǒng)的子系統(tǒng)；社區(qū)對(duì)于失智老人來(lái)說(shuō)是豐富的資源所在，NY社工的經(jīng)紀(jì)人角色需在老人與社區(qū)其他機(jī)構(gòu)或所需資源之間提供有效的連接。社區(qū)內(nèi)學(xué)校是NY社工連接的重要機(jī)構(gòu)，安養(yǎng)院與當(dāng)?shù)貙W(xué)校簽署了長(zhǎng)期合作協(xié)議，學(xué)生們會(huì)定期和老人家一起活動(dòng)，或進(jìn)行獨(dú)立的志愿者服務(wù)，陪老人散步，喂飯等。兩位院長(zhǎng)在介紹NY時(shí)提到，“安養(yǎng)院不是一個(gè)封閉的機(jī)構(gòu)，必須讓社會(huì)知道我們是開放的，才會(huì)有更多人愿意合作。”為老人連接更多形式的社區(qū)資源是NY社工的經(jīng)紀(jì)人角色之一，除上述提到的機(jī)構(gòu)外，與各種團(tuán)體、個(gè)人的短期合作也是資源連接的重要目標(biāo)。觀察期間，“小水滴”公益表演團(tuán)到安養(yǎng)院演出，除了豐富的文藝節(jié)目，還為老人家?guī)?lái)了點(diǎn)心、水果、大米、棉被等物資。安養(yǎng)院邀請(qǐng)了家屬、志愿者和社區(qū)鄰居觀看，并參加表演團(tuán)的義賣活動(dòng)支持他們下一次的演出?；セ莸男问皆黾恿松鐣?huì)組織的合作意愿，又能使老人很好地享受資源。

（2）失智老人社區(qū)項(xiàng)目的計(jì)劃者

計(jì)劃者角色下NY社工作為老人新服務(wù)項(xiàng)目的策劃者，而其工作范圍不僅局限于安養(yǎng)院內(nèi)，與社區(qū)的合作項(xiàng)目也是豐富老人康復(fù)生活的一部分。安養(yǎng)院奶奶們最喜歡的社區(qū)活動(dòng)是“娃娃醫(yī)院”和“今天我做煮”。娃娃醫(yī)院每周六下午“開診”，小朋友拿著需要“治療”的毛絨玩具和娃娃找奶奶們“就診”，奶奶們會(huì)在一兩周內(nèi)完成娃娃“手術(shù)”?！拔覀?cè)谥芪逑挛鐝堎N第二天可以出院的‘痊愈娃娃名單，同時(shí)會(huì)邀請(qǐng)過(guò)來(lái)看‘出院名單的小朋友品嘗老人的拿手菜，也就是參加‘今天我做煮活動(dòng)”（SW2）。安排固定的社區(qū)活動(dòng)讓老人享受到小朋友的陪伴，小朋友也喜歡這樣的活動(dòng)形式并和老人建立了長(zhǎng)期關(guān)系。

NY社工社區(qū)資源經(jīng)紀(jì)人、社區(qū)項(xiàng)目計(jì)劃者的角色都超越了安養(yǎng)院的機(jī)構(gòu)外延；經(jīng)紀(jì)人角色下社工從社區(qū)層面出發(fā)，開拓并連接更廣泛的資源，計(jì)劃者角色下社工將項(xiàng)目策劃的事業(yè)放在整個(gè)社區(qū)中，綜合運(yùn)用社區(qū)的人力、財(cái)力等資源，確保老人的社區(qū)子系統(tǒng)能夠在社工的服務(wù)下發(fā)揮最大的康復(fù)功能。

（四）老人康復(fù)系統(tǒng)多層面社會(huì)工作者綜合角色

通過(guò)對(duì)NY社會(huì)工作在失智老人個(gè)人、家庭/機(jī)構(gòu)與社區(qū)，微觀、中觀與宏觀三個(gè)層面的工作角色提煉不難發(fā)現(xiàn)，在對(duì)系統(tǒng)問(wèn)題作出回應(yīng)時(shí)，NY安養(yǎng)院的社工能夠有效介入個(gè)人與整個(gè)社會(huì)系統(tǒng)之間的相互作用和相互影響，推動(dòng)了失智老人個(gè)人與社會(huì)之間相互促進(jìn)的互動(dòng)。系統(tǒng)理論視角下，NY安養(yǎng)院的社會(huì)工作者想要達(dá)到的最佳狀態(tài)是處理好失智老人多個(gè)子系統(tǒng)之間的關(guān)系，保證每一個(gè)層面的問(wèn)題都得到科學(xué)處理，資源得到有效連接與利用，促進(jìn)個(gè)人、家庭/機(jī)構(gòu)和社區(qū)的成長(zhǎng)和發(fā)展，進(jìn)而使環(huán)境促進(jìn)所有子系統(tǒng)的積極發(fā)展。因此，NY安養(yǎng)的社工需從老人系統(tǒng)的多個(gè)層面介入，同時(shí)承擔(dān)多元化的工作角色，綜合運(yùn)用各種社會(huì)工作方法，不可厚此薄彼。

四、結(jié)論與啟示

（一）研究結(jié)論

本研究從失智老人的角度出發(fā)，以NY安養(yǎng)院為例，在系統(tǒng)論視角下，從微、中、宏觀三個(gè)層面提煉了失智老人安養(yǎng)機(jī)構(gòu)社會(huì)工作者的多元工作角色。根據(jù)社會(huì)工作為失智老人提供服務(wù)的子系統(tǒng)不同，個(gè)人層面社會(huì)工作者承擔(dān)失智老人的臨床工作者角色、適應(yīng)安養(yǎng)院環(huán)境的使能者角色；家庭層面社會(huì)工作者承擔(dān)失智老人家庭關(guān)系的協(xié)調(diào)者角色與家庭功能的維系者角色；機(jī)構(gòu)層面社會(huì)工作者承擔(dān)安養(yǎng)院的行政管理者角色、員工的培訓(xùn)者與教育者角色、失智老人康復(fù)項(xiàng)目的協(xié)調(diào)者角色；社區(qū)層面社會(huì)工作者承擔(dān)失智老人資源連接的經(jīng)紀(jì)人角色、社區(qū)康復(fù)項(xiàng)目的計(jì)劃者角色；綜合層面社會(huì)工作者承擔(dān)失智老人多系統(tǒng)全面康復(fù)的工作者角色。

（二）對(duì)大陸地區(qū)失智老人安養(yǎng)機(jī)構(gòu)社會(huì)工作者的啟示

目前大陸地區(qū)專業(yè)服務(wù)失智老人的安養(yǎng)機(jī)構(gòu)為數(shù)不多。與臺(tái)灣地區(qū)相比，大陸地區(qū)失智老人與一般老人的安養(yǎng)服務(wù)在個(gè)體、家庭、機(jī)構(gòu)與社區(qū)層面都存在差異，對(duì)機(jī)構(gòu)社會(huì)工作者的角色要求也不同；再加上兩岸在環(huán)境和制度層面也有較大的區(qū)別，這些對(duì)于我們參考海峽對(duì)岸的社工經(jīng)驗(yàn)造成一定的困擾。但應(yīng)該看到，海峽兩岸文化傳統(tǒng)和倫理觀念的一致性，以及臺(tái)灣地區(qū)在此方面起步較早、發(fā)展趨成熟，恰為大陸尚在起步階段的失智老人安養(yǎng)問(wèn)題以及社工角色的多元化發(fā)展提供參照。通過(guò)對(duì)臺(tái)灣地區(qū)失智老人安養(yǎng)院社會(huì)工作者角色的提煉，我們可以在經(jīng)驗(yàn)反思基礎(chǔ)上創(chuàng)新，從而為大陸地區(qū)正在發(fā)展中的失智老人安養(yǎng)機(jī)構(gòu)的社會(huì)工作服務(wù)提供借鑒和啟示。endprint

（1）幫助老人適應(yīng)安養(yǎng)院環(huán)境不能局限于習(xí)慣生活而需形成機(jī)構(gòu)內(nèi)社區(qū)。大陸失智老人專業(yè)服務(wù)機(jī)構(gòu)對(duì)老人的服務(wù)水平在逐步提高，越來(lái)越多的養(yǎng)老院設(shè)立了社會(huì)工作崗位，幫助老人適應(yīng)安養(yǎng)環(huán)境是社工職能的重要部分；然而支持老人適應(yīng)環(huán)境不應(yīng)僅局限于習(xí)慣院內(nèi)的生活，而要在老人間伙伴關(guān)系建立的基礎(chǔ)上形成機(jī)構(gòu)社區(qū)，為老人創(chuàng)建一個(gè)更加自主、易于溝通與分享的安養(yǎng)環(huán)境。

（2）協(xié)調(diào)家庭關(guān)系與功能需將家屬納入老人的康復(fù)主體。安養(yǎng)院不能全面代替家庭，老人的康復(fù)需將家人納入服務(wù)主體。我國(guó)孝文化背景下，失智老人的高興與難過(guò)、動(dòng)力與失望源于兒女的行為與態(tài)度，安養(yǎng)院社工不能將工作局限于服務(wù)老人，其家屬也不僅是監(jiān)護(hù)人；社工需將老人家屬納入服務(wù)主體中，讓家屬加入老人安養(yǎng)與康復(fù)工作中，讓家庭成為提升老人生活品質(zhì)的要素。

（3）科學(xué)管理、協(xié)調(diào)安養(yǎng)院多領(lǐng)域合作、培訓(xùn)員工是老人康復(fù)項(xiàng)目的保障。雖然不同類型安養(yǎng)院提供的服務(wù)側(cè)重不同，為老人提供全面的康復(fù)項(xiàng)目是安養(yǎng)的基礎(chǔ)，除了專業(yè)行政人員，社工部負(fù)責(zé)人是協(xié)調(diào)管理與培訓(xùn)的合適選擇，這就要求社會(huì)工作者在安養(yǎng)院組織層面承擔(dān)起全面協(xié)調(diào)與內(nèi)部管理的角色，并為直接服務(wù)崗位的員工培訓(xùn)溝通技巧，才能保障失智老人的全面康復(fù)項(xiàng)目順利進(jìn)行。

（4）安養(yǎng)院社會(huì)工作者需綜合介入微觀、中觀、宏觀多個(gè)層面，才能促進(jìn)失智老人個(gè)人、家庭、機(jī)構(gòu)和社區(qū)系統(tǒng)的成長(zhǎng)和發(fā)展。安養(yǎng)院社工的工作場(chǎng)域不僅局限于機(jī)構(gòu)內(nèi)，為失智老人能夠接受全面系統(tǒng)的康復(fù)與安養(yǎng)服務(wù)，社工需同時(shí)從老人康復(fù)系統(tǒng)的多層面入手、介入個(gè)體、家庭、機(jī)構(gòu)，并在向社區(qū)與社會(huì)開放的同時(shí)，廣泛連接資源，讓老人的康復(fù)場(chǎng)域擴(kuò)大為整個(gè)社區(qū)甚至社會(huì)，接納更多的資源與支持，促進(jìn)失智老人個(gè)人、家庭、機(jī)構(gòu)和社區(qū)系統(tǒng)的共同成長(zhǎng)和發(fā)展。

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責(zé)任編輯：汪效駟endprint