圍生期心肌病診斷與治療的最新研究進(jìn)展

胡 群 陳志軍 王 謙 胡石磊

（岳陽愛康醫(yī)院，湖南岳陽414000）

圍生期心肌病指的是出現(xiàn)在既往無心血管系統(tǒng)疾病史的孕產(chǎn)婦中，該疾病雖然發(fā)病概率相對較低，但如果發(fā)生則會對母嬰安全產(chǎn)生嚴(yán)重威脅，據(jù)相關(guān)報道指出，圍生期心肌病病死率為20-50%，圍生期心肌病一般因心力衰竭、心律失常等原因而引發(fā)臨床癥狀，于心內(nèi)科就診，傳統(tǒng)上以抗心衰治療為主[1]。圍生期心肌病的出現(xiàn)可能與病毒感染相關(guān)，也可能與自身免疫因素相關(guān)，另外也可能與妊娠期異常血流動力學(xué)相關(guān)，硒缺乏也會導(dǎo)致該疾病，近些年與圍生期心肌病相關(guān)的研究得到一定進(jìn)展。

1 診斷

圍生期心肌病以左心室心力衰竭為主要表現(xiàn)，臨床癥狀包括呼吸困難、端坐呼吸、心悸、咳嗽等，病情嚴(yán)重的患者將會向難治性心力衰竭發(fā)展，甚至死亡。圍生期心肌病早期臨床癥狀相對較輕，類似于正常妊娠血容量增加引起的相關(guān)癥狀，因此容易發(fā)生誤診及漏診現(xiàn)象。所以針對疑似病例需要及時進(jìn)行檢查，實(shí)現(xiàn)早發(fā)現(xiàn)、早診斷。在圍生期心肌病診斷中，心臟超聲檢查、B型鈉尿肽前體/B型鈉尿肽檢查可作為重要方式之一[2]。心臟超聲檢查可以對左心室收縮功能進(jìn)行了解，還可以對室壁運(yùn)動進(jìn)行了解，另外還可以對左心室射血分?jǐn)?shù)進(jìn)行了解，觀察到附壁血栓情況。B型鈉尿肽前體/B型鈉尿肽檢查可以對心衰情況進(jìn)行了解。B型鈉尿肽可以將左心室功能變化反映出來，作為特異性指標(biāo)，具有較高的敏感性，可將心肌受損程度顯示出來，B型鈉尿肽水平與心肌受損程度成正比。B型鈉尿肽還可以對治療有效性進(jìn)行評估，若治療有效則其水平將會降低，所以在圍生期心肌病患者診療中，B型鈉尿肽均可以作為重要指標(biāo)之一，但這一指標(biāo)并非特異性檢測指標(biāo)[3]。有研究指出，產(chǎn)科醫(yī)生需要注重孕婦的主訴，特別是圍生期心肌病孕婦。

2 治 療

圍生期心肌病的傳統(tǒng)治療是以標(biāo)準(zhǔn)抗心衰治療為準(zhǔn)，主要包括強(qiáng)心治療、擴(kuò)血管治療以及利尿治療等，擴(kuò)血管藥物主要包括血管緊張素受體拮抗劑等，但這些藥物對孕婦而言均為禁忌藥物。在妊娠晚期，小劑量地應(yīng)用β受體阻滯劑的安全性較好。拉貝洛爾不僅對β受體有拮抗作用，而且對α1受體有拮抗作用，對胎兒肺成熟有促進(jìn)效果，妊娠期應(yīng)用相對安全。妊娠期還可以應(yīng)用異山梨酯、肼苯噠嗪。對于妊娠期婦女來說，硝普鈉為強(qiáng)有力的血管擴(kuò)張劑，無心肌負(fù)性肌力特性，妊娠后可以用。在強(qiáng)心藥物選擇上，一般可選用小劑量地高辛，其應(yīng)用安全，但需要注意用藥劑量的控制，如果使用過量則會造成不良預(yù)后[4]。據(jù)相關(guān)研究指出，小劑量地高辛持續(xù)應(yīng)用6-12個月，可以有效降低圍生期心肌病的復(fù)發(fā)。在利尿劑選擇上，袢利尿劑、噻嗪類利尿劑相對安全，但孕期不適合應(yīng)用螺內(nèi)酯。另外，左心室射血分?jǐn)?shù)在35%以下的患者容易出現(xiàn)血栓，需要給予抗凝治療，可通過低分子肝素治療，分娩前需要停止用藥12-24小時，生產(chǎn)之后可應(yīng)用肝素、華法林。除抗心衰治療之外，溴隱亭的效果良好，其屬于多巴胺受體D2激動劑，對垂體及組織中泌乳素釋放有抑制作用。據(jù)相關(guān)研究指出，圍生期心肌病小鼠模型中應(yīng)用溴隱亭治療，結(jié)果發(fā)現(xiàn)其心肌損害癥狀得到一定逆轉(zhuǎn)，不僅增加了心肌毛細(xì)血管密度，而且減少了氧自由基，減少了纖維化程度，由此可見溴隱亭對氧化應(yīng)激-組織蛋白酶D-16-kDa-PRL級聯(lián)反應(yīng)有阻斷作用，可以使16-kDa-PRL生成減少，進(jìn)而對圍生期心肌病病情進(jìn)展有阻止作用。有研究指出，溴隱亭可以作為標(biāo)準(zhǔn)抗心衰治療的有利補(bǔ)充，可以使左心室收縮功能得到改善，還可以使左心室射血分?jǐn)?shù)得到改善，進(jìn)而對圍生期心肌病患者分娩結(jié)局得到改善[5]。不管是有明顯癥狀的急性心力衰竭，還會癥狀不明顯的心功能不全患者，單用標(biāo)準(zhǔn)抗心衰治療的效果一般，而與溴隱亭聯(lián)合應(yīng)用之后可取得顯著效果，使病死率降低，對左心室收縮功能有改善作用，對圍生期心肌病復(fù)發(fā)有預(yù)防作用。溴隱亭廣泛應(yīng)用于發(fā)展中國家，但需要對不良反應(yīng)發(fā)生情況予以重視，若出現(xiàn)以下情況應(yīng)避免使用，如高血壓控制不佳、妊娠期高血壓、分娩后高血壓等，溴隱亭小劑量應(yīng)用并無明顯不良事件，但經(jīng)過治療不能進(jìn)行母乳喂養(yǎng)。對于此，有學(xué)者在動物實(shí)驗(yàn)中指出在圍生期心肌病發(fā)病機(jī)制中，氧化應(yīng)激-組織蛋白酶D-16-kDa-PRL級聯(lián)反應(yīng)可起到一定作用，同時轉(zhuǎn)錄激活因子3表達(dá)下調(diào)，將會造成圍生期心肌病心肌病理性變化，同時還指出miR-146a阻斷劑可以避免轉(zhuǎn)錄激活因子3基因敲除雌性小鼠發(fā)展為圍生期心肌病，同時不會影響其哺乳能力，由此可見miR-146a阻斷劑能夠經(jīng)過此種方式使溴隱亭的有效作用得到發(fā)揮，同時將其不良反應(yīng)予以阻斷，使溴隱亭治療不能進(jìn)行母乳喂養(yǎng)的不足得到有效彌補(bǔ)。miR-146a阻斷劑可能會作為圍生期心肌病治療的有效藥物之一。總之，溴隱亭對圍生期心肌病治療有輔助作用，若患者早期診斷，則早期采取對應(yīng)治療，可以使母嬰預(yù)后得到改善。

3 結(jié) 語

綜上，圍生期心肌病屬于特發(fā)性心肌病之一，臨床診斷以排他性診斷為主，需要注意的是，在診斷過程中避免與妊娠致血容量增加發(fā)生混淆。針對圍生期心肌病的臨床治療，傳統(tǒng)治療主要是心力衰竭藥物，但在藥物選擇上應(yīng)將胎兒毒性考慮在內(nèi)。溴隱亭對圍生期心肌病發(fā)病機(jī)制的級聯(lián)反應(yīng)有阻斷作用，因此可以作為輔助藥物進(jìn)行治療。同時miR-146a可能作為特異性檢測指標(biāo)之一，有望在圍生期心肌病診斷中應(yīng)用。