疾病診斷相關分組（DRGs）醫(yī)保支付方式在中國實踐的研究進展

覃劍，劉歡

（廣西柳州市工人醫(yī)院，廣西 柳州 545003）

國辦發(fā)〔2017〕55號《國務院辦公廳關于進一步深化基本醫(yī)療保險支付方式改革的指導意見》（以下簡稱意見），2017年6月28日發(fā)布，提出：2017年起，進一步加強醫(yī)?；痤A算管理，全面推行以按病種付費為主的多元復合式醫(yī)保支付方式。各地要選擇一定數(shù)量的病種實施按病種付費，國家選擇部分地區(qū)開展按疾病診斷相關分組（DRGs）付費試點，鼓勵各地完善按人頭、按床日等多種付費方式。到2020年，醫(yī)保支付方式改革覆蓋所有醫(yī)療機構及醫(yī)療服務，全國范圍內(nèi)普遍實施適應不同疾病、不同服務特點的多元復合式醫(yī)保支付方式，按項目付費占比明顯下降。疾病診斷相關分組收費、付費標準包括醫(yī)?；鸷蛡€人付費在內(nèi)的全部醫(yī)療費用[1]。美國聯(lián)邦政府衛(wèi)生財政管理局（HCFA）基于付費的需要，對該項研究進行資助，并研制完成了第二代DRGs，該版本構成了現(xiàn)有版本的基礎。20世紀80年代應用于美國的“老年醫(yī)療保險（Medicare）”的支付制度改革，此后傳入歐洲、澳大利亞及亞洲部分地區(qū)，在世界范圍內(nèi)廣泛應用。據(jù)不完全估計，目前這些版本超過了25個，形成了所謂的“DRGs家族”。中國第一個完整的本土化版本，北京版DRGs（BJ-DRGs）2008年開發(fā)完成[2]。

面對醫(yī)療費用增長過快以及對醫(yī)?；饚淼膲毫Γ?011年在友誼醫(yī)院、朝陽醫(yī)院等4家醫(yī)院開展醫(yī)?；鹂傤~預付試點。目前，總額預付已在北京市二級以上醫(yī)院全部實行。實施總額預付后，醫(yī)院節(jié)約醫(yī)療成本的動力增強，醫(yī)保基金過快增長的勢頭得到有效遏制。率先實行按疾病分組付費（DRGs）。在友誼醫(yī)院、朝陽醫(yī)院、北醫(yī)三院等6家醫(yī)院開展108個病組DRGs試點，建立了全國唯一可實施的診斷分組標準和付費方法[3]。云南省祿豐縣2012年10月，云南省玉溪市2017年4月也相繼開展按疾病分組付費（DRGs）。

2016年1月1日，柳州市率先在廣西全區(qū)內(nèi)出臺全市公立醫(yī)院醫(yī)藥分開實施方案，取消藥品加成（中藥飲片除外），實施陽光采購，為醫(yī)藥分開和醫(yī)療服務價格調(diào)整騰出空間，建立公立醫(yī)院的運行新機制。2017年，改變公立醫(yī)院收入結構，提高業(yè)務收入中技術勞務性收入的比重；以行政區(qū)為單位，力爭公立醫(yī)院藥品占比（不含中藥飲片）總體降到30%左右，百元醫(yī)療收入（不含藥品收入）中消耗的衛(wèi)生材料降到20元以下；全市醫(yī)藥費用不合理增長得到有效控制。政府將加大財政資金投入力度，更多向傳染病、精神病等承擔公益性任務較重的醫(yī)療機構予以傾斜，強化財政補助與績效考核結果掛鉤，完善政府購買服務機制；同時，加強醫(yī)?；鹗罩ьA算和精細化管理，建立以按病種付費為主，按人頭付費、按服務單元付費為輔的復合型付費方式，在全市推行按疾病診斷相關組（DRGs）付費方式改革。

2017年國家選擇廣西柳州市等地區(qū)率先開展按疾病診斷相關分組（DRGs）付費試點，鼓勵完善按人頭、按床日等多種付費方式。2017年7月1日開始，柳州市職工醫(yī)保開始按疾病診斷相關分組（DRGs）付費試點。新農(nóng)合、居民醫(yī)保不納入疾病診斷相關分組（DRGs）付費試點，全面推行以按病種付費為主的多元復合式醫(yī)保支付方式。2018年1月1日開始，職工、新農(nóng)合、居民醫(yī)保全部納入疾病診斷相關分組（DRGs）付費試點。什么是DRGS，其核心內(nèi)容是什么。

DRGs的定義。DRGs（Diagnosis Related Groups）中文翻譯為疾病診斷相關分類，它根據(jù)病人的年齡、性別、住院天數(shù)、臨床診斷、病癥、手術、疾病嚴重程度，合并癥與并發(fā)癥及轉(zhuǎn)歸等因素把病人分入500～600個診斷相關組，然后決定應該給醫(yī)院多少補償，是當今世界公認的比較先進的支付方式之一。

DRGs的內(nèi)容。DRGs一般包括三部分內(nèi)容。第一，它是一種病人分類的方案，作為一種病例組合方法，DRGs的核心思想是將具有某一方面相同特征的病例歸為一組，以方便管理；第二，DRGs分類的基礎是病人的診斷，在此基礎上考慮患者的年齡、手術與否、并發(fā)癥及合并癥等情況的影響；第三，它把醫(yī)院對病人的治療和所發(fā)生的費用聯(lián)系起來，從而為付費標準的制定，尤其是預付費的實施提供了基礎。

（3）DRGs的指導思想。DRGs的指導思想，通過統(tǒng)一的疾病診斷分類定額支付標準的制定，達到醫(yī)療資源利用標準化。

（4）DRGs本質(zhì)是一個管理工具，主要應用可以分為醫(yī)保醫(yī)療費用控制管理和醫(yī)療機構績效管理兩大類[4-5]。廣西柳州是國內(nèi)最早開展醫(yī)保DRGs付費試點的城市之一。借鑒2008年開發(fā)完成的中國第一個完整的本土化版本北京版DRGs（BJ-DRGs）。根據(jù)每個病組的歷史成本系數(shù)確定各病組的點數(shù)，每月按照定點醫(yī)療機構服務點數(shù)預付住院醫(yī)療費用，年終根據(jù)全年統(tǒng)籌基金的實際收入，扣除異地就醫(yī)、門診慢性病等支出后，依據(jù)各定點醫(yī)療機構全年所得點數(shù)進行結算，醫(yī)院可分享結余留用帶來的超額收益，反之則要承擔浪費帶來的損失。在確定每個病組的成本系數(shù)時，柳州市進行了一些創(chuàng)新性探索。如同一等級醫(yī)院、同一病組，實行相同的成本系數(shù)，形成醫(yī)院間的橫向比較，通過經(jīng)濟杠桿引導不同級別醫(yī)院回歸各自服務功能定位。同時促進分級診療制度的落實。柳州市社會保險事業(yè)局副局長藍志成介紹說，截至2017年10月，柳州已實施DRGs疾病診斷相關組點數(shù)法付費的定點醫(yī)療機構共70家。從試點來看，激勵式付費的機制作用開始發(fā)揮，70家醫(yī)療機構有一半實現(xiàn)了結余。

根據(jù)《江蘇省深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃（2018-2020年）》。未來，江蘇將實施統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保制度。這3年，我省將加快統(tǒng)一城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；I資標準，目前實行“一制兩檔”的地區(qū)要用兩年左右時間逐步過渡到同一籌資標準。到2020年，基本醫(yī)保參保率穩(wěn)定在98%以上，城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保政策范圍內(nèi)住院醫(yī)療費用報銷比例分別穩(wěn)定在80%以上、75%左右。擴大支付方式改革的覆蓋面，全面推行按病種付費為主，按人頭、按床日、總額預付等多種付費方式相結合的復合型付費方式，開展按疾病診斷相關分組（DRGs）付費方式試點?！鞍醇膊≡\斷相關分組”是國際上公認的最合理的支付方式，《規(guī)劃》提出，到2020年，醫(yī)保按項目付費占比明顯下降[6]。據(jù)了解，國家衛(wèi)生計生委高度重視這項工作并積極布局，已成立試點工作指導小組，委托國家衛(wèi)生計生委衛(wèi)生發(fā)展研究中心組建國家專家技術指導組，指導試點城市和試點醫(yī)療機構制訂試點工作方案和實施細則，并開展培訓工作。福建、新疆克拉瑪依、廣東深圳已分別明確多家醫(yī)療機構參與試點工作[7]。C-DRG是中國版的疾病診斷相關分組(China Diagnosis-related Groups，C-DRG)，主要是按照國家衛(wèi)計委的試點要求，在參考國內(nèi)外現(xiàn)有DRGs運行和發(fā)展的原理基礎上，根據(jù)中國醫(yī)療衛(wèi)生體制的特點和實際情況，發(fā)展成為具有中國特色的DRGs[8-10]。

2017年12月30日，深圳市南山醫(yī)院率先將近3年的15萬份病案的多達4000萬條數(shù)據(jù)傳送至廣東省C-DRG數(shù)據(jù)中心。這次數(shù)據(jù)成功上傳，標志著深圳的DRG試點進入模擬試運行階段。推進醫(yī)保支付制度改革，開展按疾病診斷相關分組（DRG）收付費改革試點，是國務院2017年10大醫(yī)改重點任務之一。國家選定了廣東省深圳市、新疆維吾爾自治區(qū)克拉瑪依市、福建省三明市，作為開展DRGs試點的三個城市。

據(jù)介紹，DRGs全稱是“按疾病診斷相關分組”，人類的疾病有2萬多種，如果按每種疾病來支付保險，就非常復雜麻煩。為此，在美國誕生了DRGs的付費方式。這種方式是將同質(zhì)的疾病、治療方法和資源消耗（成本）相近的住院病例分在同一組，確定好每一個組的打包價格，制訂醫(yī)保支付標準。各國的DRGs分組數(shù)不相同，平均在1100組左右。南山醫(yī)院網(wǎng)絡技術科主任朱歲松介紹說，DRGs目前已經(jīng)在全球40多個國家廣泛應用于醫(yī)療質(zhì)量控制和醫(yī)保付費領域，是目前國際公認的最先進的支付方式。深圳市衛(wèi)計委表示，今年深圳將加快C-DRG試點的步伐，明確了工作推進的任務和時間節(jié)點，深圳市醫(yī)保結算平臺與深圳市C-DRG綜合管理應用平臺建設同步推進。二季度后，將試行C-DRG收付費，并總結試點醫(yī)院C-DRG收付費運行的情況，調(diào)整相關政策，編制深圳市C-DRG收付費工作指南，做好推廣準備[11-12]。

2018年5月24日，山東省政府辦公廳印發(fā)了《關于進一步深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》（下簡稱《意見》）。《意見》提出限制公立醫(yī)院舉債建設，在全省推行按病種付費為主的收費方式，加快青島嶗山灣國際生態(tài)健康城建設等具體實施目標。全面推行以按病種付費為主，按人頭付費、按床日付費、總額付費等多元復合式支付方式改革，探索按疾病診斷相關分組付費制度改革。對住院醫(yī)療服務，主要按病種、按疾病診斷相關分組付費，長期、慢性病住院醫(yī)療服務可按床日付費；對基層醫(yī)療服務，按人頭付費；對不宜打包付費的復雜病例和門診費用，可按項目付費。2018年，各設區(qū)的市實行按病種付費的病種數(shù)不少于100個，鼓勵有條件的地方參加國家按疾病診斷相關分組付費試點[13]。

中國目前實施DRGs醫(yī)保支付方式的主要存問題。

（1）信息化水平不能滿足DRGs付費管理需求，DRGs制度需要采集大量數(shù)據(jù)，包括個人信息、疾病信息、治療信息、住院時間、費用等。由于現(xiàn)階段醫(yī)療保險信息化和醫(yī)院信息系統(tǒng)的標準化水平還不高，互聯(lián)不互通，導致監(jiān)管工作不能完全到位。

（2）DRGs病種付費，如何制定符合當?shù)貙嶋H情況的支付政策，對醫(yī)保來說也是挑戰(zhàn)，制定合理皆大歡喜，制定不合理“博弈”矛盾迭起，控費太不合理，醫(yī)生不接治總可以，反正隨著多點執(zhí)業(yè)找地方賺錢去。對醫(yī)院來說更是頭大，醫(yī)院還要講政治，假如看病人越多，虧錢越多，錢誰補？衛(wèi)生經(jīng)濟規(guī)律使醫(yī)院離開了錢不能轉(zhuǎn)。2018年1月開始，柳州市城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、柳州市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保都進入到醫(yī)保DRGs付費，從1～2月執(zhí)行的效果上看，幾家市內(nèi)三級醫(yī)院普遍虧損，而二級醫(yī)院普遍盈利。

（3）DRGs促進醫(yī)院加強醫(yī)療質(zhì)量管理，醫(yī)院管理變革，促進了醫(yī)院管理、經(jīng)濟管理、信息管理等發(fā)展，促使了臨床路徑、成本核算、績效管理、精細化管理、數(shù)字化醫(yī)院等先進管理方法的應用，迫使醫(yī)院為獲得利潤主動降低成本，縮短住院天數(shù)，減少誘導性醫(yī)療費用支付，有利于費用控制。醫(yī)院需要3～6年去完善。柳州市工人醫(yī)院重癥醫(yī)學科從2016年開始，臨床路徑完成率從零至2018年臨床路徑完成率達到86.54%。臨床路徑完成率從零至2018年臨床路徑完成率達到86.54%。

（4）實施績效考核，按照DRGs付費，醫(yī)保部門結合醫(yī)院上年實際醫(yī)保費用支付，按包干費用執(zhí)行獎懲，充分調(diào)動醫(yī)院控制醫(yī)療成本的積極性。目前考慮分3步走：第一步考核到科室，第二步考核到科主任，第三步考核到臨床一線醫(yī)師。通過加強成本核算、強化醫(yī)生管理、降低藥費比重等來控制單病種費用，從而提高醫(yī)院自身的競爭力。

（5）醫(yī)院為減少病人的實際住院日，增加門診服務，隨之導致門診費用上漲，使衛(wèi)生服務的總費用并未得到很好的控制。

（6）醫(yī)院在診斷過程中，有向收費高的病種診斷攀升的傾向。

（7）可能會誘使醫(yī)療服務提供方選擇低風險人群入保，推諉疑難重癥病人。

（8）部分醫(yī)院因收入減少，被迫取消了某些投資大，社會又確實需要的臨床服務項目。

（9）存在醫(yī)院服務質(zhì)量降低，醫(yī)療服務提供方工作積極性下降，阻礙技術進步等問題[14-15]。