擇期剖宮產(chǎn)蛛網(wǎng)膜下腔麻醉后使用去甲腎上腺素與去氧腎上腺素預(yù)防低血壓的比較

尹靈子，李銀

（寧夏醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院 麻醉科，寧夏 銀川 750001）

0 引言

蛛網(wǎng)膜下腔麻醉目前被認(rèn)為是剖宮產(chǎn)患者首選的麻醉方式，但這種麻醉方式會(huì)使產(chǎn)婦外周血管阻力降低，有效循環(huán)血量減少從而導(dǎo)致產(chǎn)婦術(shù)中發(fā)生低血壓，其發(fā)生率可高達(dá)80%[1]。如果低血壓不及時(shí)處理，可導(dǎo)致產(chǎn)婦術(shù)中發(fā)生惡心、嘔吐、心排血量驟降，甚至?xí)?dǎo)致胎兒缺血缺氧。因此，剖宮產(chǎn)蛛網(wǎng)膜下腔麻醉后預(yù)防性的持續(xù)微量泵入去氧腎上腺素，不僅可以有效保證產(chǎn)婦術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)平穩(wěn)，減少麻醉醫(yī)生給藥次數(shù)，還能更好的維持胎兒臍血流，減少胎兒酸中毒[2]。然而，持續(xù)微量泵入去氧腎上腺素會(huì)反射性引起心動(dòng)過緩，從而使產(chǎn)婦心排血量降低。近期有研究表明，去甲腎上腺素也可以很好的維持剖宮產(chǎn)腰麻后的低血壓，且可以提升心率，增加心輸出量[3]。本研究的主要目的是對(duì)擇期剖宮產(chǎn)蛛網(wǎng)膜下腔麻醉的產(chǎn)婦，預(yù)防性的持續(xù)微量泵入去甲腎上腺素和去氧腎上腺素，通過觀察追加血管活性藥物的次數(shù)、血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)及胎兒指標(biāo)，對(duì)比兩者的有效性及安全性。

1 資料及方法

1.1 一般資料

研究共納入60例2016年至2017年擇期行剖宮產(chǎn)的產(chǎn)婦，去氧腎上腺素組（P組）共納入30例，無一例排除。去甲腎上腺素組（N組）共納入30例，排除2例，一例因心排量?jī)x器故障，一例轉(zhuǎn)為急診。所有產(chǎn)婦均成功進(jìn)行蛛網(wǎng)膜下腔麻醉，平面控制于T4以下水平。兩組間產(chǎn)婦的一般資料，包括年齡、BMI、孕周、手術(shù)持續(xù)時(shí)間等無明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

本研究納入60例擬在擇期下行子宮下段剖宮產(chǎn)，ASAⅠ-Ⅲ級(jí)，孕周大于36周，產(chǎn)前檢查及肝腎功能在正常范圍內(nèi)，胎兒檢查正常，術(shù)前禁食大于6 h，可行蛛網(wǎng)膜下腔麻醉的產(chǎn)婦[4]。排除既往有心血管病史、慢性疼痛病史、妊娠合并高血壓、糖尿病、子癇、子癇前期、胎兒窘迫、急診剖宮產(chǎn)、BMI＞40 kg/m2，有蛛網(wǎng)膜下腔麻醉禁忌癥的產(chǎn)婦。

1.3 研究方法

將研究對(duì)象隨機(jī)分配為兩組，P組和N組。兩組產(chǎn)婦入室后均連接無創(chuàng)心排量監(jiān)測(cè)，記錄入室后血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)，P組預(yù)防性持續(xù)微量泵入去氧腎上腺素0.1μg/kg/min，N組持續(xù)微量泵入去甲腎上腺0.05 μg/kg/min[9]。兩組患者在麻醉前15分鐘均給與復(fù)方氯化鈉500 mL，孕婦采用右側(cè)臥位，選取腰2-3或腰3-4間隙進(jìn)行腰硬聯(lián)合麻醉，穿刺成功后向蛛網(wǎng)膜下腔注射0.5%的布比卡因12-15 mg，硬膜外間隙向上置管3-4 cm，平臥后，將手術(shù)臺(tái)左傾15度以避免妊娠仰臥位綜合征的發(fā)生。麻醉平面控制在胸4以下[5]。

若術(shù)中收縮壓低于基礎(chǔ)收縮壓100%，則認(rèn)為發(fā)生低血壓，需立即追加去氧腎上腺素100 μg。若術(shù)中收縮壓超過基礎(chǔ)收縮壓120%，則認(rèn)為發(fā)生高血壓，立即停止藥物的泵入，直到收縮壓降至基礎(chǔ)收縮壓120%以內(nèi)再繼續(xù)輸注。若術(shù)中出現(xiàn)心動(dòng)過緩（心率60次/分），停止泵入藥物，如心動(dòng)過緩?fù)瑫r(shí)伴有低血壓，則給與麻黃堿5 mg[6]。

1.4 監(jiān)測(cè)指標(biāo)

血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)包括產(chǎn)婦的收縮壓，舒張壓，心率，心輸出量，每搏量，外周血管阻力，術(shù)中追加血管活性藥物的種類、次數(shù)及劑量。新生兒指標(biāo)包括記錄新生兒1分鐘和5分鐘Apgar評(píng)分，臍帶血的血?dú)夥治觥４送?，還需記錄產(chǎn)婦在術(shù)中發(fā)生惡心、嘔吐的次數(shù)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用 SPSS 18.0 進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，所有數(shù)據(jù)以（—χ—±s）表示，組內(nèi)比較采用重復(fù)測(cè)量雙因素方差分析，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

兩組間持續(xù)泵入藥物的時(shí)間、術(shù)中心動(dòng)過緩的發(fā)生率、術(shù)中孕婦嘔吐的發(fā)生率均無明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。但P組發(fā)生嘔吐的發(fā)生率更高，有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P組28.5%，N組17.5%，P＜0.01）。

兩組間需要追加去氧腎上腺素的次數(shù)無明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，但相對(duì)于N組，P組術(shù)中需要追加麻黃堿的次數(shù)更多，有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P組24.7%，n=7；N組2.0%，n=1，P＜0.01）。

兩組將新生兒1分鐘和5分鐘的Apgar評(píng)分及臍血血?dú)夥治鰺o統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

兩組間孕婦術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)，包括收縮壓，舒張壓，心率，心輸出量，每搏量，外周血管阻力[7]無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

3 討論

通過本研究我們發(fā)現(xiàn)擇期剖宮產(chǎn)在蛛網(wǎng)膜下腔麻醉后，以固定速率持續(xù)泵入去甲腎上腺素可以有效預(yù)防術(shù)中低血壓的發(fā)生，且心動(dòng)過緩的發(fā)生率更低，使用麻黃堿的次數(shù)更少，孕婦術(shù)中出現(xiàn)嘔吐的概率更低。不足之處是本研究去氧腎上腺素使用的固定輸注速度（0.1 μg/kg/min）[8]低于目前臨床推薦的輸注速率，這可能是導(dǎo)致去氧腎上腺素組術(shù)中惡心嘔吐發(fā)生率高的原因之一。

綜上所述，去甲腎上腺素可以有效防治剖宮產(chǎn)蛛網(wǎng)膜下腔麻醉后的低血壓，可以作為去氧腎上腺素的替代藥物，但其在剖宮產(chǎn)蛛網(wǎng)膜下腔麻醉后的輸注速度及劑量[9]，對(duì)孕婦的安全性及可能的副作用還需要更然后根據(jù)進(jìn)一步的研究。