住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)實踐中職業(yè)精神的培養(yǎng)

薛東波 王強 馬骉 孟憲志 孫備

隨著人類社會的進步，生物—心理—社會醫(yī)學(xué)模式已取代原來的生物醫(yī)學(xué)模式成為現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式的主導(dǎo)，并對現(xiàn)代化醫(yī)學(xué)人才的要求進一步提高，基于此形勢，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)教育不僅要包括技術(shù)技能，還要注重人文素養(yǎng)的培養(yǎng)[1]。ACGME和ABMS制定的六項核心能力中，職業(yè)精神作為一項重要能力而被列入。正如醫(yī)學(xué)史上一位大家所說：“醫(yī)學(xué)不僅是一門自然科學(xué)，還是一門社會科學(xué)?！碑?dāng)下醫(yī)療環(huán)境中，緊張地醫(yī)患關(guān)系，突出的醫(yī)療矛盾，無疑對醫(yī)療工作帶來了麻煩，要求醫(yī)生不僅要有高超的醫(yī)學(xué)專業(yè)技能還應(yīng)具備崇高的職業(yè)精神，當(dāng)前形勢下，醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位研究生的培養(yǎng)與住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)相適應(yīng)。住院醫(yī)師職業(yè)精神的培養(yǎng)舉足輕重，本文便探討一下住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中職業(yè)精神培養(yǎng)的相關(guān)問題。

1 醫(yī)師職業(yè)精神的內(nèi)涵

中華文化上下五千余年，在漫長的文化長河中形成了我國獨有的傳統(tǒng)醫(yī)師職業(yè)精神。受儒學(xué)的影響，提出了以人為本、明德仁愛、博學(xué)至善、精術(shù)尚德、大醫(yī)精誠的傳統(tǒng)醫(yī)師職業(yè)道德。隨著社會的發(fā)展和人類的進步，以及在不斷革新的醫(yī)學(xué)技術(shù)、不斷提高的醫(yī)學(xué)理念，不斷變化的醫(yī)療環(huán)境，不斷完善的醫(yī)療體系等多種因素影響下，誕生了我國現(xiàn)代醫(yī)師職業(yè)精神，以《中國醫(yī)師宣言》為標(biāo)志。其大意概括為六條即懷揣仁愛之心平等對待患者；將患者放在首位；以誠相待，堅守信用；技藝精湛，審慎行醫(yī)；清廉純潔，公正無私；終生學(xué)習(xí)，與時俱進。2002年國際醫(yī)學(xué)組織制定了《新世紀的醫(yī)師職業(yè)精神－醫(yī)師宣言》，它的誕生為現(xiàn)代醫(yī)師職業(yè)精神提出了規(guī)范和準則。其中提出的 3 項原則和 10 項責(zé)任充實了現(xiàn)代醫(yī)學(xué)職業(yè)精神，從此占據(jù)主導(dǎo)地位，也得到了國際認可。

2 醫(yī)師職業(yè)精神培養(yǎng)的重要意義

隨著醫(yī)療體系改革的不斷深入，臨床醫(yī)學(xué)碩士學(xué)位與住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)相結(jié)合。專業(yè)學(xué)位研究生參與住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)，而此階段是醫(yī)學(xué)生從理論走向?qū)嵺`的過渡期，也是職業(yè)道德的初成期[2]。此階段，探尋契合其特征的職業(yè)精神培養(yǎng)模式，對其職業(yè)精神的養(yǎng)成極為重要。臨床專業(yè)技能為生命健康保駕護航，而醫(yī)務(wù)人員的品德素養(yǎng)與患者的生命也緊密相連，因此有學(xué)者認為臨床專業(yè)技能是治病救人的基石，而醫(yī)學(xué)職業(yè)精神則是治病救人的原動力，醫(yī)學(xué)職業(yè)精神作為一件強大的武器，也有效阻止了商業(yè)利益的傳遞[3]。伴隨醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變，醫(yī)療工作關(guān)注點由“病”轉(zhuǎn)變?yōu)椤盎颊摺?，并在今后的行醫(yī)過程和教學(xué)過程中強調(diào)關(guān)愛生命、尊重患者，維護患者權(quán)益的觀念。這一觀念也應(yīng)當(dāng)持續(xù)貫徹在醫(yī)務(wù)人員一生的職業(yè)生涯中[4]。為滿足患者生理、心理和社會等各方面在醫(yī)療過程中的需要，醫(yī)務(wù)工作者面臨的問題更加嚴峻。而當(dāng)前開展的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)工作無疑正面臨該問題，因此對其進行醫(yī)師職業(yè)精神培養(yǎng)的意義尤為深遠。通過培養(yǎng)醫(yī)師職業(yè)精神可以強化職業(yè)理想、加強職業(yè)道德、提高職業(yè)責(zé)任感，以及提高溝通表達能力，決策判斷能力，專業(yè)技能運用能力，從而減少醫(yī)患矛盾，減少醫(yī)患糾紛。醫(yī)師職業(yè)素養(yǎng)不僅體現(xiàn)在醫(yī)患溝通方面，還體現(xiàn)在追求進步，以及與護士、藥師、輔助科室以及上下級醫(yī)師之間的溝通交往上，是臨床工作能力的重要組成內(nèi)容。住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)階段作為職業(yè)精神培養(yǎng)的關(guān)鍵時期，在當(dāng)前形勢下對其進行醫(yī)師職業(yè)精神培養(yǎng)，意義極其重大。

3 住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中職業(yè)精神培養(yǎng)的具體途徑

3.1 加強人文課程建設(shè)

有學(xué)者認為醫(yī)師職業(yè)精神是醫(yī)學(xué)科學(xué)精神和人文精神的統(tǒng)一。在傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)生培養(yǎng)模式中，強調(diào)專業(yè)能力輕視人文精神。相關(guān)研究顯示，國內(nèi)醫(yī)學(xué)高等院校開設(shè)的課程中，人文教育課程學(xué)時約占總學(xué)時的 8%，而在國外的醫(yī)學(xué)高校中，人文教育課程學(xué)時所占教育總學(xué)時的百分比要高的多。其中美、德為20%～25%，英、日也在10%～15%。從全球高等醫(yī)學(xué)教育的現(xiàn)狀看，開設(shè)人文教育課程已達成共識 。Colbert CY等認為對住院醫(yī)師在職業(yè)精神上實施預(yù)先指導(dǎo)課程是必須的，而我國尚未滿足要求，為此應(yīng)當(dāng)將人文課程作為必修課，使之專門化，系統(tǒng)化，持續(xù)化。專門化：有專門的人文導(dǎo)師從事人文課程相關(guān)研究，負責(zé)日常人文課程相關(guān)管理工作，有專業(yè)化師資隊伍。系統(tǒng)化：開設(shè)《人文醫(yī)學(xué)教育教學(xué)改革綱要》提出的多門人文精神核心課程。例如：醫(yī)患溝通學(xué)、醫(yī)學(xué)倫理學(xué)等，通過系統(tǒng)化學(xué)習(xí)使學(xué)員建立系統(tǒng)化人文思維。持續(xù)化：“醫(yī)師職業(yè)精神教育”應(yīng)貫穿住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)培養(yǎng)全過程，無論是在課堂還是臨床實踐中都要對住院醫(yī)師進行人文教育。要提高醫(yī)學(xué)生職業(yè)精神的理論認知水平，首先醫(yī)學(xué)生要掌握基本的人文醫(yī)學(xué)知識[5]。課堂中學(xué)習(xí)人文知識，臨床實踐中運用和總結(jié)，使其內(nèi)化于心，外化于行。

3.2 樹立醫(yī)院文化

良好的醫(yī)院文化環(huán)境有利于住院醫(yī)師職業(yè)精神的培養(yǎng)。在住院醫(yī)師職業(yè)精神的培養(yǎng)過程中不僅要重視課堂授課和教師的言傳身教，還應(yīng)當(dāng)注重醫(yī)院文化建設(shè)。文化對一個人的影響是潛移默化的，通過醫(yī)院文化時時刻刻的熏陶，住院醫(yī)師將醫(yī)師職業(yè)精神融入到自己的價值體系中，使其成為價值觀的一部分。醫(yī)院文化是培養(yǎng)醫(yī)師職業(yè)精神的“沃土”，必須積極建設(shè)醫(yī)院文化。哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院貫徹“文化強院”政策，大力加強文化建設(shè)。例如傳承木直中繩、博學(xué)載醫(yī)的校訓(xùn)，新生入學(xué)時，組織培訓(xùn)住院醫(yī)師參觀伍連德紀念館，弘揚“伍連德精神”，使其了解大醫(yī)精神，效仿大醫(yī)行為。Jauregui J等[6]認為行為建模是培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生職業(yè)精神的最有效的方式，為此哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院還定期舉行“醫(yī)德大講堂”“名醫(yī)座談”“社區(qū)醫(yī)療服務(wù)”等活動，增添醫(yī)院文化氛圍。在伍連德、于維漢誕辰和逝世紀念日組織座談會、撰寫紀念文章等樹立師德、醫(yī)德楷模；規(guī)范制度、確保師德醫(yī)德建設(shè)制度化。搭建網(wǎng)絡(luò)平臺，利用互聯(lián)網(wǎng)頌揚大醫(yī)人文事跡，實現(xiàn)線上線下全方位建設(shè)。

3.3 從實踐中學(xué)習(xí)，培養(yǎng)終身學(xué)習(xí)能力

臨床工作是一本“書”，同時也是一份“考卷”。職業(yè)精神是在臨床實踐中創(chuàng)立和發(fā)展的[7]。醫(yī)生不端的職業(yè)道德已被大量相關(guān)研究證實與住院醫(yī)師臨床實踐有關(guān)。在實踐中，引導(dǎo)學(xué)生參與進來，養(yǎng)成其獨立思考的能力，培養(yǎng)臨床思維[8]。臨床思維對臨床實踐具有指導(dǎo)作用[9]，而臨床實踐又對臨床思維具有反作用，能促進臨床思維的養(yǎng)成。在倫理實踐中，強化對職業(yè)精神的認識，通過實踐來檢驗所學(xué)人文知識，做到學(xué)以致用。在實踐過程中找出不足、提出問題，通過進一步探討和學(xué)習(xí)解決問題。在臨床實踐中不僅要以最快的速度作出對患者最有利的判斷，而且還會面臨道德問題、情感問題、法律問題。所以必須提高醫(yī)學(xué)生的倫理實踐能力，做出有利于患者的倫理分析和決策[10]。這就要求導(dǎo)師從具體實例中加以引導(dǎo)，讓學(xué)生學(xué)會把握分寸，從實例中體會出專家駕馭各種情景的門路，學(xué)會掌握道德、情感、法律的天平。在實踐中可以采用“案例教學(xué)法”和“PBL教學(xué)法”針對職業(yè)精神進行專題化教育。職業(yè)精神的培養(yǎng)離不開終生學(xué)習(xí)，隨著醫(yī)療技術(shù)的進步，醫(yī)療環(huán)境和醫(yī)患關(guān)系的改變醫(yī)師職業(yè)精神也會隨時代的變化而變化。不斷學(xué)習(xí)專業(yè)知識和臨床技能才會在未來的臨床工作中得心應(yīng)手，才會強化和發(fā)展職業(yè)精神。終身學(xué)習(xí)能力的培養(yǎng)離不開學(xué)生的獨立思考，在臨床實踐中給學(xué)生思考的空間和說話的機會，激勵學(xué)生不斷探索和學(xué)習(xí)。理論會被實踐所檢驗，所以既要從實踐中來，又要到實踐中去。

3.4 完善評價體系

醫(yī)師職業(yè)精神的核心能力是多維度、全方位的，建立健全評價體系，有助于醫(yī)師職業(yè)精神的培養(yǎng)。通過評價而獲得反饋，從反饋中學(xué)習(xí)和總結(jié)，不斷提升自己。評價體系應(yīng)當(dāng)客觀、全面、系統(tǒng)、開放、多維。目前360°評價、P-MEX和CI都是對醫(yī)師職業(yè)精神評價的有效手段。我們在教學(xué)實踐中組織專家構(gòu)建了 360°評價體系[11]，該系統(tǒng)采用調(diào)查問卷的方式，采集多方對被評測者的評價信息，評價者可為患者及其家屬、同行、學(xué)生、護士、導(dǎo)師等。獲得相關(guān)信息后，通過公正、客觀、全面的方法進行分析。有關(guān)研究表明360°評價具有較高的可信性與實用性[12]。P-MEX使用Ligelt量表將被試的成績分為五級、4至0分，對應(yīng)于“表現(xiàn)超乎預(yù)期”“預(yù)期”“低于預(yù)期”“未被接受”和“未觀察到”，并在觀察和評價后立即反饋給被評測者[13]。CI使用加、減法的形式來評估評價者的日常表現(xiàn)，最后得分代表被評估者的CI值[13]。評價的目的是獲得反饋，也只有反饋性的評價才有意義，才能提升自己。因此應(yīng)當(dāng)在臨床實踐中不斷健全評價體系。

4 結(jié)語

本文淺談住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中職業(yè)精神的培養(yǎng)，在其培養(yǎng)過程中，應(yīng)當(dāng)使其充分理解醫(yī)師職業(yè)精神的內(nèi)涵，牢牢掌握醫(yī)師職業(yè)精神的意義，通過一系列具體途徑進行實際性操作。當(dāng)今參加規(guī)范化培訓(xùn)的住院醫(yī)師是未來醫(yī)學(xué)界的儲備力量，他們從事具體的臨床工作，應(yīng)當(dāng)具備崇高的職業(yè)精神，而住院醫(yī)師職業(yè)精神的培養(yǎng)是一項持續(xù)性的系統(tǒng)工程，一項偉大的實踐，需要進一步研究和探討。