硝酸甘油靜脈滴注搶救1例重癥急性左心衰竭

魏謀文，趙輝

（江蘇蘇州福星護理院，江蘇 蘇州 215000）

1 病例資料

患者肖某某，女，85歲，因反復(fù)頭暈、頭痛、胸悶二十余年入院?；颊哂?0年前首發(fā)頭暈、頭痛，并伴有胸悶、氣急、呼吸困難癥狀，無惡心、嘔吐，無肢體活動障礙。發(fā)病后家屬急送至蘇大附一院就診，測血壓：200/100 mmHg，診斷為“高血壓3級、高血壓型心臟病、慢支、COPD、肺源性心臟病”。予以強心、利尿、擴管等常規(guī)治療后癥狀好轉(zhuǎn)，但活動后仍有心慌胸悶等癥狀出現(xiàn)，生活無法自理，為鞏固治療及生活護理再次入住我院。入院診斷：（1）高血壓3級、高血壓型心臟病、心功能Ⅲ級；（2）慢支、COPD、肺源性心臟病，入院后予以完善各項檢查及降壓、強心、利尿等治療。搶救記錄：患者于2012年7月8日11∶20突發(fā)呼吸困難、胸悶、氣喘、氣急明顯，咳粉紅色泡沫樣痰約150 mL，伴口唇及四肢末梢紫紺明顯，繼而出現(xiàn)意識模糊，神志不清，呼之不應(yīng)，全身大汗淋漓。查體：血壓200/100 mmHg，心率140次/min，呼吸30次/min，吸氧75%。急性面容，精神萎。張口呼吸，雙肺呼吸音粗，布滿濕啰音，心率140次/min，律不齊，腹式呼吸明顯，腹軟，無壓痛，神經(jīng)系統(tǒng)陰性。急予以心電圖、血常規(guī)、電解質(zhì)、心肌酶譜檢查。于11∶25心電圖顯示胸導(dǎo)聯(lián)V1-4水平向上抬高，根據(jù)患者癥狀及體征心電圖檢查，初步考慮：（1）急性左心功能衰竭；（2）有心肌梗死的可能；（3）呼吸衰竭。給予下達病危通知，吸氧多功能心電監(jiān)護，給予NS 500 mL，硝酸甘油10 mg每分鐘14滴擴張冠脈減輕心臟前后負荷等治療，予以速尿20 mg靜推利尿治療，于11∶59分血常規(guī)及心肌酶譜等提示，白細胞WBC11.1×109/L，磷酸激酶及肌紅蛋白陽性，肌鈣蛋白提示陰性，根據(jù)檢查結(jié)果，及典型的咳粉紅色泡沫樣痰，急性左心衰竭診斷是成立的，也排除心肌梗死可能，故治療上予以強心利尿擴冠等治療，同時予以電話通知家屬建議轉(zhuǎn)上級醫(yī)院治療但患者家屬在外地，不方便來院，拒絕轉(zhuǎn)院，要求在我院保守治療，相關(guān)風(fēng)險后果已告知家屬。13∶00患者癥狀未見明顯改善，測血壓180/95 mg，予以硝酸甘油靜滴每分14滴調(diào)整每分鐘40滴左右，并繼續(xù)檢查心電圖，提示心電圖無明顯變化，患者于14∶30分癥狀出現(xiàn)好轉(zhuǎn)，呼吸困難及全身紫紺改善。壓眶反射存在，患者較前好轉(zhuǎn)。于15∶00患者訴能行簡單交流，訴全身不適。測血壓160/80 mg，再次測量心電圖、心肌酶譜，較前仍無變化。根據(jù)患者病情變化治療效果及癥狀體征。特別是心電圖，心肌酶譜無動態(tài)變化，心肌梗死基本不考慮，急性左心衰竭診斷成立。其誘因考慮是患者肺部感染，未有效控制。治療上予硝酸甘油擴張動脈靜脈減輕心臟前后負荷，控制感染，注意水電解質(zhì)平衡，控制補液速度及記24 h出入量。從目前療效分析，效果明顯。繼續(xù)予以靜滴，但血壓已明顯下降，故治療上硝酸甘油靜滴改為每分鐘14滴。也不能完全排除心肌梗死，予以阿司匹林，氯吡格雷，抗血小板聚集治療，諸密切觀察生命體征變化。

2 討論

調(diào)查顯示，近年來受生活、飲食習(xí)慣及生存環(huán)境改變的影響，重癥急性心力衰竭患者數(shù)量明顯增多，嚴重威脅患者身心健康[1-2]。重癥急性心力衰竭是指由于急性心臟病變引起心排血量顯著、急驟降低導(dǎo)致組織器官灌注不足和急性淤血綜合征，是內(nèi)科最常見的急重癥之一，常見于大面積心肌梗死或心肌慢性病變的急性加重期[3]。多數(shù)急性心衰患者伴有器質(zhì)性心血管疾病，發(fā)病早期患者以疲乏、運動耐力降低、心率增加、呼吸困難為主要癥狀，隨病情發(fā)展繼而出現(xiàn)急性肺水腫、心源性休克等嚴重并發(fā)癥，威脅其生命安全[4]。目前臨床針對急性心衰患者多采用常規(guī)治療，包括降壓、強心、利尿、擴管等，雖然能起到抑制病情進展的作用，但往往達不到令人滿意的程度，如何提升重癥急性心衰患者治療效果是許多臨床學(xué)者研究的重點[5]。本次研究收治的1例重癥急性左心衰竭患者，就診后積極開展診治工作，在行常規(guī)降壓、強心、利尿、擴管、抗感染治療基礎(chǔ)上加用硝酸甘油靜脈滴注治療，取得了較為顯著的效果。左室舒張壓力及容積增加、左房室負荷及房內(nèi)壓增高、肺靜脈壓升高以及體內(nèi)諸多加壓因子代償性升高是急性左心衰竭患者的主要特征，急性期患者肺小動脈及周圍小血管大多處于收縮或痙攣狀態(tài)，因此主張使用血管擴張劑緩解患者血管收縮、痙攣狀態(tài)[6-7]。硝酸甘油是心力衰竭患者的常用治療藥物，通過靜脈血管進入人體后能形成活性物質(zhì)一氧化氮，作用于血管平滑肌可起到擴張血管的效果。擴張冠脈傳導(dǎo)血管后，還能顯著增加心肌供血量，減少肺血管阻力和射血阻抗，從而起到降低心臟負荷、改善左室功能紊亂以及逆轉(zhuǎn)相關(guān)病理過程的作用[8-9]。硝酸甘油對血管組織損傷較小，既能快速改善心肌及其他器官組織缺氧狀態(tài)，又能有效保護組織供氧，還能降低血管粘稠度、減少血小板聚集，這些都對重癥急性左心衰竭患者的治療有積極意義，具有其他血管擴張劑無法比擬的優(yōu)勢[10]。

總之，重癥急性左心衰竭患者就診后應(yīng)積極予以診治，根據(jù)患者耐受情況，在常規(guī)治療基礎(chǔ)上加用適量硝酸甘油靜脈滴注（根據(jù)病情情況調(diào)整藥物的滴速）能顯著提升搶救成功率，具有起效快、藥物副作用少、療效確切等優(yōu)勢，值得臨床推廣應(yīng)用。