經(jīng)皮腎鏡氣壓彈道碎石術治療上尿路結石328例報告

王文 余忠

我院于2008年11月—2016年8月應用經(jīng)皮腎鏡氣壓彈道碎石治療上尿路結石治療效果滿意?；仡櫩偨Y328例病例，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本組共回顧總結328例病例資料，其中男性203例， 女性125例，年齡在21～75歲，平均（43.0±16.2）歲。雙腎結石26例，單側腎結石259例, 其中67例合并同側輸尿管結石，其余43例為輸尿管上段結石。其中腎鑄型或鹿角形結石83例，有患側開放手術史者34例。結石大小1.7～4.2 cm。術前經(jīng)B超、KUB、IVU或CT 確診，有患側開放手術史者常規(guī)CT檢查，所有病例均常規(guī)行尿常規(guī)及中段尿培養(yǎng)檢查，有尿路感染者先抗感染治療。

1.2 手術方法

本組病例均采用全身麻醉，截石位下輸尿管鏡逆行探查患側輸尿管，盡量達到最高位，了解清楚患側輸尿管的情況，若發(fā)現(xiàn)病變?nèi)缃Y石、狹窄等予以相應治療，輸尿管內(nèi)保留輸尿管導管，上端盡可能進入腎盂，留置F16～18尿管。變換患者體位為俯臥位，腎區(qū)部位適當抬高，行彩超檢查再次進一步泌尿系情況，結合術前影像資料在12肋下或11肋間腋后線到肩胛下線之間區(qū)域選擇皮膚穿刺點，確定目標腎盞，排除穿刺路徑上有腸管覆蓋可能，并了解腎臟的血供和腎臟與腸管、胸膜、肝臟和脾臟等周圍臟器的關系[1]。用18G腎穿刺針避開腸管和腎臟血流豐富的部位穿刺目標腎盞，穿刺過程中經(jīng)輸尿管導管注入生理鹽水，制造“人工腎積水”，穿刺成功后置入斑馬導絲或J型引導導絲，再次應用彩超確認導絲位置正確后，擴張時都使用筋膜擴張器套件，根據(jù)穿刺深度，在導絲引導下擴張至18F，推入Peel-away鞘，建立經(jīng)皮腎通道[2]；置入輸尿管鏡或經(jīng)皮腎鏡，灌注泵生理鹽水持續(xù)灌注下，尋找結石，應用氣壓彈道碎石系統(tǒng)進行碎石，一邊碎石一邊沖洗，較小結石碎塊大多數(shù)可以隨水流排出，取石鉗取出殘余的較大結石碎塊。術后5～7天復查B超或腹部平片，結石殘留大或較多，行二期經(jīng)皮腎鏡碎石取石術；無結石殘留或結石少且小于1 cm者拔除腎造瘺管，1月后復查需碎石者予以體外沖擊波碎石治療。術后1～2月拔除雙J管。

2 結果

本組328例病例，一期成功建立皮腎通道323例，其余5例中3例中轉開放手術治療，2例二期成功建立皮腎通道。單一通道305例，雙通道17例，三通道3例。325例病例中，其中15例同期進行雙腎結石經(jīng)皮腎鏡氣壓彈道碎石治療，307例經(jīng)皮腎通道建立成功后一期碎石治療，5例因術中嚴重出血，13例因穿刺后發(fā)現(xiàn)腎臟內(nèi)尿液為膿尿，予以留置腎造瘺管，選擇二期經(jīng)皮腎鏡碎石手術治療。手術時間55～190 min，平均為（75.0±15.5）min。14例患者術后接受輸血治療，輸血量為400～800 ml，11例經(jīng)保守治療成功止血，3例效果差行選擇性腎動脈栓塞術，無其他嚴重并發(fā)癥發(fā)生，如胸膜及腹腔臟器損傷、尿源性膿毒血癥等。5～7后復查B超或腹部平片，271例無殘留結石，結石清除率83.3%，27例選擇經(jīng)原通道二期碎石清石治療，其余病例選擇1個月后體外沖擊波碎石治療。

3 討論

只有建立理想的經(jīng)皮腎通道，腎鏡才能順利達到腎臟的各組腎盞，最大限度地碎石、清石，保證手術效果。目標腎盞的穿刺依賴于X線或B超定位，這兩種定位方法各有優(yōu)缺點[3]。X線定位下，經(jīng)逆行注入造影劑,目標腎盞顯示清楚，容易確定穿刺進針的方向，但是X線存在反射性傷害，且不能了解穿刺部位腎臟的血供情況；采用B超定位，則具有這一優(yōu)點，定位時采用彩色多普勒能盡可能避免損傷腎臟大血管[4-5]，減少術中、術后出血，但是不如X線定位直觀。本組病例中，均采用B超定位，其中穿刺失敗的病例4例，男、女各2例，均為無腎積水或輕度腎積水的患者，都發(fā)生在開展手術初期。經(jīng)皮腎鏡手術術后出血發(fā)生率約為1%，遲發(fā)出血者往往有動靜脈瘺和假性動脈瘤形成[6]，大多數(shù)患者通常采用夾閉腎造瘺管、制動、控制感染及輸血等方法都可以達到止血目的，少數(shù)止血效果不佳者，應考慮到傷及了腎動脈的分支，有動靜脈瘺和假性動脈瘤形成，應及時的進行選擇性腎動脈栓塞止血，選擇性腎動脈栓塞術是治療經(jīng)皮腎鏡術后嚴重出血的有效方法[7-12]。本組病例中，25例術中出現(xiàn)嚴重出血，20例通過上述方法止血后一期手術治療，另外5例終止手術，選擇二期經(jīng)皮腎鏡碎石治療；發(fā)生術后嚴重出血14例，其中3例行選擇性腎動脈栓塞止血，發(fā)生率與相關文獻綜述相當[13]，經(jīng)治療后均得到徹底止血。

只要嚴格遵守操作規(guī)范，熟練掌握手術技巧，重視經(jīng)皮腎鏡碎石術并發(fā)癥的預防和處理，對于上尿路結石，尤其復雜性腎結石而言，經(jīng)皮腎鏡氣壓彈道碎石術是一種創(chuàng)傷小、安全高效、并發(fā)癥少的治療方法[14]。

參考文獻

[1]鐘志剛，潘鐵軍，李功成.F24通道和F16通道經(jīng)皮腎鏡取石術中腎盂內(nèi)壓的對比研究[J].中華泌尿外科雜志，2016，37（5）：354-357．

[2]李東升，楊彥峰，李亞飛，等.經(jīng)皮腎鏡取石術后全身炎癥反應綜合征的危險因素分析[J].臨床泌尿外科雜志，2015，30（4）：335-338．

[3]那彥群，葉章群，孫穎浩，等.2014版中國泌尿外科疾病診斷治療指南[M]．北京：人民衛(wèi)生出版社，2014：129-242．

[4]程躍，劉冠琳.輸尿管軟鏡治療上尿路結石的現(xiàn)狀與進展[J].現(xiàn)代泌尿外科雜志，2014，19（5）：285-288．

[5]張益生.標準通道與微通道經(jīng)皮腎鏡碎石治療上尿路結石的效果對比觀察 [J].臨床合理用藥雜志，2016，9（25）：115-116．

[6]米俊輝.不同手術方式治療復雜性上尿路結石的效果分析[J].醫(yī)學理論與實踐，2017，30（18）：2739-2741．

[7]張朝賢，黃宇珞，楊明根.微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡氣壓彈道碎石與體外沖擊波碎石術治療上尿路結石的對比研究[J].贛南醫(yī)學院學報，2015，35（1）：48-50，54．

[8]黃宇珞，陳小麗，張朝賢.體外沖擊波碎石術與經(jīng)皮腎鏡碎石取石術治療上尿路結石療效對比觀察[J].中國醫(yī)學創(chuàng)新，2015，12（36）：35-37．

[9]駱振剛，應向榮，吳剛峰，等.經(jīng)皮腎鏡碎石術治療上尿路結石178 例效果 [J].中國鄉(xiāng)村醫(yī)藥，2017，24（14）：37-38．

[10]崔岐峰，吳國英，王凱，等.后腹腔鏡與經(jīng)皮腎鏡治療復雜性輸尿管上段結石對比[J].中國衛(wèi)生標準管理，2016，7（12）：64-65．

[11]李祖明.微通道經(jīng)皮腎鏡取石術治療上尿路結石的臨床效果分析[J].中國繼續(xù)醫(yī)學教育，2017，9（27）：73-74．

[12]藍志相，蔡斌，梁建波，等．Ⅰ期經(jīng)皮腎鏡取石術術后結石殘留的影響因素分析 [J].廣西醫(yī)學，2015，37（8）：1110-1113．

[13]張新明，何海填，郭德迎，等.輸尿管鏡下氣壓彈道碎石術后早期拔除雙J管對患者術后恢復的影響[J].現(xiàn)代泌尿外科雜志，2013，18（2）：193-194．

[14]岳永俊.經(jīng)皮腎鏡鈥激光碎石治療復雜性上尿路結石的臨床療效分析 [J]. 醫(yī)學理論與實踐，2017，30（4）：533-534．