從《針灸大成》探析灸法調(diào)護(hù)

黃 瑞

（廣東省中醫(yī)院針灸科，廣東 廣州 510120）

灸法是針灸治療的重要組成部分，在臨床上常常取得良好的治療效果。中醫(yī)學(xué)強(qiáng)調(diào)“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”，因此，這些良好效果的取得，除了灸法種類選取得當(dāng)、操作規(guī)范之外，灸法施行過(guò)程及之后的調(diào)護(hù)也是至關(guān)重要的。如楊氏指出[1]423：“不知恬養(yǎng)，雖灸何益？故因灸而反致害者，此也”。艾灸后的調(diào)護(hù)，包括調(diào)節(jié)和護(hù)理兩大部分。調(diào)節(jié)，指灸量的調(diào)節(jié)；護(hù)理，包括灸瘡護(hù)理、飲食護(hù)理、情志護(hù)理和起居護(hù)理。以上這些調(diào)護(hù)內(nèi)容，對(duì)艾灸的臨床療效提高具有不可或缺的重要影響。但目前灸法臨床卻容易忽略對(duì)患者的調(diào)護(hù)，甚至在一定程度上對(duì)其療效產(chǎn)生了負(fù)影響。如何在施灸后進(jìn)行調(diào)護(hù)，是我們護(hù)理人員要運(yùn)用好艾灸技術(shù)所必須重視的問(wèn)題。故今就《針灸大成》中有關(guān)灸法調(diào)護(hù)的內(nèi)容進(jìn)行整理歸納如下，以期為目前艾灸的臨床應(yīng)用提供參考，提高艾灸臨床療效。

1 灸量調(diào)節(jié)

關(guān)于艾灸的施行，與口服藥物一樣，需要達(dá)到一定的“藥效濃度”，也就“艾灸熱量”才可以起到良好的臨床效果。艾灸熱量，即灸量的調(diào)節(jié)是保證艾灸療效的重要環(huán)節(jié)之一[2]。劉蘭英等[3]認(rèn)為，決定灸量的因素包括以下幾個(gè)方面[3]：艾柱的大小、艾柱的壯數(shù)、艾灸的時(shí)間及艾灸的頻次。如馬氏[4]探討不同灸量灸法對(duì)潰瘍性結(jié)腸炎（UC）大鼠結(jié)腸黏膜屏障的保護(hù)和修復(fù)作用，根據(jù)施灸壯數(shù)，將大鼠分為3壯、6壯、9壯3個(gè)治療組，艾炷模具直徑為6 mm、高度8 mm、重量50 mg。結(jié)果提示，施灸壯數(shù)越多，光鏡和電鏡下顯示潰瘍處黏膜修復(fù)越明顯。而朱英等[5]分別用大艾柱（艾柱高1 cm、柱底直徑1 cm）和小艾柱（艾柱高0.5 cm、柱底直徑0.5 cm）治療2組原發(fā)性痛經(jīng)患者，通過(guò)對(duì)比2組療效，提示大艾柱組對(duì)疼痛癥狀的改善優(yōu)于小艾柱組。但是，如何調(diào)節(jié)灸量？即決定艾灸熱量大小的重要依據(jù)是什么？楊氏認(rèn)為，是疾病的病情輕重，如《針灸大成·壯數(shù)多少》指出[1]421“唯以病之輕重而增損之”。這種病情為核心的灸量調(diào)節(jié)理念，在楊氏的灸法醫(yī)案可有多處體現(xiàn)。一如[1]430“公子箕川公長(zhǎng)愛(ài)忽患驚風(fēng)”醫(yī)案，患者“勢(shì)甚危篤”“灸中沖、印堂、合谷等穴各數(shù)十壯，方作聲”。在《針灸甲乙經(jīng)》中記載[6]，中沖“灸一壯”，合谷“灸三壯”；《針灸大成·經(jīng)外奇穴》[1]334言印堂“灸五壯”。但此案楊氏對(duì)此三穴施灸達(dá)數(shù)十壯，患者“方作聲”，在案后更總結(jié)指出“若依古法而止灸三五壯，豈能得愈？是當(dāng)量其病勢(shì)之輕重而已”。再如“甲戌夏，員外熊可山公患痢兼吐血不止”醫(yī)案[1]424，其“脈氣將危絕”，楊氏為之“急針氣海，更灸至五十壯”，病人才蘇醒過(guò)來(lái)。而對(duì)于病勢(shì)久緩的病人，楊氏則選用較少壯數(shù)，增加艾灸療程以保證療效，如“甲戌歲，觀政田春野公乃翁患脾胃之疾”醫(yī)案[1]432，楊氏認(rèn)為“公之疾，非一朝所致”，以中脘、食倉(cāng)“每穴各灸九壯”，使得灸瘡發(fā)出而逐漸病愈。但是，楊氏所依據(jù)的病勢(shì)輕重除了疾病的緩急之外，還包括疾病的表里病位。如“辛末夏，刑部王念頤公患咽噫之疾”，病位在“肺膈”之里，非“藥餌所能愈”，遂取足三里，“更灸數(shù)十壯，徐徐調(diào)之而痊”。[1]424可推知，對(duì)于在里病癥，如果灸量不足，就難以滲透入內(nèi)、直達(dá)病所。

因此，灸量的調(diào)節(jié)，就是依據(jù)疾病的緩急、表里，通過(guò)艾灸壯數(shù)的增加，或艾條懸灸的時(shí)間延長(zhǎng)，或增加艾灸頻次、療程，結(jié)合患者可耐受的熱感閾值，達(dá)到保證艾灸溫?zé)岽碳ち康哪康?，從而發(fā)揮艾灸最大臨床療效。因此，艾灸的過(guò)程中我們必須注意疾病的辨證及與患者的溝通，關(guān)注患者對(duì)于艾灸溫度的感受，以準(zhǔn)確把握灸量。

2 灸瘡護(hù)理

灸瘡，是艾灸刺激后，在皮膚上形成水腫或水泡，進(jìn)而引起的無(wú)菌性化膿創(chuàng)口。古人認(rèn)為灸療需要發(fā)灸瘡，瘡出則疾病易愈。如《針灸資生經(jīng)·治灸瘡》云[7]：“凡著艾得瘡發(fā)所患即瘥，不得瘡發(fā)其疾不愈?！爆F(xiàn)代臨床研究則提示[8-9]，灸瘡這一無(wú)菌性化膿的形成，增加穴位局部的疼痛感、滲透感等，并促使病原體聚集于該創(chuàng)口，從而激活大量的防御細(xì)胞，形成細(xì)胞之間及神經(jīng)體液的信息傳遞。這種信息傳遞又可成為一種新的刺激，激發(fā)人體免疫功能，最終達(dá)到治療疾病或（和）保健的目的。而灸瘡的愈合過(guò)程，即這種新刺激持續(xù)存在的過(guò)程，也就成為艾灸持續(xù)發(fā)揮臨床療效的優(yōu)勢(shì)。如同樣在“甲戌歲，觀政田春野公乃翁患脾胃之疾”醫(yī)案[1]423，提到中脘、食倉(cāng)“每穴各灸九壯”，令“瘡發(fā)漸愈”。灸瘡發(fā)出后，艾灸療效得以維持。

但灸后如何發(fā)灸瘡？在《針灸大成》中提出了多種方法[1]422：如履底（即鞋底）灸熱后外熨施灸處，赤皮蔥煨熟、拍爛后熱熨十余遍，生麻油外涂，皂角煮水外洗等等。其目的均在灸后注意保持施灸處的熱量，用辛散宣發(fā)的辦法通過(guò)肌表的艾瘡而將病邪向外祛除。如若灸瘡不發(fā)，楊氏則認(rèn)為是由于“血?dú)馑ゲ话l(fā)”[1]422。這又需服用四物湯或羊肉等，滋養(yǎng)患者氣血以助發(fā)灸瘡。但對(duì)不能發(fā)灸瘡的病人，何時(shí)滋補(bǔ)氣血是有時(shí)間要求的，不可隨意施行，如楊氏在《灸后調(diào)攝法》中指出：“鮮魚雞羊，雖能發(fā)火，止可施于初灸，十?dāng)?shù)日之內(nèi)，不可加于半月之后”。[1]356在灸后初期，補(bǔ)益氣血方可助灸瘡發(fā)出。距離施灸時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，艾灸的刺激作用逐漸減退，則再補(bǔ)益氣血也不能起到協(xié)助灸瘡發(fā)出的作用。

促發(fā)灸瘡后，如何進(jìn)行護(hù)理？《針灸大成·洗灸瘡》中指出[1]423，可用赤皮蔥、薄荷煎水溫洗瘡面周圍皮膚，使風(fēng)邪于瘡口而出，加強(qiáng)療效；如灸瘡結(jié)痂后，可用桃枝青嫩皮煎水溫洗，防止風(fēng)邪侵犯；如灸瘡出現(xiàn)黑爛，則用胡荽煎水外洗；如果灸瘡疼痛不可忍，則以黃連煎水外洗。在《本草綱目》中對(duì)上述藥物的功效分別有詳細(xì)記載：如蔥“主發(fā)散……通表達(dá)里”[10]1582、薄荷“辛能發(fā)散”[10]917，兩者均有祛風(fēng)解表之效；桃枝能治“辟疫癘”[10]1749，可祛外邪；胡荽“補(bǔ)筋脈”[10]1630；黃連主治“熱氣”[10]773，可治熱病疼痛?？梢姡寞彴l(fā)后應(yīng)注意預(yù)防風(fēng)邪從灸瘡侵犯人體，同時(shí)注意促進(jìn)灸瘡愈合。藥理文獻(xiàn)研究也提示[11-15]，大蔥、薄荷、黃連均具有抗細(xì)菌活性，其中薄荷及黃連還有抗病毒、抗真菌作用；而桃枝則有抗炎作用，胡荽除了抗病毒外，還可促進(jìn)潰瘍修復(fù)。這些藥物的使用，起到促進(jìn)灸瘡修復(fù)，預(yù)防感染的效果。

3 飲食護(hù)理

古代醫(yī)家對(duì)飲食護(hù)理非常推崇，認(rèn)為針?biāo)幨且灾尾。嬍呈菫轲B(yǎng)身。如《素問(wèn)·臟氣法時(shí)論篇第二十二》云：“毒藥攻邪，五谷為養(yǎng)，五果為助，五畜為益，五菜為充，氣味合而服之，以補(bǔ)精益氣?！盵16]149楊氏繼承了《內(nèi)經(jīng)》的思想，重視灸后的飲食護(hù)理，提出“灸后不可就飲茶，恐解火氣；及食，恐滯經(jīng)氣……至于生冷瓜果，亦宜忌之?！盵1]423《中藥大辭典》指出[17]，茶葉“苦、甘、涼”，能夠降瀉火氣。因此，灸后飲茶容易降低艾火的療效。而生冷瓜果亦性偏寒涼，也是應(yīng)該納入灸后飲食避忌的。楊氏認(rèn)為，灸后應(yīng)該以清淡養(yǎng)胃的飲食為主，不可過(guò)食肥甘厚膩之品，即“食茹淡養(yǎng)胃之物，使氣血通流，艾火逐出病氣。若過(guò)厚毒味，酗醉，致生痰涎，阻滯病氣矣”。[1]423何謂過(guò)厚毒味？楊氏并沒(méi)一一列舉，參考古人論述[7，18]可知，多為“豬、魚、熱面、生酒”或“醋、蒜、蕎麥、羊肉”等辛辣溫?zé)嶂铩４送?，楊氏還指出，灸后亦應(yīng)注意避免“大饑、大飽”。饑飽過(guò)度、飲食失節(jié)，容易導(dǎo)致脾胃損傷，中土失于運(yùn)化，使得灸陽(yáng)失去中軸轉(zhuǎn)運(yùn)、不能通達(dá)全身。因此，灸法施治后，必須對(duì)患者進(jìn)行飲食護(hù)理宣教，避免進(jìn)食生冷寒涼或肥厚毒膩之品，應(yīng)以清淡養(yǎng)胃的藥食為主，同時(shí)避免飲食失節(jié)。

4 情志護(hù)理

楊氏認(rèn)為，灸后的情志護(hù)理同樣重要，要求患者“宜入室靜臥……平心定氣，凡百俱要寬解”[1]423，避免因七情引動(dòng)病機(jī)而致疾病復(fù)發(fā)。同樣在“甲戌夏，員外熊可山公患痢兼吐血不止”醫(yī)案中[1]424，楊氏囑咐患者“飲食后不可多怒氣，以保和其本，否則正氣乖而肝氣盛，致脾土受克，可計(jì)日而復(fù)矣?！痹谶@個(gè)醫(yī)案中，楊氏認(rèn)為主要病因?yàn)槠⑼敛蛔?，因此艾灸后特意叮囑患者不可多怒，怒則肝氣偏盛、木旺克土，使得脾土受克、失于運(yùn)化，則疾病難愈。這種灸后的情志護(hù)理，其理論依據(jù)重在五臟主五志的生克關(guān)系，即肺主悲、腎主恐、木主怒、心主喜、脾主思?！捌叫亩狻?，使五臟情志不至于過(guò)旺，令五臟氣機(jī)平和，則相生不息、疾病易愈。特別是由于情志因素所致疾病，或與情志因素關(guān)系密切的疾病，如失眠、抑郁等等，行灸療后更要叮囑患者放松心態(tài)，調(diào)和精神，以鞏固艾灸的療效。正如《素問(wèn)·上古天真論篇》云：“恬淡虛無(wú)，真氣從之，精神內(nèi)守，病安從來(lái)。”[14]3情志護(hù)理不但是灸法調(diào)護(hù)的重要組成部分，在其他疾病的護(hù)理中也應(yīng)予以重視。

5 起居護(hù)理

在灸后的起居護(hù)理方面，楊氏特別提出“房勞”避忌，認(rèn)為“灸后令人陽(yáng)盛，當(dāng)稍息以自保養(yǎng)，不可縱欲”，應(yīng)“遠(yuǎn)人事，遠(yuǎn)色欲”。[1]415，423灸療后，體內(nèi)陽(yáng)氣偏盛，如果不禁房事，則令陰精耗損過(guò)度，虛陽(yáng)內(nèi)擾，容易損傷精神血脈。而精神受損，又使得陽(yáng)氣失于統(tǒng)攝；血脈損傷，則經(jīng)脈中氣血運(yùn)行不暢，艾熱之陽(yáng)氣不能通達(dá)，郁滯于局部，變生陽(yáng)邪，反而對(duì)灸法的療效造成負(fù)面影響。此外，艾灸后還需注意避免“受熱、冒寒”。艾灸刺激肌膚后，局部溫?zé)岬拇碳な沟眯祝┐蜷_，這時(shí)如果驟然冒受寒熱外邪，則邪氣易從施灸之處侵襲人體，出現(xiàn)因灸治病的不良現(xiàn)象。

此外，灸量過(guò)大時(shí)也有可能導(dǎo)致經(jīng)氣壅滯，或者口干舌燥等火邪上擾的癥狀。這些癥狀的出現(xiàn)，容易使得患者不能繼續(xù)使用艾灸療法。對(duì)此，楊氏在《取膏肓穴法》則給出了解決方法：“灸至百壯、千壯，灸后覺(jué)氣壅盛，可灸氣海及足三里，瀉火實(shí)下?！盵1]415氣海位于下腹丹田處，能夠引火歸元，避免火邪上擾；足三里為足陽(yáng)明胃經(jīng)的合穴，五行屬性為土，土能伏火。故對(duì)于灸后容易胸悶氣滯、火邪上擾的患者，可在灸療后給予艾灸氣海或足三里以收全功。

綜上所述，灸法雖然適用于多種病種，但是也有其應(yīng)用的禁忌病癥及調(diào)護(hù)要求。刺激量的把控、灸瘡護(hù)理、飲食護(hù)理、情志指導(dǎo)、起居護(hù)理等等，構(gòu)成了灸法調(diào)護(hù)的重要內(nèi)容，對(duì)灸法的臨床療效有著明顯的影響。因此，我們?cè)诰姆ㄊ┬羞^(guò)程中，應(yīng)該重視灸法的護(hù)理，提高并鞏固灸法的臨床療效。