陸執(zhí)中主任治療肩周炎經(jīng)驗(yàn)介紹

陸 巍

（江西省九江市第一人民醫(yī)院骨傷科，江西 九江 332000）

陸執(zhí)中，骨傷科副主任中醫(yī)師，江西省名中醫(yī)，出身于中醫(yī)骨傷科世家，自幼隨父陸寶風(fēng) (江西名老中醫(yī)，骨傷科專家)學(xué)習(xí)中醫(yī)骨傷科，從事臨床工作50余年，對(duì)骨傷疑難征處理有獨(dú)到之處，尤其在中西醫(yī)結(jié)合治療頸椎病、肩周炎、慢性腰腿痛方面進(jìn)行了有益的探索和研究，積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)。本文將對(duì)其治療肩周炎的言傳身教做一簡(jiǎn)要介紹。

肩周炎又稱漏風(fēng)肩、五十肩、肩凝癥等，屬于痹癥。人體氣血虛弱、正氣不足，受風(fēng)寒濕邪所侵導(dǎo)致經(jīng)絡(luò)受阻，氣血運(yùn)行不暢，經(jīng)筋受損，不通則痛，活動(dòng)受限。是由肩關(guān)節(jié)內(nèi)外的慢性損傷性炎癥，引起不同程度的疼痛和活動(dòng)障礙。本病好發(fā)于40歲以上、50歲左右者。肩周炎的保守治療方法包括物理治療、止痛劑、非甾體類抗炎藥、類固醇注射、針灸等。所有治療方法的目的都是為了減輕疼痛癥狀并改善關(guān)節(jié)的活動(dòng)[1]。陸老臨癥必詳詢病史，認(rèn)真體檢，參閱輔助檢查，并指出肩周炎是疼痛-活動(dòng)受限-加重的疼痛這一惡性循環(huán)的結(jié)果，治療的關(guān)鍵是打破這一惡性循環(huán)，建立活動(dòng)-疼痛減輕-活動(dòng)范圍增大這一良性循環(huán)，最終康復(fù)。治療上除整體觀念和辨證論治還強(qiáng)調(diào)綜合治療，中西相長(zhǎng)，內(nèi)外同治，外治手法充分考慮患者耐受程度，治練結(jié)合。

1 方法

1.1 內(nèi)服方藥 羌活15 g，威靈仙15 g，黃芪20 g，當(dāng)歸15 g，川芎10 g，姜黃10 g，桂枝10 g，白芍15 g，甘草6 g。疼痛較重加乳香、沒(méi)藥各6 g。有腫脹瘀血者加紅花、桃仁各10 g。水煎服，日服1劑，每日2次。方中羌活、桂枝祛風(fēng)散寒、溫經(jīng)通絡(luò)，當(dāng)歸活血兼能補(bǔ)益氣血，威靈仙行氣，一般老年人氣血虛弱，故加黃芪，川芎、白芍活血行氣，柔肝止痛。

老年人氣血虛弱，肩周炎是以關(guān)節(jié)凝滯為主要癥狀，行氣活血、祛風(fēng)散寒[2]。

1.2 針刺 肩井、天宗、肩髃、肩髎、肩貞，得氣后平補(bǔ)平瀉，留針20分鐘。

1.3 局部注射 曲安耐德10 mg加利多卡因2 mL，取結(jié)節(jié)間溝和肩峰下滑囊分別注射，每周1次。

1.4 手法治療 （1） 放松肩關(guān)節(jié)周?chē)∪?，斜方肌、菱形肌、肩胛?nèi)、斜方肌以及三角肌、肱二頭肌、三頭肌等，手法以揉、按、摩擦為主，由輕到重，由淺入深；（2） 點(diǎn)穴依次點(diǎn)按中府、肩井、天宗、肩髃、肩髎、肩貞、曲池；（3）彈撥手法，在筋節(jié)，條索處及二頭肌長(zhǎng)、短腱、岡上肌處施以彈撥、理筋手法，注意手法輕柔穩(wěn)定，勿超出患者能耐受程度；（4）搖法，最大限度活動(dòng)肩關(guān)節(jié)，注意保護(hù)關(guān)節(jié)，動(dòng)作緩慢，活動(dòng)范圍由小到大；（5） 牽拉，由前伸逐漸到上舉，內(nèi)收以及后伸后旋，可反復(fù)做牽拉，放松動(dòng)作，加用上肢牽抖手法，注意力量控制，勿超出患者耐受程度；（6）放松手法，掌揉肩關(guān)節(jié)周?chē)∪?，牽抖上肢，治療結(jié)束。

1.5 鍛煉 上舉、內(nèi)收、后伸后旋三個(gè)方向，均以指尖所能達(dá)到最遠(yuǎn)處為評(píng)價(jià)點(diǎn)，要求患者每天2次，每次均要求能摸到最大范圍處，持續(xù)時(shí)間約30分鐘。

2 認(rèn)識(shí)

陸老對(duì)于肩周炎不但有傳統(tǒng)中醫(yī)的扎實(shí)基礎(chǔ)，也對(duì)西醫(yī)的新進(jìn)展很關(guān)注。

傳統(tǒng)中醫(yī)認(rèn)為肩周炎的病因病機(jī)屬“痹癥”的范疇。概況起來(lái)引起肩周炎的病因可分為內(nèi)因和外因，內(nèi)因?yàn)槟昀象w虛，或久病體虛，肝腎不足，肢體筋脈失養(yǎng)，或氣血虧虛，腠理疏松，外邪乘虛而入?！稘?jì)生方痹》指出：“皆因體虛，腠理空疏，受風(fēng)寒濕氣而成痹也”。此外，勞損也是一個(gè)重要致病因素，《內(nèi)經(jīng)·痹》載：“久坐傷肉，久立傷骨，久臥傷氣，久行傷筋”。清代的王清任《醫(yī)林改錯(cuò)》有“淤血致痹”之說(shuō)，慢性勞損致局部血運(yùn)滯澀，筋脈不通暢，損傷筋脈，不通則痛。唐代藺道人《仙授理傷續(xù)斷秘方》言：“損后中風(fēng)，手足痿痹，不能舉動(dòng)，筋骨乖張，攣縮不伸”。外因則受風(fēng)寒濕邪發(fā)為風(fēng)寒濕痹?！端貑?wèn)·痹論》中明確指出風(fēng)寒濕邪三氣侵入人體導(dǎo)致痹癥。《素問(wèn)·痿論》：“宗筋主束骨而利機(jī)關(guān)”。肩關(guān)節(jié)受風(fēng)寒濕外邪所侵襲易致經(jīng)過(guò)肩部經(jīng)脈及其絡(luò)屬的經(jīng)筋發(fā)生病變。

傳統(tǒng)中醫(yī)治療方法很多，如中藥口服、外敷，針灸、推拿、小針刀等。其中針灸治療易于掌握，操作簡(jiǎn)單，療效確切，被廣泛應(yīng)用于臨床。肩周炎推拿為中醫(yī)傳統(tǒng)治療的重要部分，古籍和相關(guān)文獻(xiàn)中記載甚多，如《五十二病方》中記載了較多的運(yùn)用推拿治療疾病，包括內(nèi)科、外科、兒科、傷科的病癥等。

現(xiàn)代西醫(yī)根據(jù)原發(fā)性肩周炎癥狀的演變，將其分為3個(gè)時(shí)期：（1）疼痛期，表現(xiàn)為肩周?chē)弁粗饾u加重，持續(xù)約2.5～9個(gè)月；（2） 僵硬期，肩關(guān)節(jié)的疼痛漸緩，而以肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度逐步降低為特點(diǎn)，包括肩外旋、內(nèi)旋、外展的主、被動(dòng)活動(dòng)度全面下降，持續(xù)4～12個(gè)月；（3）緩解期，肩關(guān)節(jié)主、被動(dòng)活動(dòng)度逐步恢復(fù)，持續(xù)5～26個(gè)月。肩周炎的特點(diǎn)有自限性，未經(jīng)治療的患者經(jīng)過(guò)12～42個(gè)月，平均30個(gè)月的病程，病情可得到恢復(fù)，但不能完全恢復(fù)正常者仍占約60%的病例，患肩的主、被活動(dòng)度仍低于健側(cè)關(guān)節(jié)[3]。

2.1 發(fā)病機(jī)制 肩周炎的發(fā)病機(jī)制尚無(wú)明確定論。Pointud等[4]發(fā)現(xiàn)免疫缺陷病毒感染患者在使用蛋白酶抑制劑時(shí)可能與肩周炎的發(fā)病有關(guān)。Hutchinson等[5]發(fā)現(xiàn)未手術(shù)胃癌患者使用合成的基質(zhì)金屬蛋白酶抑制劑時(shí)可能誘發(fā)類Dupuytren攣縮樣疾病或肩周炎，據(jù)此提示肩周炎的發(fā)病中基質(zhì)金屬蛋白酶的變化可能具有重要意義。另外有發(fā)現(xiàn)肩周炎的臨床表現(xiàn)與反射性交感神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)不良類疾病，如Sudeck綜合征有相似之處，放射性同位素骨掃描二者的病變區(qū)域都有同位素?cái)z取增加，肱骨頭部進(jìn)行性骨量減少[6-7]。因此有學(xué)者認(rèn)為原發(fā)性肩周炎可能是“反射性交感神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)不良”疾病的一種[8]，并使用降鈣素進(jìn)行治療，療效較為滿意[9]。Bunker等[10]發(fā)現(xiàn)，原發(fā)性肩周炎患者關(guān)節(jié)囊有成纖維細(xì)胞增生，并無(wú)炎癥和滑膜受損，與手掌腱膜Dupuytren攣縮病理表現(xiàn)一致；所以判斷原發(fā)性肩周炎屬于“Dupuytren攣縮樣疾病”。

Smith等[11]發(fā)現(xiàn)，原發(fā)性肩周炎中合并Dupuytren攣縮的患病率是普通人群中的8.7倍。

2.2 功能解剖和組織病理學(xué) 肩肱關(guān)節(jié)頭大盂小，關(guān)節(jié)囊囊附著于關(guān)節(jié)盂周?chē)吘?，下止于肱骨解剖頸處。前部有盂肱韌帶，可分為上、中、下三束，對(duì)肩關(guān)節(jié)前部起加強(qiáng)作用。肩關(guān)節(jié)囊外有岡上肌、岡下肌、小圓肌、肩胛下肌腱包繞而形成肩袖。喙突和肱二頭肌長(zhǎng)頭腱穿過(guò)岡上肌腱和肩胛下肌腱之間的肩袖間隙，其中喙肱韌帶有加強(qiáng)作用。喙肱韌帶起于喙突根部，前止于肩關(guān)節(jié)囊前方，外止于肱骨大小結(jié)節(jié)，深層與上盂肱韌帶形成復(fù)合體。正常情況下肩關(guān)節(jié)囊較松弛，在下方腋窩部有袋狀皺褶。隨著肩關(guān)節(jié)的活動(dòng)，關(guān)節(jié)囊和韌帶交替緊張和松弛，以穩(wěn)定肩肱關(guān)系，限制關(guān)節(jié)過(guò)度位移。正常肩關(guān)節(jié)腔可以容納15～18 mL的液體，而肩周炎病例中，關(guān)節(jié)腔容量大多小于10 mL，甚至低于5～6 mL[12]。

由于肩周炎最為典型的表現(xiàn)是肩外展、外旋受限，喙肱韌帶又是限制肩外旋的主要因素，因此推測(cè)喙肱韌帶位于肩袖間隙處的病變是肩周炎的原發(fā)病灶[13]。這一假設(shè)為后來(lái)的研究所證實(shí)。Mengiardi等[14]在肩周炎病例中，經(jīng)MRI檢查證實(shí)，喙肱韌帶和肩袖間隙處均發(fā)現(xiàn)關(guān)節(jié)囊明顯增厚。Omari等[15]提出手術(shù)松解喙肱韌帶是治療肩周炎的有效手段，術(shù)中發(fā)現(xiàn)呈束帶狀增厚攣縮的喙肱韌帶，細(xì)胞學(xué)檢查為肌成纖維細(xì)胞、增生的成纖維細(xì)胞和Ⅲ型膠原。Kilian等[16]在對(duì)肩周炎病例關(guān)節(jié)鏡檢時(shí)取材活檢，并無(wú)肩關(guān)節(jié)囊的明顯粘連被發(fā)現(xiàn)，大量成纖維細(xì)胞增生、血管壁增厚存在于肩袖間隙處的關(guān)節(jié)囊組織內(nèi)，透射電鏡下也未發(fā)現(xiàn)明顯炎癥改變，肩袖間隙處的關(guān)節(jié)囊膠大量原纖維增粗、排列紊亂、扭曲。Bunker等[17]發(fā)現(xiàn)肩周炎病例中關(guān)節(jié)囊明顯增厚，滑膜增厚、充血，患側(cè)關(guān)節(jié)囊呈慢性纖維化變化，有肌成纖維細(xì)胞和成纖維細(xì)胞增多，并分泌膠原Ⅰ型和Ⅲ型沉積而致關(guān)節(jié)囊增厚。Emig等[18]在MRI研究中發(fā)現(xiàn)肩周炎健、患側(cè)關(guān)節(jié)囊厚度有顯著性差別，并認(rèn)為厚度超過(guò)4 mm的關(guān)節(jié)囊，對(duì)于診斷肩周炎有一定的特異度和敏感度。

3 結(jié)語(yǔ)

陸老臨癥必詳詢病史，認(rèn)真體檢，參閱輔助檢查，全面了解患者，做到診斷明確、治療明確，他指出針灸、推拿、中藥是傳統(tǒng)中醫(yī)的有效治療方法，但治療時(shí)務(wù)必做到用藥準(zhǔn)確、針刺取穴準(zhǔn)確，手法到位。同時(shí)也分析肩周炎的關(guān)節(jié)粘連提法并不準(zhǔn)確，其病變屬于關(guān)節(jié)囊及囊外，而非關(guān)節(jié)內(nèi)黏連，這是手法治療、關(guān)節(jié)松解的基礎(chǔ)。穴位注射的選擇因肩關(guān)節(jié)囊壁增厚攣縮，穿刺不易成功，因此選擇肩峰下滑囊及肱二頭肌長(zhǎng)短腱處的結(jié)節(jié)間溝，實(shí)踐證實(shí)療效確切。手法治療時(shí)應(yīng)先讀片，避免患者因骨性結(jié)構(gòu)異常，關(guān)節(jié)撞擊等而產(chǎn)生的醫(yī)源性損傷，治療時(shí)充分考慮患者的耐受，不可因疼痛刺激引起心腦血管病神經(jīng)系統(tǒng)的應(yīng)急而增加醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)。鍛煉醫(yī)囑也制定得很詳細(xì)，做到患者可執(zhí)行，效果可檢驗(yàn)。如此才可以達(dá)到治愈疾病的目的。因肩周炎屬于自愈性自限性疾病，是疼痛-活動(dòng)受限-加重的疼痛這一惡性循環(huán)的結(jié)果，治療上通過(guò)是打破這一惡性循環(huán)，建立活動(dòng)-疼痛減輕-活動(dòng)范圍增大這一良性循環(huán)，最終康復(fù)。無(wú)需擴(kuò)大治療，增加醫(yī)療負(fù)擔(dān)。