溫啟宗教授二術(shù)湯治療痤瘡經(jīng)驗(yàn)※

曹彩云 周改蘭 李 娜 劉明榮 李曉慶

（1 呼和浩特市蒙醫(yī)中醫(yī)醫(yī)院脾胃病科，內(nèi)蒙古 呼和浩特 010030；2 內(nèi)蒙古自治區(qū)中醫(yī)醫(yī)院皮膚科，內(nèi)蒙古 呼和浩特 010000）

痤瘡是一種累及毛囊皮脂腺的慢性炎癥性皮膚疾病，具有一定的損容性，各年齡段均可患病，但以青少年發(fā)病率較高。皮損好發(fā)于面頰、額部、上胸背部及肩部。臨床常以粉刺、炎性丘疹、表淺膿皰、結(jié)節(jié)、囊腫及瘢痕等為主要癥狀。皮損常對(duì)稱分布，女性常在月經(jīng)前后加重。中醫(yī)學(xué)稱本病為“粉刺”或“肺風(fēng)粉刺”。西醫(yī)認(rèn)為本病的發(fā)病與雄激素、皮脂分泌增加、毛囊皮脂腺開口處過度角化和痤瘡丙酸桿菌感染等因素有關(guān)，部分還與遺傳、免疫和內(nèi)分泌等因素有關(guān)[1-2]。

溫啟宗老師是國家級(jí)名中醫(yī)，全國第五批、第六批師承指導(dǎo)老師，內(nèi)蒙古自治區(qū)第二批師承指導(dǎo)老師，他治學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)，臨證經(jīng)驗(yàn)豐富，對(duì)皮膚病的治療有獨(dú)到見解，多從脾胃論治。臨床常用自擬二術(shù)湯治療痤瘡，療效顯著，茲將其這一治療經(jīng)驗(yàn)作以介紹。

1 病因病機(jī)

中醫(yī)學(xué)早在《素問·生氣通天論篇》提出：“汗出見濕，乃生痤痱……勞汗當(dāng)風(fēng)，寒薄為皶，郁乃痤”。后世醫(yī)家對(duì)此病的病因病機(jī)論述頗多，如《醫(yī)宗金鑒·外科心法要訣·肺風(fēng)粉刺》篇載：“此證由肺經(jīng)血熱而成，每發(fā)于面鼻，起碎疙瘩，形如黍屑，色赤腫痛，破出白粉汁……”?！度f病回春》亦有“肺風(fēng)粉刺，上焦火熱也”。《外科正宗》篇載“肺風(fēng)屬肺熱，粉刺、酒皶鼻、酒刺屬脾經(jīng)。皆由血熱郁滯不散。又有好飲者，胃中糟粕之味，熏蒸肺臟而成?！盵3]《圣濟(jì)總錄》篇載：“亦有緣醉酒露臥，及飲酒未解以冷水洗濯而得之?！薄吨夂髠浼狈健菲d：“年少氣充，面生皰瘡。”根據(jù)歷代醫(yī)家論述，中醫(yī)認(rèn)識(shí)座瘡的歷史源遠(yuǎn)流長，戰(zhàn)國時(shí)期至清代，對(duì)痤瘡病因病機(jī)的認(rèn)識(shí)逐步深入。從寒熱論，該病屬熱邪為患；從氣血論，與血分關(guān)系密切[4]。于好發(fā)年齡而言，青年人，氣血旺盛，血熱內(nèi)蘊(yùn)而易生痤瘡[5]。

由于現(xiàn)代人飲食習(xí)慣及生活節(jié)奏的變化，現(xiàn)常認(rèn)為痤瘡的發(fā)病或因于素體陽熱偏盛，肺經(jīng)蘊(yùn)熱，復(fù)感風(fēng)邪，風(fēng)性炎上，熏蒸面部；或過食辛辣肥甘厚味，助濕化熱，濕熱互結(jié)，循經(jīng)上蒸顏面，郁于肌表；或情緒不暢，郁而化火，上壅面部肌膚；或長期暴飲暴食，脾失健運(yùn)，脾虛致中焦運(yùn)化失司，濕濁內(nèi)生，郁久化熱，灼津?yàn)樘?，濕熱濁痰互結(jié)致瘀血阻滯，故而發(fā)病。亦有認(rèn)為本病由于肝腎陰虛、沖任不調(diào)[6]而發(fā)病。

溫師根據(jù)多年臨床經(jīng)驗(yàn)，提出本病的病因?yàn)闈?、熱、瘀血，有兼夾寒、風(fēng)、虛、郁的不同。他認(rèn)為此病在臟腑為脾胃濕熱內(nèi)蘊(yùn)，在經(jīng)絡(luò)為陽明郁熱。涉及的主要臟腑是脾胃，與肺肝腎相關(guān)。臨床常見肺經(jīng)風(fēng)熱、脾胃濕熱、脾虛濕熱夾瘀三型，但因現(xiàn)代人使用化妝品及皮膚外用藥較多，就診時(shí)已多方用藥，故臨床常見虛實(shí)夾雜，相兼為病。治療以健脾利濕、清熱解毒為大法。

2 溫師自擬二術(shù)湯方義探析及加減化裁

2.1 方義探析 基本方：蒼術(shù)、白術(shù)、茵陳、白花蛇舌草、馬齒莧、徐長卿、甘草。方中蒼術(shù)味厚氣薄，為陰中陽也，可升可降，在經(jīng)絡(luò)歸陽明、太陽，在臟腑歸脾、胃、肝經(jīng)，能燥濕健脾，散風(fēng)解郁。東垣謂其“別有雄壯上行之氣，能除濕下安太陰，使邪氣不傳入脾也。”現(xiàn)代藥理研究蒼術(shù)具有抗炎、抗菌、抗病毒、調(diào)節(jié)消化系統(tǒng)功能等作用[7]。白術(shù)味厚氣薄，歸脾胃經(jīng)，為陰中陽也，有健脾益氣，燥濕利水的作用，《別錄》載其“能消痰水，逐皮間風(fēng)水結(jié)腫。”《本草經(jīng)疏》篇載：“術(shù)，其氣芳烈，其味甘濃，其性純陽，為除風(fēng)痹之上藥，安脾胃之神品。又主大風(fēng)在身面上，風(fēng)為陽邪，發(fā)于陽部，故能主之?！薄侗静輩R言》載其“為扶植脾胃、散濕除痹、消食除痞之要藥?！逼⑻摬唤?，術(shù)能補(bǔ)之，胃虛不納，術(shù)能助之?，F(xiàn)代藥理研究白術(shù)有增強(qiáng)脾胃功能、調(diào)節(jié)胃腸運(yùn)動(dòng)、利尿、調(diào)節(jié)免疫系統(tǒng)、抗菌、抗炎等作用[8]。然白術(shù)守而不走，蒼術(shù)走而不守，故白術(shù)善補(bǔ)，蒼術(shù)善行；白術(shù)補(bǔ)脾，蒼術(shù)運(yùn)脾。且蒼術(shù)較白術(shù)氣重而體沉，能通泄陽明之濕，二者相兼而用，可健脾祛濕，使?jié)袢ザ涣粜?，共為君藥。兩藥用?∶1，最大可用至20 g。茵陳有清熱利濕退黃、療瘡火諸毒之功能，能治濕熱在陽明、太陰之病?，F(xiàn)代藥理研究茵陳有鎮(zhèn)痛消炎、抗病原微生物、免疫調(diào)節(jié)等作用[9]。白花蛇舌草功長于清熱解毒、活血消腫、利濕退黃，現(xiàn)代藥理研究認(rèn)為其有免疫調(diào)節(jié)、抗炎抗菌等作用[10]。兩藥苦寒，能燥濕除熱利水，濕熱去，則諸癥自退矣。兩藥同為臣藥，助君藥加強(qiáng)祛濕解毒之力，藥量最多可用至30g。馬齒莧味酸，性頗滑利，有清熱解毒、涼血消腫的作用，現(xiàn)代藥理研究認(rèn)為馬齒莧具備廣譜性抗菌藥理作用及抗擊人體細(xì)胞組織衰老的作用[11]。徐長卿味辛，性溫，有祛風(fēng)除濕、行氣活血、去痛止癢的作用，現(xiàn)代研究其有免疫調(diào)節(jié)、抗炎、抗病毒、抗過敏及鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛等作用[12]。兩者相配可加強(qiáng)祛風(fēng)清熱除濕的作用，合而為佐。馬齒莧可用至30 g，徐長卿常用量10 g。甘草其性守而不走，能和中緩急、解毒，現(xiàn)代研究認(rèn)為其有腎上腺皮質(zhì)激素樣作用、抗衰老作用、抑菌、抗炎、調(diào)節(jié)機(jī)體免疫、抗病毒、抗過敏等作用[13]。能入脾胃使諸藥相協(xié)，共為力而不爭，為使藥，用量可至10 g。諸藥合用，共湊健脾利濕、清熱解毒之功。溫師臨床常結(jié)合現(xiàn)代藥理研究用藥，自擬二術(shù)湯方諸藥相配有很好的抗菌消炎、調(diào)節(jié)胃腸功能及調(diào)節(jié)免疫功能，對(duì)痤瘡的愈合療效確切。

2.2 加減化裁 痤瘡皮疹色紅，伴便秘、心煩者，可加大黃、桑白皮、梔子；皮膚結(jié)節(jié)色暗者加當(dāng)歸、川芎、赤芍、生地；皮膚結(jié)節(jié)大且質(zhì)硬者，可加三棱、莪術(shù)、夏枯草、浙貝母；皮膚癢甚者，加蟬蛻、烏梢蛇、蒺藜；熱盛伴疼痛明顯者加黃芩、虎杖、蒲公英、魚腥草、金銀花、連翹；有膿頭伴滲出多者加土茯苓、薏苡仁、苦參；膿皰多者加金銀花、連翹、紫花地丁、水牛角、皂角刺；經(jīng)前加重者加益母草，澤蘭葉；病程久，皮損輕者，加黃芪、防風(fēng)；皮疹色暗，經(jīng)久難愈，兼納差便溏者，加人參、茯苓。

3 驗(yàn)案舉例

患者，王某，男，27歲，初診時(shí)間：2016年12月12日。主訴：反復(fù)顏面部起疹3年余，加重半年。該患者3年前無明顯誘因出現(xiàn)顏面部皮疹，以前額、兩頰為甚，反復(fù)發(fā)作，曾治療（具體藥物不詳），可緩解，但易反復(fù)。近3月生活不規(guī)律，常食辛辣，加班熬夜，自覺上癥明顯加重，遂來求診。刻下癥：顏面部滿布紅色丘疹，粉刺結(jié)節(jié)較大，質(zhì)硬，有膿頭，痛癢著，顏面部脂溢較重，納、寐可，大便秘結(jié)，小便平，舌質(zhì)暗紅、苔黃膩厚，脈澀。中醫(yī)辨證為脾虛濕熱內(nèi)蘊(yùn)，瘀毒阻滯。治以健脾利濕，清熱解毒，活血化瘀。處方：蒼術(shù)20 g，生白術(shù)20 g，白花蛇舌草30 g，茵陳30 g，甘草10 g，馬齒莧30 g，徐長卿10 g（后下），虎杖30 g，蒲公英30 g，魚腥草30 g，金銀花30 g，連翹20 g，當(dāng)歸30 g，川芎10 g，赤芍20 g，生地黃20 g，梔子10 g，牡丹皮10 g，大黃10 g（后下），桑白皮10 g，秦艽10 g，蟬蛻15 g，三棱10 g，莪術(shù)10 g，白芥子10 g。10劑水煎服，日1劑。囑其勿食辛辣及魚腥發(fā)物，忌熬夜，放松心情。

二診：患者顏面部丘疹較前有所減輕，面部結(jié)節(jié)較大，色紅質(zhì)硬，痛癢較前有所緩解，大便正常，舌質(zhì)偏紅、苔黃膩，脈澀，上方大黃減至5 g，加白芷10 g，防風(fēng)10 g，陳皮10 g，皂角刺10g以祛風(fēng)解毒，15劑，水煎服，日1劑。

三診：患者面部紅色丘疹已明顯緩解，痛癢減半，面部結(jié)節(jié)顏色轉(zhuǎn)淡，舌質(zhì)淡紅、苔薄白膩，脈澀，上方加忍冬藤20 g，敗醬草30 g以解毒，15劑，水煎服，日1劑。

四診：患者面部丘疹已不顯，面部結(jié)節(jié)較前減小，質(zhì)硬，痛癢已顯減，二便平，舌苔薄白，脈澀。上方去白芥子，15劑，水煎服，日1劑。

五診：患者面部結(jié)節(jié)明顯減小，質(zhì)硬，痛癢不顯，舌苔薄白，脈弦，上方加水牛角20 g（先煎）以清熱涼血，15劑，水煎服，日1劑。

六診：患者結(jié)節(jié)見平，余無不適，舌脈平，上方去大黃、桑白皮，15劑，水煎服，日1劑以鞏固治療，隨訪1年未發(fā)。

按：患者青年男性，陽熱偏盛，常食辛辣，兼之熬夜，使脾胃積熱受損，濕熱內(nèi)蘊(yùn)，火熱夾濕，循陽明經(jīng)上熏，壅于頭面部，日久致脾虛，濕熱瘀血之邪阻于肌膚而發(fā)病。本案患者病本起于中焦，傳化失常，而方中蒼術(shù)為足陽明經(jīng)藥，其氣味辛烈，升陽而開郁，強(qiáng)胃健脾，發(fā)谷之氣，能徑入諸藥，疏泄陽明之濕，通行斂澀。白術(shù)之苦以補(bǔ)燥氣之不足，其味甘以瀉火而益元?dú)?。加諸多清熱解毒藥配辛溫之白芥子利氣燥痰、散結(jié)消腫，并防寒藥物傷胃；加蟬蛻以祛風(fēng)止癢；加秦艽以祛風(fēng)除濕，且現(xiàn)代研究認(rèn)為秦艽具有抗炎、鎮(zhèn)痛、解熱等作用，能調(diào)節(jié)中樞神經(jīng)系統(tǒng)及免疫系統(tǒng)[14]，溫師在治療多種皮膚病中使用此藥。方中苦寒之大黃不可久用，起效即減量。患者病程久，瘀血重，瘀血不去則新血不生，故方中加當(dāng)歸、川芎、赤芍、生地、三棱、莪術(shù)以破血行氣，活血化瘀。諸藥合用，清熱祛濕、活血解毒之力大增。風(fēng)盛則火熾，白芷為頭面之藥，可去手陽明經(jīng)風(fēng)邪，防風(fēng)辛溫升浮，除風(fēng)勝濕，故二診于原方中加白芷、防風(fēng)，溫師在臨床中祛風(fēng)藥常配合活血藥使用，可散風(fēng)而活血，血活則風(fēng)散。三診患者痛癢減輕，原方加忍冬藤以解毒通絡(luò)，加敗醬草以破瘀排膿，且現(xiàn)代研究認(rèn)為敗醬草有抑菌、抗病毒、抗炎、保肝利膽、鎮(zhèn)痛及抗疲勞作用，對(duì)胃腸道有雙向調(diào)節(jié)作用[15]，此藥在各種皮膚病后期的治療中被廣泛使用。同時(shí)溫師認(rèn)為在皮膚病的治療及恢復(fù)過程中，患者合理規(guī)律的生活習(xí)慣非常重要，勿熬夜，飲食清淡，忌食魚腥及辛辣等發(fā)物。