冠心病無創(chuàng)檢查的意義

何秉賢

冠心病現(xiàn)今仍是十分常見而重要的問題，診查和治療的方法眾多，如何正確應(yīng)用，值得認(rèn)真復(fù)習(xí)。病史、體檢和心電圖是最基本的，也是最重要的。懷疑有右心室心肌梗死者，心電圖應(yīng)加作胸導(dǎo)聯(lián)V2R、V3R、V4R、V5R和V6R。各項(xiàng)無創(chuàng)檢查的應(yīng)用，務(wù)必結(jié)合臨床情況和病情需要，慎重選用。同時應(yīng)參考患者的病史、年齡、性別、家族史，吸煙史、高血壓、糖尿病、血脂情況、糖尿病、是否肥胖以及以及治療和經(jīng)濟(jì)情況等。胸痛發(fā)作者，應(yīng)詳詢其表現(xiàn)、部位、性質(zhì)和緩解的方法，包括硝酸甘油應(yīng)用的情況等，選用最需要的檢查方法。女性胸部不適、呼吸困難和心電圖改變較男性多，這是由于女性比較敏感和有較多過度換氣之故，但女性發(fā)生冠心病低于男性，運(yùn)動試驗(yàn)假陽性亦高于男性。因此，若女性無上述危險因素，在更年期之前患冠心病者甚少。

1 急性冠脈綜合征（acute coronary syndrome，ACS）及不穩(wěn)定型心絞痛（unstable angina pectoris，UAP）的分型

目前在冠心病的診治中，最應(yīng)注意的是急性冠脈綜合征，包括：（1）心源性猝死；（2）UAP；（3）非 ST段抬高型急性心肌梗死（non-ST elevate myocardial ihfarction，NSTEMI）；（4）ST 段抬高型急性心肌梗死（STEMI）。此中最不容易正確診斷的是UAP，臨床上不能把心肌損傷標(biāo)志物陰性就歸入UAP。

UAP有3種類型：（1）初發(fā)勞力性心絞痛，起病在1個月內(nèi)；（2）惡化型勞力性心絞痛，指的是在同等程度的勞力而誘發(fā)胸痛的次數(shù)、程度、持續(xù)時間較原先增加、加重和延長：在更輕的勞力下也可發(fā)作，甚至在臥位時也有發(fā)作，硝酸甘油的用量也較原先增量；（3）自發(fā)性心絞痛，在靜息時或睡眠時也可發(fā)作，胸痛持久而較重，含硝酸甘油的效果欠佳，此征稱為Prinzmetal’s或稱變異型心絞痛，這主要由冠狀動脈痙攣所致。所以，不能按照胸痛的輕重程度來診斷穩(wěn)定或不穩(wěn)定型心絞痛。

2 ACS及UAP的診斷

診斷ACS不能僅根據(jù)新出現(xiàn)的胸部不適就診斷，務(wù)必有其他條件支持；診斷UAP也不能僅根據(jù)胸痛的程度。穩(wěn)定的勞力型心絞痛程度可很輕，也可很重。胸痛是常見的癥狀，診斷心絞痛，務(wù)必應(yīng)與肺栓塞、心包炎、主動脈夾層、反流性食管炎和肋軟骨炎等鑒別。心絞痛是否屬于穩(wěn)定型比其輕重程度更為重要，新發(fā)和不穩(wěn)定型心絞痛應(yīng)考慮其屬于梗死前心絞痛的可能性，此種類型的心絞痛發(fā)生心肌梗死的概率很高。臨床上應(yīng)作鑒別診斷：

2.1 心電圖運(yùn)動試驗(yàn) 過去常用的是二級梯運(yùn)動試驗(yàn)，又稱為Master二級梯運(yùn)動試驗(yàn)。因無法同時觀察心電圖和血壓，現(xiàn)已被平板運(yùn)動或踏車運(yùn)動所取代。不能運(yùn)動者可采用藥物負(fù)荷試驗(yàn)。運(yùn)動試驗(yàn)現(xiàn)認(rèn)為是診斷心肌缺血的“金標(biāo)準(zhǔn)”，還可用來判斷病情和療效。掌握好運(yùn)動試驗(yàn)的適應(yīng)證和禁忌證，運(yùn)動時應(yīng)嚴(yán)密觀察受試者的情況，監(jiān)測血壓和心電圖。不穩(wěn)定型心絞痛和疑為新近形成的或有可能會形成心肌梗死者不可行運(yùn)動試驗(yàn)，以防意外。心電圖運(yùn)動試驗(yàn)由于種種原因，我國的臨床應(yīng)用遠(yuǎn)低于歐美國家。心電圖運(yùn)動試驗(yàn)相對是較為經(jīng)濟(jì)簡便無創(chuàng)和可重復(fù)，但并非是完全安全的，除用于診斷外，還可協(xié)助判斷病情與療效。筆者曾于某院目睹1例未詳細(xì)詢問病史，在運(yùn)動試驗(yàn)時發(fā)生了猝死的患者。

2.2 心電圖長程監(jiān)測 最常用的是動態(tài)心電圖，可無線記錄及或遠(yuǎn)程監(jiān)測，可觀察療效。最常用的是記錄24h的心電圖。航天員、潛水員可采用遠(yuǎn)程而長時間的監(jiān)測與記錄。

2.3 X線胸片 這是最基本和常用的檢查方法，可觀察心臟和大血管、肺血管和心功等情況。

2.4 超聲心動圖撿查 可觀察心血管和心瓣膜的形態(tài)和功能，經(jīng)過治療，可協(xié)助判斷療效。必要時還可應(yīng)用有關(guān)藥物行負(fù)荷心超聲檢查，協(xié)助判斷病情和療效。

2.5 核素心肌灌注顯像 可評估心肌存活和冠狀動脈灌注的情況，并可判斷大、中、小冠狀動脈的供血功能。

2.6 冠狀動脈CT血管成像（coronay CT angiography，CCTA） 可清晰顯示心外膜較大的冠狀動脈形態(tài)改變和狹窄程度，并可協(xié)助判斷冠狀動脈的斑塊、鈣化和狹窄的情況，從而為進(jìn)一步治療提供重要資料。但其成像效果受心率的影響和要依靠碘造影劑，因而要考慮腎功能和碘過敏等問題。

2.7 心臟磁共振 可評價心臟結(jié)構(gòu)、功能和顯示心臟形態(tài)及室壁運(yùn)動與缺血情況，但目前尚不能對冠狀動脈成像。

2.8 自測血壓和查動態(tài)血壓 雖然不屬于檢查冠狀動脈病變，但冠心病者測血壓非常重要，測血壓簡便易行，現(xiàn)提倡自測，若血壓波動大，應(yīng)作24h的動態(tài)血壓檢查。

3 小結(jié)

冠心病的無創(chuàng)檢查，其意義的判斷絕不能離開臨床。常有患者冠狀動脈造影未發(fā)現(xiàn)異常，而有肯定的心絞痛癥狀，因?yàn)椤罢！钡墓跔顒用}及其微血管可發(fā)生痙攣。而有的冠狀動脈造影，甚至有某主干支完全閉塞，卻無心絞痛和（或）心肌梗死。筆者曾診治療過1例男性冠狀動脈前降支完全閉塞而無心絞痛患者，心電圖提示亦無心肌梗死，由于其閉塞病變緩慢形成而同時形成良好的側(cè)支循環(huán)，心功能良好，拒絕行冠狀動脈介入治療。之后患者繼續(xù)生存10余年后死于癌癥。因此在選用各項(xiàng)診治時應(yīng)結(jié)合患者情況和需要，全面分析，不應(yīng)增加患者的額外負(fù)擔(dān)。安裝冠狀動脈支架的患者因需終生抗血小板或抗栓治療，也可能發(fā)生意外。冠心病的無創(chuàng)檢查，我國和歐美均可能有很好的指南，值得復(fù)習(xí)和參考。