基于“當量法”測算公共衛(wèi)生服務項目補償或支付標準的研究
——以蘇州市姑蘇區(qū)為例

張育瑋，毛建良，馬慶華

（蘇州市相城區(qū)第三人民醫(yī)院 預防保健科，江蘇 蘇州 215134）

0 引言

基本公共衛(wèi)生服務的補償或支付標準的核算是國家基本公共衛(wèi)生服務項目落實的起始也是極為關鍵的環(huán)節(jié)，它關系到政府對相關機構的基本公共衛(wèi)生項目的經(jīng)費投入與任務要求之間能否相適應。為了保證項目的必要投資，促進國家基本公共衛(wèi)生服務項目的發(fā)展，有必要對基層實施的國家基本公共衛(wèi)生服務項目進行成本核算。明確了國家基本公共衛(wèi)生服務項目的成本狀況、差距和投資需求，為政府有關部門制定合理的國家基本公共衛(wèi)生服務項目費用補貼標準提供了依據(jù)。

為了避免諸種弊端對核算公共衛(wèi)生服務補償或支付標準的影響，本項目計劃采取“當量法”來核算補償或支付標準。逐步取消藥品的加成政策后，目前運用“當量法”來計算醫(yī)療衛(wèi)生服務項目成本較為廣泛，但在基本公共衛(wèi)生服務領域很少，因此如何將“當量法”運用到公共衛(wèi)生服務領域，以及目前的公共衛(wèi)生服務補償或支付標準是否與實際的項目成本相適應是一個迫待解決的課題。

1 資料與方法

1.1 研究資料

本項目將重點以蘇州市姑蘇區(qū)為主要研究對象，以婁江社區(qū)衛(wèi)生服務中心、胥江街道社區(qū)衛(wèi)生服務中心和吳門橋街道社區(qū)衛(wèi)生服務中心，為調研各區(qū)公共衛(wèi)生服務項目服（子）項目服務頻次及（子）項目與標準服務當量之間當量系數(shù)確定的樣本醫(yī)療機構。具體研究“當量法”在基本公共衛(wèi)生服務項目中的具體使用形式，形成利用“當量法”測算公共衛(wèi)生服務項目的補償或支付標準的一個統(tǒng)一規(guī)范步驟，并擬將此方法根據(jù)分類指導原則和各區(qū)（鎮(zhèn)）經(jīng)濟社會發(fā)展狀況，具體應用于蘇州市公共衛(wèi)生項目的核算規(guī)劃，樹立典范，并逐步做到推廣。方法運用過程中已考慮到地域差異，因此不會受到地域限制。而且本方法可以比較目前的補償或支付標準是否可以滿足服務的要求，“以事來確定錢”比“有多少錢辦多少事”更能保證基本公共衛(wèi)生服務項目的有效實施。根據(jù)前期的討論和研究，建立以1個標準當量值（通常是受調查者都會參與并且十分熟悉的工作內容，例如，以一個門診醫(yī)生接診1名病人15分鐘的工作量為參照作為國家基本公共衛(wèi)生服務項目當量值標準[1]，同時也要考慮到提供同樣服務所需時數(shù)的地理差異，接著確定每個服務項目完成單個服務所需的平均工時等因素。

1.2 收集資料和研究方法

（1）專家咨詢法。本研究項目中運用此方法主要是針對蘇州市姑蘇區(qū)公共衛(wèi)生服務項目分類表的細致補充；各（子項目）年服務頻次的擬定；本市一個標準服務當量的確定；各項目之間當量系數(shù)的確定；相關指數(shù)權重的確定等。通過幾輪專家研討會，探討確定每一項服務項目的主要工作內容，以及完成一個單位的服務項目所需的人時數(shù)等等；并以一個標準當量值為參照，確定各個服務項目的當量值，從而初步形成蘇州市姑蘇區(qū)的當量測算模型[2]。

（2）問卷調查法。該研究項目中采用分層整群隨機抽樣的方法，調查問卷設計為兩類，一類針對提供公共衛(wèi)生服務的醫(yī)療衛(wèi)生工作者，一類針對蘇州市姑蘇區(qū)（所選擇的典型社區(qū)衛(wèi)生服務中心）所轄區(qū)域常住居民。針對提供公共衛(wèi)生服務的醫(yī)療衛(wèi)生工作者的問卷內容主要包括：由專家組討論出的服務項目分類表中的項目具體在各區(qū)實際實施所能完成的工作量，以及各項目標準完成所需要的時間、技術含量、工作難度、工作風險等情況；針對蘇州市姑蘇區(qū)（所選擇的典型社區(qū)衛(wèi)生服務中心）所轄區(qū)域常住居民的問卷主要包括：居民希望在規(guī)定時間內得到的相關公共衛(wèi)生服務及各項目的服務頻次，同時反映目前蘇州市（以姑蘇區(qū)為主）在實施公共衛(wèi)生服務項目中所存在的問題[3]。針對這兩類問卷，對專家組所討論的相關內容設想與實際相結合進行適當?shù)恼{整，使各項指標更為合理。

（3）現(xiàn)場觀察法。在項目研究中分派專業(yè)人員在實際工作中對各項目進行現(xiàn)場觀察，對專家咨詢法和問卷調查法所確定各項目分類及指標進行最后的對比，并進行相應的調整，保證每個公共衛(wèi)生服務項目在執(zhí)行中按照一定的流程、規(guī)范進行操作，確保在科學、客觀、合理，并且能最高效率地滿足居民的需求下，獲得實際的各項目數(shù)據(jù)。

1.3 數(shù)據(jù)處理

我國基本公共衛(wèi)生服務項目共為十二大類46項（十二大類即為建立健康檔案并管理、健康教育、預防接種、兒童健康管理、孕產婦健康管理、老年人健康管理、慢性病患者健康管理、重性精神疾?。▏乐鼐裾系K）患者健康管理、結核病患者健康管理、中醫(yī)藥健康管理、傳染病和突發(fā)公共衛(wèi)生事件報告和處理、衛(wèi)生監(jiān)督協(xié)管），經(jīng)專家座談決定，以“建立一份居民健康檔案的各項指標”為蘇州市姑蘇區(qū)的一個“標準服務當量”，包括人均所需時間、實際日工作量、工作身心疲憊程度、服務補償滿意度四個指標。依據(jù)問卷第一部分數(shù)據(jù)進行整合分析可測得姑蘇區(qū)十二大類服務項目當量值。

例：以“建立一份居民健康檔案”的各項為指數(shù)1（包括人均所需時間、實際日工作量、工作身心疲勞程度、服務補償滿意度四個部分）。其中各服務子項目當量值=工作時間系數(shù)*權重1（＋技術含量系數(shù)×權重+工作難度系數(shù)×權重3＋工作風險系數(shù)×權重4）；（各服務項目）年服務當量值=Σ服務子項目i當量值×i子項目年服務頻次；總服務當量值=Σj項目年服務當量值×j項目年服務頻次；“一個標準服務當量”成本=公共衛(wèi)生項目平均總支出（年）/總服務當量值；每服務人口基本公共衛(wèi)生服務成本=（總服務當量值ד一個標準服務當量”成本）/姑蘇區(qū)服務總人數(shù)。綜合常住人口數(shù)（服務人口）和衛(wèi)生經(jīng)費的實際支出，最終可獲得當前人均公共衛(wèi)生服務項目補助或支付標準[4]。

1.4 研究相關算式算法

總的來說，以基本公共衛(wèi)生規(guī)范里其中一個基本公衛(wèi)服務項目作為基本當量項目，并確定該醫(yī)療項目的當量系數(shù)為1；再根據(jù)為完成各個基本公衛(wèi)項目單位服務量所需的各成本要素數(shù)量（時間指數(shù)、難度系數(shù)、壓力指數(shù)等），與作為基本當量項目的對應要素量進行比較。一般一個基本公共衛(wèi)生服務項目設置2至5個子指標即可，太多不容易統(tǒng)計和核算，太少容易忽視一些工作量核算。（同時明確每個子級指標的定義、數(shù)據(jù)源、檢驗方法等，服務質量指標的來源必須是客觀的、清晰的、可追蹤的，統(tǒng)計口徑統(tǒng)一的，且采用科學的數(shù)學統(tǒng)計方法的。）從而分別確定各項目的當量系數(shù)[5-6]。

在問卷匯總統(tǒng)計的過程中，具體所用公式與統(tǒng)計方式如下：①各項目的指標系數(shù)=各項目的指標平均值/建立一份居民健康檔案的該單項指標平均值；②各項目的時間指數(shù)=各項目所需時間平均值/建立居民健康檔案所需時間的平均值，壓力指數(shù)=工作身心疲憊程度系數(shù)/服務補償滿意度系數(shù)（即壓力指數(shù)和工作身心疲憊程度成正相關，和服務補償滿意度成負相關。比如當工作身心疲憊程度越高，壓力指數(shù)越大，服務補償滿意度越高，壓力指數(shù)越?。?，難度指數(shù)=人均所需時間系數(shù)×工作身心疲憊系數(shù)（即難度指數(shù)與人均所需時間、工作身心疲憊指數(shù)成正相關，當人均所需時間越多，或工作身心疲憊程度越大，難度系數(shù)越大）；③項目當量值=時間指數(shù)×0.6＋壓力指數(shù)×0.15＋難度指數(shù)×0.25。其中各項權重由專家咨詢討論后商定給出。

2 結果

本次研究所采用的調查問卷，經(jīng)篩選，填寫有效（可用于數(shù)據(jù)分析）的共130份，利用這130份問卷，進行了初步的數(shù)據(jù)分析和統(tǒng)計。再結合匯總問卷。

3 討論

本研究按照受益原則，我們將選擇標準的服務人時（或技術含量、工作難度、工作風險）來確定各項目與一個標準服務當量之間的換算系數(shù)，從而建立適合于基層醫(yī)療衛(wèi)生機構的國家基本公共衛(wèi)生服務項目的成本計算方法。故而本方法具有可推廣的示范意義，可以作為一個績效考核辦法被基層衛(wèi)生所廣泛采納。同時測算蘇州市姑蘇區(qū)公共衛(wèi)生服務項目的補償情況，在支付標準上形成一套更為完整的體系，對本市當前的支付標準做出指導，可引導政府進行調整，同時其可方便推廣至其他地區(qū)使用，只需對項目分類表進行相應的修改，在換算時使用當?shù)氐漠斄肯禂?shù)，運作的流程大體一致。另外，該研究項目所形成的項目當量值還可應用于人員需求測算和績效評價等其他方面。這是項目的創(chuàng)新之處。同時若將此法應用于基本公衛(wèi)的績效考核中，對于改善基層基本公共衛(wèi)生績效考核管理中普遍存在的只重視績效考核，忽視績效管理，只強調數(shù)量考核，不強調質量考核，單一條目相關的考核多，多方多項目的綜合評價少的情況亦可有所改善[7]。

根據(jù)國家有關規(guī)定，邀請專家座談，確定出蘇州市姑蘇區(qū)各服務項目的理論年服務頻次（即在符合國家有關規(guī)定的前提下，為保質保量的完成國家規(guī)定的關于公共衛(wèi)生服務項目的各項指標所需要的年服務頻次。），即可求得總服務當量值，經(jīng)過運算，進而求出理論的每服務人口基本公共衛(wèi)生服務成本，與現(xiàn)階段每服務人口基本公共衛(wèi)生服務成本作對比，可用于判斷和評定現(xiàn)階段人均公共衛(wèi)生服務項目補助是否合理，有助于輔助政府部門確定公共衛(wèi)生服務項目支付標準。此法具有科學、簡便的特點，且易于理解運用。較基于時間收費、基于項目收費、按人頭收費等方法，此法綜合了時間、服務人員的壓力、項目的技術難度等因素，并綜合實際情況確定了其權重，使得所得結果不偏頗、不片面。該方法的最終目標是建立合理的績效考核方案，完善分配激勵機制，在參考當量法結果的前提下，考慮基本公衛(wèi)工作人員業(yè)務能力和技術要素對整體的貢獻。它還考慮了不同崗位的勞動強度和風險程度，形成了客觀的激勵機制，從而提高全體職工的工作積極性，為社區(qū)提供更加快速、優(yōu)質的醫(yī)療服務[8]。在績效管理時運用當量法，可更加客觀地評價基本公共衛(wèi)生的工作價值，使得不同領域的個人或科室能與效益橫向、縱向對比，從而進一步激勵基本公共衛(wèi)生從業(yè)人員，推動公衛(wèi)事業(yè)發(fā)展。利用時間維度工作量和難易程度來評價公衛(wèi)不同工作的勞動價值，消除不同工作不同崗位之間的不公平性和不可比性，便于更大程度的發(fā)揮管理的優(yōu)勢和水平。

由于此法最關鍵的點在于選取一個服務功能完善、工作開展好的樣本機構用來作為各基本公共衛(wèi)生服務項目服務量換算基礎的“標準服務當量”的信息來源，這是一個比較理想化的模型，使得依據(jù)此法測算的數(shù)據(jù)本身略有偏差。其中，減少問卷中的主觀因素對整個調查結果的影響可以從以基層公共衛(wèi)生服務站點大量抽調其中能夠比較客觀公正的評價業(yè)務且熟悉業(yè)務的骨干人員和領導核心入手，以邀請面談和網(wǎng)絡會議的方式共同討論并進行問卷調查，從而一定程度上降低調查問卷的片面性和主觀性，使得最終數(shù)據(jù)更有說服力。同時在核算服務耗時方面，以往耗時數(shù)據(jù)主要來源于實踐經(jīng)驗，結果的主觀性很強。本課題采用現(xiàn)場觀測的方法獲取時間數(shù)據(jù)，往后可進一步采用隱匿計時的方法，在從業(yè)人員不知情的前提下，觀察測得各項服務時間，這樣獲得的時間相關數(shù)據(jù)更為真實。

盡管本法易受主觀因素影響，且本項目研究所受影響較大，但依據(jù)現(xiàn)有數(shù)據(jù)和成果可見，此法對于基本公共衛(wèi)生服務項目的補償或支付標準的核算是完全可行的，且較現(xiàn)階段使用的各方法而言，它綜合考慮了各個影響因素，可根據(jù)各地區(qū)（域）自身情況進行權重和標準服務當量的修訂，依據(jù)嚴謹?shù)倪\算流程進行核算，具有科學性、簡便性和先進性。以往的研究大多是以一級指標為基礎的，本研究各大項分工明細統(tǒng)計至二級指標?；竟残l(wèi)生的一級指標過于宏觀，在當量法統(tǒng)計和實際的工作很難落實，缺乏可行性和可操作性，部分項目中的子項目最終當量值相差極大便說明了這一點。

本項目的研究依據(jù)于國家基本公共衛(wèi)生服務項目規(guī)范的要求，對加強衛(wèi)生項目經(jīng)費的管理具有重要的意義；其成果將對蘇州市各區(qū)亦或是其他地區(qū)的公共衛(wèi)生服務項目的經(jīng)費規(guī)劃和投入具有直接的指導意義，有助于衛(wèi)生事業(yè)的健康發(fā)展。此項研究將直接表明目前公共衛(wèi)生服務項目的補償或支付標準是否與所形成的最適當?shù)臉藴室恢?，若不一致，可以對其進行及時的調整。對基層實施幾年來的基本公共衛(wèi)生服務項目進行全方位的評價，為政府相關部門制定衛(wèi)生政策和經(jīng)費投入提供科學的依據(jù)。