2例外傷感染嗜水氣單胞菌致壞死性筋膜炎的病例特點及臨床轉(zhuǎn)歸

江麗莉，朱延焱，余璟璐，丁 卉，趙志鋼

(麗水市中心醫(yī)院，浙江 麗水 323000)

嗜水氣單胞菌廣泛存在于水體、土壤等自然環(huán)境中，是一種 “人—畜—魚”共患病的條件致病菌[1]，主要在魚體引起大規(guī)模的感染，給養(yǎng)殖業(yè)帶來巨大的經(jīng)濟損失。然而，近年來臨床感染的病例逐漸增多[2]，引起患者腹瀉、敗血癥、外傷感染等。嗜水氣單胞菌引起的腸道外感染起病急，病情兇險，尤其是外傷引起的感染往往病情隱匿，其致殘率高，病死率為 33%～70%[3]。臨床預(yù)后與能否及早干預(yù)有密切的關(guān)系。本文報道2例外傷所致嗜水氣單胞菌感染引起壞死性筋膜炎患者的臨床轉(zhuǎn)歸。

1 病例A

盧某某，男，64歲，農(nóng)民，既往體健，因“車禍傷致全身多處外傷4天”入院。4天前車禍傷，掉入水中，經(jīng)打撈后感左小腿、右肘關(guān)節(jié)等全身多處持續(xù)劇烈疼痛，伴多處皮膚破損流血。當(dāng)?shù)蒯t(yī)院X線檢查示“左脛腓骨骨折”，急診行左小腿開放傷清創(chuàng)縫合。次日出現(xiàn)胸悶，左下肢疼痛劇烈，伴發(fā)熱；治療3天無明顯改善，為求進一步治療，轉(zhuǎn)來我院就診。

入院查體：意識清，心率100次/分，血壓126/66mmHg，體溫36.9℃?；颊唠p肺呼吸音低，可聞濕性口羅音；心音弱，稍能聞及雜音；左小腿敷料包扎，下肢超膝支具托包扎在位，肢端血供可，各趾能屈伸活動。

輔助檢查：肺部CT提示兩肺挫裂傷；右側(cè)第6肋骨局部稍扭曲；脛腓骨中上段CT三維重建提示左側(cè)脛腓骨中上段粉碎性骨折。入院第2天，血常規(guī)：快速超敏CRP > 200 mg/L，白細胞6.1×109/L，中性粒百分?jǐn)?shù)95.4%，紅細胞2.98×1012/L，血紅蛋白87 g /L，血小板75×109/L；降鈣素原8.29 ng/L；凝血功能：凝血酶原時間14.2s，部分凝血活酶時間42.6 s，D-二聚體1.92mg/L；肝腎功能：谷丙轉(zhuǎn)氨酶53U/L，總膽紅素64.1μmol/L，尿素氮10.9 mmol/L，葡萄糖7.88 mmol/L；腦鈉尿肽929.2pg/ml。入院診斷：左脛腓骨開放性粉碎性骨折清創(chuàng)縫合術(shù)后；創(chuàng)傷性貧血。

入院后予哌拉西林他唑巴坦針4.5g靜脈滴注每8h一次抗感染治療，以及改善心肺負荷、止痛、補液對癥等治療。入院第2天，左小腿感染嚴(yán)重，部分皮膚壞死，發(fā)黑，較多膿液流出，伴惡臭。行左側(cè)脛骨骨折術(shù)后繼發(fā)感染清創(chuàng)負壓封閉引流術(shù)，送傷口分泌物培養(yǎng)。術(shù)后轉(zhuǎn)入ICU進一步治療，輸血、氣管插管改善心功能等對癥治療。改亞胺培南西司他丁鈉1g靜脈滴注每6h一次抗感染。第4天患者左大腿外后側(cè)大面積皮膚淤青，部分皮膚壞死，見大腿中遠端皮下筋膜層部分感染性、壞死病灶，伴有惡臭味。快速超敏CRP >200 mg/L，白細胞18.0×109/L，中性粒百分?jǐn)?shù)94.6 %，血紅蛋白67 g/L，血小板30×109/L；降鈣素原10.96 ng/L。行左大腿中段截肢術(shù)。分泌物培養(yǎng)結(jié)果提示：嗜水氣單胞菌，僅對氨芐西林耐藥。亞胺培南西司他丁聯(lián)合替加環(huán)素100mg靜脈滴注每12h一次 抗感染治療。患者術(shù)后左大腿截肢殘端腫脹明顯，伴惡臭，前后共6次行清創(chuàng)、縫合引流術(shù)。術(shù)前送檢分泌物細菌培養(yǎng)，培養(yǎng)結(jié)果6次均為嗜水氣單胞菌。于第4次培養(yǎng)開始藥敏結(jié)果提示亞胺培南耐藥，改哌拉西林鈉他唑巴坦4.5g靜脈滴注每8h一次聯(lián)合替加環(huán)素100mg 靜脈滴注每12h一次治療。入院治療60天后病情逐漸好轉(zhuǎn)。意識清，氣管切開吸氧下氧合100%，體溫37.4℃，血壓120/60 mmHg，心率70次/分左右，雙瞳孔等大等圓，對光靈敏；血常規(guī)：快速超敏CRP 17 mg/L，白細胞9.4×109/L，中性粒百分?jǐn)?shù)61.4%；降鈣素原0.08 ng/L。轉(zhuǎn)科普通病房治療。79天左大腿截肢后殘端創(chuàng)口甲級愈合，好轉(zhuǎn)出院。

2 病例B

鐘某某，男，74歲，農(nóng)民，有“肺結(jié)核”病史，因“外傷致多處疼痛2天，意識模糊1天”入院。2天前在工地工作時被鏟車壓傷，致腰骶部疼痛，右下肢創(chuàng)口流血，雙下肢無力，活動受限。送至當(dāng)?shù)厝嗣襻t(yī)院，骨盆CT提示骨盆骨折，急診行“骨盆外固定術(shù)”及“右下肢軟組織清創(chuàng)引流術(shù)”。之無反應(yīng)，轉(zhuǎn)至我院治療。查體：脈搏84次/分，血壓145/77mmHg，體溫37.7℃。意識模糊，僅對聲音刺激有睜眼反應(yīng)。骶部右大腿、左側(cè)大腿可見大片挫傷痕及紅腫瘀斑，骨盆外支架固定妥，右膝及右足創(chuàng)口引流通暢，肢端血供好，右下肢腫脹明顯。骨盆CT+三維重建：右側(cè)恥骨體及上下支、左側(cè)髂骨翼骨折外固定架固定后改變。

入院第2天，輔助檢查：CRP 33mg/L，白細胞12.1×109L，中性粒百分比86.7 %，紅細胞2.85×1012/L，血紅蛋白85g/L，血小板40×109/L； 凝血功能：凝血酶原時間19.8 s，部分凝血酶時間53.7 s，凝血酶時間17.6 s；肝腎功能：尿素氮13.9 mmol/L，肌酐189 mmol/L，肌酸激酶>2000 U/L。入院診斷：右側(cè)恥骨骨折，右側(cè)髖臼骨折。

入院后予注射用阿莫西林鈉舒巴坦鈉3.0g靜脈滴注每2h一次及替考拉寧0.4g靜脈滴注一天一次抗感染治療。同時右下肢持續(xù)引流，以及鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛等對癥治療。入院次日雙側(cè)大腿大片皮膚瘀斑，會陰陰囊青紫腫脹。第4天出現(xiàn)高熱，最高體溫39.2℃，CRP >200 mg/L，白細胞10.4×109/L，中性粒百分比96.3%。右大腿后側(cè)瘀斑明顯增大，考慮創(chuàng)傷后創(chuàng)面感染，急診行清創(chuàng)、封閉引流術(shù)，術(shù)后引流液粘稠、惡臭，送切口膿液分泌物培養(yǎng)。入院第6天，分泌物培養(yǎng)結(jié)果嗜水氣單胞菌，根據(jù)藥敏試驗，改用亞胺培南西司他丁鈉1.0g靜脈滴注每6h一次抗感染治療。此后右大腿殘端感染不能完全控制，且進一步惡化，先后行右膝關(guān)節(jié)、右大腿清創(chuàng)術(shù)3次并送檢分泌物培養(yǎng)，結(jié)果均為嗜水氣單胞菌，藥敏提示碳青霉烯類抗菌藥物耐藥，改哌拉西林他唑巴坦針4.5g靜脈滴注每8h一次聯(lián)合左氧氟沙星針0.4g靜脈滴注每天一次抗感染治療。入院第14天，行右大腿截肢、清創(chuàng)、封閉引流術(shù)。術(shù)中見大面積皮膚缺如，部分肌肉壞死，右大腿創(chuàng)面深筋膜壞死。截肢術(shù)后創(chuàng)緣滲液多，感染仍然明顯。繼續(xù)予哌拉西林他唑巴坦針聯(lián)合左氧氟沙星針抗感染治療。截肢后行3次右大腿殘端清創(chuàng)、封閉引流術(shù)，分泌物培養(yǎng)結(jié)果為多重耐藥鮑曼不動桿菌及碳青霉烯耐藥肺炎克雷伯菌混合感染，先后予頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉、替加環(huán)素等抗感染治療。入院第34天，患者突發(fā)血壓下降，瞳孔散大，對光消失，積極進行搶救，最終因出現(xiàn)多器官功能衰竭，搶救無效死亡。

3 討論

嗜水氣單胞菌是弧菌科氣單胞菌屬，為革蘭氏陰性短桿菌，可以產(chǎn)生毒性很強的外毒素，包括溶血素、壞死毒素、腸毒素和蛋白酶等[4]。引起的感染主要分為腸道內(nèi)感染和腸道外感染，后者常表現(xiàn)為敗血癥或外傷感染。嗜水氣單胞菌感染導(dǎo)致膿毒癥、敗血癥多發(fā)生在免疫抑制或免疫受損患者，如肝硬化、腫瘤患者，且以院內(nèi)感染為主[5-6]。本文報告2例患者外傷致嗜水氣單胞菌感染，致壞死性筋膜炎，未引起敗血癥，血培養(yǎng)結(jié)果陰性。國外報道顯示，燒傷患者有可能因救治用水被污染或者在其他創(chuàng)傷、侵入性操作后感染該菌并致壞死性筋膜炎、敗血癥[7-8]。嗜水氣單胞菌感染導(dǎo)致膿毒癥主要臨床表現(xiàn)為患肢疼痛，皮膚腫脹、張力性水皰、發(fā)黑、皮下淤血、表皮壞死、滲液?；颊叱霈F(xiàn)發(fā)熱、休克、彌漫性血管內(nèi)凝血、肝腎功能衰竭、呼吸衰竭，血常規(guī)表現(xiàn)為白細胞 正?；蚪档?、血紅蛋白進行性下降、嚴(yán)重凝血功能障礙，肌酐、尿素氮、轉(zhuǎn)氨酶進行性上升等，病情發(fā)病急劇，進展極快，治療效果差，病死率高。

本文報道的2例患者均為外傷感染嗜水氣單胞菌，發(fā)病急，病情進展極快，感染嚴(yán)重，最終出現(xiàn)多器官功能衰竭而導(dǎo)致截肢?；颊逜是由于車禍傷掉入水溝中，導(dǎo)致左腿受傷感染接觸污染水源中的致病菌；患者B是工地作業(yè)時鏟車壓傷，開放性傷口被土壤中致病菌污染。2例患者均多次傷口分泌物培養(yǎng)到嗜水氣單胞菌，明確診斷為嗜水氣單胞菌感染性壞死性筋膜炎，由于病情進展迅速，導(dǎo)致截肢。2例患者，患者A無基礎(chǔ)疾病，而患者B老年，加上“肺結(jié)核”病史，抵抗力弱?；颊連于第1天出現(xiàn)意識模糊，雖然最終清除嗜水氣單胞菌，但因繼發(fā)“超級細菌”感染死亡，提示年齡，基礎(chǔ)疾病等可能影響嗜水氣單胞菌感染性壞死性筋膜炎的治療及轉(zhuǎn)歸。

值得注意的是，2例患者均在受傷后一周左右才由細菌培養(yǎng)結(jié)果確診嗜水氣單胞菌感染，此時已經(jīng)引起嚴(yán)重感染，最終不得不截肢。由此提醒我們，外傷感染嗜水氣單胞菌致壞死性筋膜炎，起病隱匿，病情兇險，致殘率及致死率高，臨床上應(yīng)引起足夠的重視。