血液內(nèi)科臨床實(shí)習(xí)模式初探

熊 蓓,周 怡,何 莉,羅 琳,左學(xué)蘭

武漢大學(xué)中南醫(yī)院血液科,武漢 430071

醫(yī)學(xué)是一門(mén)理論性與實(shí)踐性結(jié)合緊密的學(xué)科,臨床專業(yè)的特殊性決定了醫(yī)學(xué)生不僅要有扎實(shí)的醫(yī)學(xué)理論知識(shí),還要有較強(qiáng)的實(shí)際操作能力。醫(yī)學(xué)生臨床實(shí)習(xí)是將醫(yī)學(xué)知識(shí)從理論到實(shí)踐過(guò)渡的重要一環(huán),臨床實(shí)習(xí)的質(zhì)量直接關(guān)乎醫(yī)學(xué)生臨床能力的培養(yǎng),因此把握臨床實(shí)習(xí)質(zhì)量至關(guān)重要[1]。血液學(xué)是一門(mén)復(fù)雜、抽象、?？菩詷O強(qiáng)的學(xué)科,其發(fā)病率低,病種多,與細(xì)胞遺傳學(xué)、免疫學(xué)、分子生物學(xué)等基礎(chǔ)學(xué)科有密切聯(lián)系。因此,相當(dāng)一部分醫(yī)學(xué)生感覺(jué)該系統(tǒng)疾病難學(xué)、難記、難理解,在臨床實(shí)習(xí)過(guò)程中更易產(chǎn)生畏難情緒,導(dǎo)致其血液科臨床實(shí)習(xí)收效甚微。因此,血液科實(shí)習(xí)一直是臨床理論和實(shí)習(xí)教學(xué)的難點(diǎn)。文章針對(duì)目前血液科實(shí)習(xí)現(xiàn)況對(duì)今后醫(yī)學(xué)生血液科實(shí)習(xí)的目標(biāo)、具體內(nèi)容、實(shí)習(xí)方法及考核規(guī)范進(jìn)行了規(guī)劃,希望通過(guò)切實(shí)有效的方法使實(shí)習(xí)生初步掌握血液內(nèi)科必備的臨床技能,從而較快地完成從醫(yī)學(xué)生到準(zhǔn)醫(yī)師角色的轉(zhuǎn)換,保證實(shí)習(xí)質(zhì)量。

1 明確血液科實(shí)習(xí)目標(biāo)

臨床實(shí)習(xí)不同于理論學(xué)習(xí),血液科病種?？菩詷O強(qiáng)的特殊性,在短短一月的時(shí)間要求實(shí)習(xí)生通過(guò)臨床實(shí)習(xí)全面掌握血液系統(tǒng)疾病的診療規(guī)范是不可能的,因此,對(duì)于實(shí)習(xí)生的血液科實(shí)習(xí)目標(biāo)不能全面廣泛,而應(yīng)該突出重點(diǎn),做到有的放矢,避免實(shí)習(xí)生在實(shí)習(xí)過(guò)程中因?yàn)閮?nèi)容繁多復(fù)雜而放棄學(xué)習(xí)。制定目標(biāo)應(yīng)考慮到一方面讓實(shí)習(xí)生掌握了解血液科常見(jiàn)病的診療規(guī)范和急危重癥的處理方法,另一方面通過(guò)血液科實(shí)習(xí)讓其在對(duì)血液病患者的日常管理中找到各個(gè)內(nèi)科共性的診療思維,以繼續(xù)強(qiáng)化臨床能力培養(yǎng)。具體考慮應(yīng)包括以下七個(gè)內(nèi)容:

①掌握和熟悉血液系統(tǒng)疾病病種,重點(diǎn)掌握常見(jiàn)病、多發(fā)病的診斷、鑒別診斷、治療和主要危急重癥的處理。要求掌握下列疾病的病因、發(fā)病機(jī)理、診斷標(biāo)準(zhǔn)、鑒別診斷和治療常規(guī),包括缺鐵性貧血、再生障礙性貧血、白血病、免疫性血小板減少癥、淋巴瘤、多發(fā)性骨髓瘤。

②掌握各種常見(jiàn)的臨床癥狀、體征和病癥的診斷及鑒別診斷;掌握與血液內(nèi)科相關(guān)的各種常見(jiàn)表現(xiàn)的基本思維方法,如出血、感染、貧血、骨痛、淋巴結(jié)腫大、肝脾腫大等。熟悉內(nèi)科臨床診療的基本思維方法,如休克、意識(shí)障礙、發(fā)熱、咯血、黃疸、水腫、胸腹水、頭痛、胸痛、腹痛、關(guān)節(jié)痛、心律失常、心跳驟停、呼吸衰竭及心力衰竭等。

③熟練掌握各種穿刺(胸穿、腹穿、骨穿),其中骨髓穿刺及骨髓活檢為重點(diǎn)掌握內(nèi)容,熟悉各種診療器械的使用。了解常用診療操作的適應(yīng)證、禁忌證、操作方法及可能發(fā)生的并發(fā)癥。

④掌握內(nèi)科常用藥物的種類、作用、適應(yīng)證、禁忌證、劑量、不良反應(yīng)。掌握正規(guī)處方、醫(yī)囑書(shū)寫(xiě)和應(yīng)用。

⑤掌握內(nèi)科的各種常規(guī)器械檢查和實(shí)驗(yàn)室檢查的結(jié)果判讀及其臨床意義。

⑥要求了解:輸血常規(guī)及輸血反應(yīng)的處理;常用的化療藥物使用常規(guī);造血干細(xì)胞移植技術(shù);骨髓增生異常綜合征的診斷標(biāo)準(zhǔn)及鑒別診斷;血液學(xué)化驗(yàn)指標(biāo)的臨床意義。

⑦熟悉醫(yī)患、醫(yī)護(hù)溝通技巧,培養(yǎng)全心全意為病患服務(wù)的良好職業(yè)道德。除掌握培訓(xùn)基本要求外,不同年級(jí)實(shí)習(xí)生需重點(diǎn)培訓(xùn)內(nèi)容不同:第一年實(shí)習(xí)生,能準(zhǔn)確詢問(wèn)、書(shū)寫(xiě)病史,進(jìn)行全面體格檢查,必須全部完成大病歷,平均每月至少5份;第二年實(shí)習(xí)生,以強(qiáng)化臨床技能為主,要求能熟練掌握各項(xiàng)臨床操作技能,包括心電圖、讀片、心肺復(fù)蘇等;第三年實(shí)習(xí)生,通過(guò)臨床一線的強(qiáng)化鍛煉,提高病例分析能力及臨床綜合處理能力,打好臨床工作的基礎(chǔ)。

2 血液科實(shí)習(xí)方法

近年來(lái),我國(guó)醫(yī)學(xué)教育已經(jīng)注意到以前“重理論輕實(shí)踐”的教學(xué)模式弊端,在學(xué)生進(jìn)入臨床實(shí)習(xí)之前,已進(jìn)行初步的臨床技能培訓(xùn),但這種培訓(xùn)往往只是基礎(chǔ)培訓(xùn),與專業(yè)知識(shí)有脫節(jié)傾向,導(dǎo)致學(xué)生在實(shí)習(xí)階段臨床技能較差,不能很好地勝任臨床工作[2]。有研究發(fā)現(xiàn),綜合的技能訓(xùn)練可明顯提高學(xué)生的臨床基本技能,對(duì)提高教學(xué)質(zhì)量和提升臨床動(dòng)手能力有重要意義[3-5]。血液科疾病?？菩詮?qiáng)、診斷治療過(guò)程復(fù)雜、更新進(jìn)展快、臨床操作多,若不講究方法,學(xué)生實(shí)習(xí)僅浮于表面,不能真正深入,最后的結(jié)果很有可能是實(shí)習(xí)如蜻蜓點(diǎn)水一晃而過(guò),學(xué)生收獲甚微。在臨床實(shí)習(xí)過(guò)程中應(yīng)講究多種教學(xué)方法的應(yīng)用,讓血液科實(shí)習(xí)轉(zhuǎn)變?yōu)橐詫?shí)習(xí)生為主導(dǎo)的臨床實(shí)習(xí)過(guò)程,將角色由實(shí)習(xí)醫(yī)學(xué)生為轉(zhuǎn)化為住院醫(yī)師,讓學(xué)生充分發(fā)揮主觀能動(dòng)性,提高實(shí)習(xí)質(zhì)量。實(shí)習(xí)方法包括如下內(nèi)容:

①實(shí)行導(dǎo)師負(fù)責(zé)制(主治職稱以上),專人帶教。以《內(nèi)科學(xué)》《臨床技能學(xué)》等為基本教材教學(xué)。

②輪轉(zhuǎn)期間,每名參與實(shí)習(xí)的醫(yī)師在主治醫(yī)師帶領(lǐng)下經(jīng)管病床3～6張,在上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)下,參與病史詢問(wèn)、體格檢查、分析化驗(yàn)檢查結(jié)果、確定診斷及提出治療方案全程。通過(guò)全程參與,有助于提高學(xué)生臨床動(dòng)手能力、醫(yī)患溝通能力及理論聯(lián)系實(shí)際能力[6]。

③查房過(guò)程中采取以問(wèn)題為導(dǎo)向的教學(xué)方法(problem-based learning,PBL)。PBL始于1910年的美國(guó)哈佛大學(xué)醫(yī)學(xué)院,1958年我國(guó)首次引入此法[7]。它強(qiáng)調(diào)以病例為先導(dǎo)、以問(wèn)題為基礎(chǔ)、以學(xué)生為主體、以教師為導(dǎo)向的討論式教學(xué)和啟發(fā)式教學(xué),以此調(diào)動(dòng)學(xué)生學(xué)習(xí)主動(dòng)性的一種教學(xué)模式[8]。以“淋巴結(jié)腫大查因”臨床病例為例,首先提問(wèn):淋巴結(jié)腫大采集病史要具體詢問(wèn)哪些內(nèi)容,可能的伴隨癥狀有哪些,淺表淋巴結(jié)的分區(qū),淋巴結(jié)體檢的具體項(xiàng)目等問(wèn)診和體檢的相關(guān)內(nèi)容。學(xué)生回答、教師補(bǔ)充后讓學(xué)生通過(guò)臨床病例的問(wèn)診和體檢過(guò)程強(qiáng)化相關(guān)知識(shí),然后先讓學(xué)生分析病例,帶教教師再次針對(duì)病例提出問(wèn)題:如何根據(jù)患者提供的病史及體檢結(jié)果作出初步診斷?可能的鑒別診斷?為明確診斷需要做哪些檢查?學(xué)生回答后再指導(dǎo)學(xué)生對(duì)該病例制定診療計(jì)劃。在問(wèn)題的引導(dǎo)之下,變被動(dòng)學(xué)習(xí)為主動(dòng)的獲取知識(shí),調(diào)動(dòng)了學(xué)生的學(xué)習(xí)積極性,更有利于學(xué)生對(duì)知識(shí)的理解、記憶和應(yīng)用,并且有助于培養(yǎng)學(xué)生的綜合臨床思維、分析問(wèn)題、解決問(wèn)題的能力。

④查房過(guò)程中向?qū)W生介紹血液病最新前沿進(jìn)展。血液病學(xué)是一門(mén)發(fā)展非常迅速的學(xué)科,隨著免疫學(xué)、細(xì)胞遺傳學(xué)和分子生物學(xué)技術(shù)的不斷進(jìn)展,多種血液病的發(fā)病機(jī)制不斷被揭示,血液病的診斷、預(yù)后判斷和治療觀點(diǎn)發(fā)生了很大轉(zhuǎn)變。課本知識(shí)滯后于臨床實(shí)踐的需求,故實(shí)習(xí)生及臨床醫(yī)師應(yīng)不斷更新、豐富自己的新知識(shí),在從新知識(shí)獲得循證醫(yī)學(xué)依據(jù)指導(dǎo)患者治療的同時(shí),可以培養(yǎng)學(xué)生的科研思維,開(kāi)拓視野,掌握最新技術(shù)進(jìn)展[9]。帶教教師應(yīng)安排題目,指導(dǎo)實(shí)習(xí)生查閱文獻(xiàn),制作PPT,輪轉(zhuǎn)期間需在科內(nèi)進(jìn)行一次專題匯報(bào)。

⑤在實(shí)踐過(guò)程中,需按要求盡可能學(xué)習(xí)和掌握常見(jiàn)多發(fā)病,首先保證對(duì)所管的患者從病史、癥狀體征變化、檢查結(jié)果、診斷及治療情況熟悉掌握并通過(guò)患者診療經(jīng)過(guò)全面掌握相應(yīng)病的臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查、診斷、鑒別診斷及治療原則,并在此基礎(chǔ)上全面了解病房其他病種,同時(shí)結(jié)合視聽(tīng)教材、多媒體課件和病案了解少見(jiàn)或罕見(jiàn)病種。

⑥結(jié)合病房病例在臨床實(shí)踐中遇到的問(wèn)題,每1～2周由科室安排一次講座,主要就血液系統(tǒng)常見(jiàn)疾病的發(fā)病現(xiàn)狀、病因、臨床表現(xiàn)、診斷及鑒別診斷以及治療原則進(jìn)行講解,以加深實(shí)習(xí)生對(duì)內(nèi)科常見(jiàn)病的認(rèn)識(shí),使學(xué)生更熟練地掌握專業(yè)理論知識(shí),以便將其運(yùn)用于臨床實(shí)踐,提高臨床工作能力。

⑦每周進(jìn)行1～2次教學(xué)查房,實(shí)習(xí)生須全面掌握患者病情,進(jìn)行詳細(xì)匯報(bào),病情分析,提出自己的診治見(jiàn)解,在上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)下完善患者診治方案,并記錄在醫(yī)療文件中。

⑧每周進(jìn)行一次疑難重癥或死亡病例討論,要求實(shí)習(xí)醫(yī)師提前熟悉患者病情,討論時(shí)須發(fā)表個(gè)人對(duì)患者的病情分析及治療見(jiàn)解。

⑨臨床技能教學(xué)安排:跟隨指導(dǎo)教師,根據(jù)患者情況隨時(shí)安排,先進(jìn)行操作觀摩,可熟練描述操作流程后在帶教教師指導(dǎo)下進(jìn)行操作,出科時(shí)至少完成6～8例骨穿＋骨髓活檢操作。為了讓學(xué)生全面掌握骨髓穿刺術(shù),首先帶教教師應(yīng)向?qū)W生介紹骨髓檢查的目的意義、適應(yīng)證、禁忌證,然后示范完整標(biāo)準(zhǔn)的骨髓穿刺過(guò)程。在操作過(guò)程中,帶教教師應(yīng)反復(fù)強(qiáng)調(diào)骨髓穿刺術(shù)的關(guān)鍵環(huán)節(jié),包括無(wú)菌操作的重要性、穿刺部位的選擇、麻醉的技巧、穿刺針進(jìn)針的角度、穿刺力度和深度的控制及骨髓涂片技巧等。在示范骨穿術(shù)結(jié)束后,可讓學(xué)生利用用過(guò)的骨穿針邊試驗(yàn)操作邊口述過(guò)程,不對(duì)的地方及時(shí)糾正。強(qiáng)化訓(xùn)練后可讓實(shí)習(xí)生獨(dú)立進(jìn)行骨髓穿刺操作,教師在旁邊密切觀察,及時(shí)提醒應(yīng)注意的問(wèn)題,直到完成全部操作程序。實(shí)習(xí)生操作完成后,教師應(yīng)對(duì)其操作過(guò)程及時(shí)進(jìn)行總結(jié)和反饋,使實(shí)習(xí)生的臨床基本技能切實(shí)得到提高。

3 嚴(yán)格規(guī)范出科考核標(biāo)準(zhǔn),進(jìn)行多元化的臨床技能考核

實(shí)習(xí)出科考核是促進(jìn)學(xué)生提高臨床能力及評(píng)價(jià)實(shí)習(xí)效果的重要途徑,反映了實(shí)習(xí)生在不同科室實(shí)習(xí)期間將書(shū)本所學(xué)知識(shí)應(yīng)用于臨床實(shí)踐及掌握技能操作的能力。傳統(tǒng)的血液內(nèi)科出科考核主要包括?？评碚撝R(shí)考試＋病歷書(shū)寫(xiě)＋1～2項(xiàng)基本技能(骨穿、胸穿或腹穿)。但是傳統(tǒng)考核方案的考核形式單一死板,不能全面反映學(xué)生的學(xué)習(xí)能力、溝通技巧、邏輯思維及獨(dú)立的臨床工作能力,且缺乏反饋,考試僅作為單一的考核手段并未達(dá)到促進(jìn)學(xué)習(xí)的目的,對(duì)于專業(yè)性強(qiáng)的血液內(nèi)科效果極差,學(xué)生往往為了應(yīng)付考試死記硬背并未真正掌握相關(guān)臨床技能。為此,應(yīng)采用以下多種方式進(jìn)行多元化臨床技能考核以促進(jìn)學(xué)生學(xué)習(xí)動(dòng)力,增強(qiáng)學(xué)習(xí)效果。

3.1 Mini-CEX評(píng)價(jià)量表

Mini-CEX是1995年美國(guó)內(nèi)科醫(yī)學(xué)會(huì)Norcini等在傳統(tǒng)的CEX(clinical evaluation exercise)基礎(chǔ)上,發(fā)展出的一種評(píng)價(jià)住院醫(yī)師臨床能力并具有教學(xué)功能的測(cè)評(píng)工具。近年來(lái)在國(guó)外已廣泛用于住院醫(yī)師的培訓(xùn)和輪轉(zhuǎn)考核中并逐漸引入我國(guó)[10]。Mini-CEX的考核指標(biāo)主要為七大項(xiàng)目:醫(yī)療面談、體格檢查、人文關(guān)懷、臨床判斷、臨床咨詢、組織效能、整體表現(xiàn)。具體實(shí)施可從實(shí)習(xí)第1周即開(kāi)始,要求帶教教師隨時(shí)根據(jù)Mini-CEX評(píng)價(jià)量表的七個(gè)項(xiàng)目?jī)?nèi)容進(jìn)行卡片式單項(xiàng)目觀察和考評(píng),并將實(shí)際觀察結(jié)果及時(shí)進(jìn)行反饋,使學(xué)生對(duì)自己的問(wèn)題有清晰的認(rèn)識(shí),以便及時(shí)、有針對(duì)性地調(diào)整自己的學(xué)習(xí)方法。在實(shí)習(xí)的最后一周,根據(jù)Mini-CEX評(píng)價(jià)量表進(jìn)行全項(xiàng)目整體觀察評(píng)分。由于其反復(fù)實(shí)施,Mini-CEX可促進(jìn)學(xué)員不斷提高學(xué)習(xí)動(dòng)力,也使測(cè)評(píng)信度提高。

3.2 操作技能直接觀察評(píng)估考核體系

操作技能直接觀察評(píng)估(directly observed procedural skills,DOPS)是評(píng)估者通過(guò)直接觀察學(xué)生操作技術(shù)的過(guò)程及時(shí)給予評(píng)估及回饋,是一種兼具教學(xué)功能的臨床技能評(píng)價(jià)工具,常用于評(píng)估住院醫(yī)師或?qū)嵙?xí)醫(yī)學(xué)生的臨床操作技術(shù)[11]。DOPS要求針對(duì)每一種臨床操作技術(shù),學(xué)員接受不同的評(píng)估及回饋,如能接受4～6次的評(píng)估及回饋,基本可以確立學(xué)員的操作能力。DOPS可與Mini-CEX考核相互配合,用于實(shí)習(xí)生日常評(píng)估考核。通過(guò)不斷反饋及有針對(duì)性的調(diào)整學(xué)習(xí),有助于查漏補(bǔ)缺,并提高學(xué)生臨床綜合能力。

相對(duì)于傳統(tǒng)考核方案,綜合運(yùn)用Mini-CEX及DOPS的考核方案對(duì)教學(xué)實(shí)踐活動(dòng)有更全面的指導(dǎo)意義。但相對(duì)于傳統(tǒng)考核方案,新考核方案目前存在的問(wèn)題是對(duì)判斷考核是否達(dá)標(biāo)帶有較強(qiáng)的主觀性,這就對(duì)教師的業(yè)務(wù)水平和客觀公正性提出了更高的要求。因此,新的考核方案需要對(duì)教師進(jìn)行集中培訓(xùn),幫助教師更好地了解各項(xiàng)考核要點(diǎn)的內(nèi)涵及怎樣將被評(píng)估學(xué)生的表現(xiàn)具體地量化到相應(yīng)的程度。

綜上所述,期望通過(guò)嚴(yán)格、規(guī)范及切實(shí)有效的實(shí)習(xí)制度,使血液內(nèi)科臨床實(shí)習(xí)學(xué)生能將所學(xué)到的基礎(chǔ)理論知識(shí)綜合運(yùn)用于臨床實(shí)踐;掌握內(nèi)科常見(jiàn)病的診療技術(shù)和預(yù)防措施,培養(yǎng)臨床思維能力和獨(dú)立工作能力;樹(shù)立全心全意為人民服務(wù)的思想和良好的醫(yī)德醫(yī)風(fēng),為今后從事臨床工作和醫(yī)學(xué)研究打下良好的基礎(chǔ)。