解剖鎖定鋼板聯(lián)合阿侖膦酸鈉治療老年不穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折的療效

孫 勁 宋愛波 付納新 李慧瓊 楊 紅 劉 沛 黃 暉

(三峽大學(xué)第三臨床醫(yī)學(xué)院 葛洲壩集團中心醫(yī)院，湖北 宜昌 443002)

老年不穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折治療方式包括保守治療和手術(shù)治療，因保守治療患者預(yù)后差，手術(shù)治療已經(jīng)成為該病的主要治療手段，協(xié)調(diào)術(shù)前鎮(zhèn)痛、麻醉、選擇合適的內(nèi)固定方式、輸血、康復(fù)訓(xùn)練及護理能明顯提高療效減少死亡率〔1〕。老年人多伴有不同程度的骨質(zhì)疏松，骨折的愈合時間較長，更容易出現(xiàn)內(nèi)固定物松動斷裂、骨折延遲愈合不愈合等并發(fā)癥，如何在術(shù)后促進骨折愈合，避免骨質(zhì)疏松繼發(fā)性加重是當(dāng)前研究的熱點〔2〕。阿侖膦酸鈉是治療骨質(zhì)疏松的有效藥物，目前其在新鮮骨折術(shù)后的使用研究較少，我們針對老年不穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折，通過解剖鎖定鋼板內(nèi)固定聯(lián)合阿侖膦酸鈉術(shù)后規(guī)范使用，來研究該藥物的術(shù)后療效。

1 資料與方法

1.1一般資料 2007年7月至2013年7月因股骨粗隆間骨折接受手術(shù)治療的患者，手術(shù)均由同一組手術(shù)醫(yī)師完成，經(jīng)過倫理委員會批準(zhǔn)并簽署知情同意書后，隨機分為解剖鎖定鋼板內(nèi)固定手術(shù)聯(lián)合阿侖膦酸鈉組(A組) 和解剖鎖定鋼板內(nèi)固定手術(shù)組(B組)，兩組各31例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①初次單側(cè)股骨粗隆間骨折患者；②按改良Evans分型為不穩(wěn)定型；③年齡≥65歲；④術(shù)前血清鈣及血清堿性磷酸酶(ALP)正常者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①多發(fā)傷患者；②肌酐清除率低于35 ml/min者；③對雙膦酸鹽過敏者；④既往口服過阿侖膦酸鈉者；⑤癌癥患者；⑥糖尿病患者；⑦除骨質(zhì)疏松外的其他代謝性骨?。虎嗪喜⑸窠?jīng)系統(tǒng)疾病如腦梗死者。所有患者完成手術(shù)治療，無死亡病例；A組完成隨訪者28例，失訪及因各種原因未能堅持服用阿侖膦酸鈉者共3例；B組完成隨訪者30例，失訪1例。A組65～70歲14例，71～80歲11例，>80歲3例，改良Evans分型Ⅱ型7例，Ⅲ型20例，逆轉(zhuǎn)子間型1例；B組65～70歲15例，71～80歲12例，>80歲3例，改良Evans分型Ⅱ型8例，Ⅲ型21例，逆轉(zhuǎn)子間型1例。

1.2手術(shù)方法

1.2.1術(shù)前準(zhǔn)備 患者入院后除完善相關(guān)術(shù)前檢查外，均于第2天行患側(cè)骨牽引治療。經(jīng)脛骨結(jié)節(jié)牽引3～5 d手術(shù)。

1.2.2手術(shù)方式 患者仰臥位，行持續(xù)硬膜外麻醉，切口取髖關(guān)節(jié)外側(cè)入路，顯露骨折直視下復(fù)位后從大轉(zhuǎn)子下方1 cm鉆入1枚克氏針經(jīng)斷端臨時固定，選擇解剖鎖定鋼板放置服貼，避開骨折線選擇鎖孔，通過導(dǎo)向套筒鉆入克氏針至關(guān)節(jié)軟骨下方，透視滿意后測深擴孔，擰入鎖定釘3枚成“品”字形排列，鋼板遠(yuǎn)段皮質(zhì)骨螺釘固定。骨質(zhì)缺失較重或粉碎程度重者，取自體髂骨植骨。術(shù)后患肢墊高，均未牽引或石膏固定，靜脈應(yīng)用抗生素2 d，14 d拆除縫線。第2天開始行髖周肌肉及下肢肌群收縮鍛煉，3 w后扶雙拐患肢不負(fù)重下地活動，復(fù)查X線片提示骨折愈合后開始患肢負(fù)重。

1.3給藥方法 A組術(shù)后第2天開始口服碳酸鈣D3片(鈣爾奇)，1次/d，1片/次(相當(dāng)于鈣600 mg)；術(shù)后第5天開始第一次口服阿侖膦酸鈉(默沙東公司，批準(zhǔn)文號：進口藥品注冊證號H20130241，福善美，70 mg/片，1片/盒)，1次/w，每次70 mg，持續(xù)1年。B組除不接受阿侖膦酸鈉治療外，其他治療與A組相同。

1.4觀察指標(biāo) 住院時間、術(shù)中術(shù)后并發(fā)癥、患肢負(fù)重時間、骨折愈合時間；術(shù)前、術(shù)后3個月及術(shù)后1年血清鈣濃度、血清ALP水平；術(shù)前及術(shù)后1年股骨近端BMD(雙能X線BMD儀參照文獻〔3〕方法分7個測量興趣區(qū)測量股骨近端粗隆間骨折線周圍BMD)；骨折愈合時間。術(shù)后手術(shù)效果評價以術(shù)后第3，6，12個月時行髖關(guān)節(jié)Harris功能評分〔4〕平行對比分析。

1.5統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS16.0軟件行t及χ2檢驗。

2 結(jié) 果

2.1兩組住院情況比較 A組住院時間(18.6 d)、患肢負(fù)重時間〔(11.04±0.71)w〕、骨折愈合時間〔(13.11±1.85)w〕與B組〔19.1 d、(10.55±0.56)w、(12.79±2.01)w〕無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)。兩種均無并發(fā)癥發(fā)生。

2.2兩組BMD水平比較 兩組術(shù)前BMD無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)，術(shù)后1年兩組平均BMD差異顯著(P<0.05)。見表1。

2.3兩組血鈣、ALP水平比較 兩組術(shù)前術(shù)后血鈣無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)；術(shù)后3個月血ALP水平較術(shù)前均有所下降，但無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)；術(shù)后1年，B組恢復(fù)術(shù)前水平，A組處于較低水平，與本組術(shù)前及B組術(shù)后1年差異顯著(P<0.05)。見表2。

表1 兩組股骨近端BMD水平

與A組術(shù)后1年比較:1)P<0.05

2.4兩組術(shù)后Harris髖關(guān)節(jié)功能評分比較 兩組術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)程度在術(shù)后3、6個月時，差異顯著(P<0.05)；在術(shù)后1個月及1年時兩組無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)。見表3。

表2 兩組血清鈣及ALP水平比較

與B組術(shù)后1年比較:1)P<0.05；與本組術(shù)前比較:2)P<0.05

表3 兩組術(shù)后Harris髖關(guān)節(jié)功能評分比較分)

與B組比較:1)P<0.05

3 討 論

不穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折手術(shù)內(nèi)固定方式很多，其中髓內(nèi)固定系統(tǒng)有其不可替代的優(yōu)勢〔5〕，而髓外系統(tǒng)的解剖鎖定鋼板也做了很多改進，特別是近端鎖入多枚鎖定拉力釘后構(gòu)成立體三角形結(jié)構(gòu)，固定抗旋能力和抗拔出力量得到很大的提高，從內(nèi)固定物層面有效減少了內(nèi)固定不牢靠的風(fēng)險，臨床療效可靠〔6〕。阿侖膦酸鈉是雙膦酸鹽中目前在臨床用于治療骨質(zhì)疏松效果可靠的藥物之一，其不僅能抑制骨吸收，還能增加骨量，使喪失的骨組織恢復(fù)，另一方面可促進骨小梁的重建，減少吸收陷窩深度，增加骨質(zhì)強度，促進骨折愈合。臨床運用中安全有效，效果優(yōu)于維生素D3及降鈣素等〔7〕，其口服使用便利，易為患者接受，以前的使用主要集中在非手術(shù)的患者如預(yù)防髖部骨折和增加髖部BMD〔8〕。手術(shù)并非阿侖膦酸鈉的使用禁忌〔9〕，對骨折內(nèi)固定術(shù)后的患者，目前已有術(shù)后使用骨吸收抑制劑的研究〔10〕，但對阿侖膦酸鈉的使用時間和長期臨床效果仍需臨床研究〔11,12〕。本研究于術(shù)后第5天開始予阿侖膦酸鈉治療，主要是此時術(shù)后感染風(fēng)險降低，胃腸道不適好轉(zhuǎn)，容易接受治療，本研究術(shù)后3個月時兩組ALP均有所下降考慮與骨折部位骨重建有關(guān)〔13〕。本研究提示術(shù)后應(yīng)用阿侖膦酸鈉能抑制骨量丟失，增加BMD。阿侖膦酸鈉促進了術(shù)后關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)，考慮與其緩解疼痛和提高BMD有關(guān)。以生物力學(xué)的觀點分析，增加BMD后內(nèi)固定物松動斷裂的風(fēng)險應(yīng)有所降低。阿侖膦酸鈉的主要副作用是口服后可能出現(xiàn)胃腸道不適，需長期用藥容易遺漏，本研究中有2例未能堅持服用，需選擇合適的患者并加強隨訪來能減少這類情況發(fā)生。

1Roberts KC，Brox WT，Jevsevar DS，etal.Management of hip fractures in the elderly〔J〕.J Am Acad Orthop Surg，2015；23(2)：131-7.

2Yoo JH，Kim TY，Chang JD，etal.Factors influencing functional outcomes in united intertrochanteric hip fractures：a negative effect of lag screw sliding〔J〕.Orthopedics，2014；37(12)：1101-7.

3Muren O，Akbarian E，Salemyr M，etal.No effect of risedronate on femoral periprosthetic bone loss following total hip arthroplasty〔J〕.Acta Orthop，2015；17(4)：1-6.

4Park SK，Kim YG，Kim SY.Treatment of periprosthetic femoral fractures in hip arthroplasty〔J〕.Clin Orthop Surg，2011；3(2)：101-6.

5Lee YK，Chung CY，Park MS，etal.Intramedullary nail versus extramedullary plate fixation for unstable intertrochanteric fractures：decision analysis〔J〕.Arch Orthop Trauma Surg，2013；133(7)：961-8.

6Lee WT，Murphy D，Kagda FH，etal.Proximal femoral locking compression plate for proximal femoral fractures〔J〕.J Orthop Surg，2014；22(3)：287-93.

7周 宏，李 剛，陳 岷.阿侖膦酸鈉對絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松的應(yīng)用〔J〕.醫(yī)藥導(dǎo)報，2013；22(11)：817-8.

8Uchiyama S.Hip fracture-epidemiology，management and Liaison service.Medicines that prevent hip fracture〔J〕.Clin Calcium,2015；25(4)：505-9.

9Gu WJ，Wu HS.Effect of oral bisphosphonate on postoperative bone resorption after cementless total hip arthroplasty in elderly patients〔J〕.Pract Geriatr，2013；27(4)：303-5，310.

10羅麗娟，陳麗娟，楊利麗，等.老年股骨粗隆間骨折內(nèi)固定術(shù)后應(yīng)用抗骨質(zhì)疏松藥物的療效觀察〔J〕.中國老年學(xué)雜志，2015；35(1)：88-9.

11Angthong C，Angthong W.Unusual subtrochanteric femoral insufficiency fractures associated with the prolonged use of alendronate and risedronate：a report of two cases〔J〕.Med Assoc Thai，2011；94(12)：214-20.

12Ng YH，Gino PD，Lingaraj K，etal.Femoral shaft fractures in the elderly-role of prior bisphosphonate therapy〔J〕.Injury,2011；42(7)：702-6.

13Mukaiyama K，Kamimura M，Uchiyama S，etal.Elevation of serum alkaline phosphatase (ALP) level in postmenopausal women is caused by high bone turnover〔J〕.Aging Clin Exp Res，2015；27(3)：403-10.