新政能否終結(jié)醫(yī)藥賄賂

張利

如果導(dǎo)致商業(yè)賄賂的關(guān)鍵因素不解決，新政最終有可能流于形式

農(nóng)歷新年將至，一名北京地區(qū)的醫(yī)藥代表準(zhǔn)備了幾百份羊肉，計劃過年之前，全部送給認(rèn)識的醫(yī)生朋友。作為從業(yè)十年的老醫(yī)藥代表，幾乎每天早上9點，他都會出現(xiàn)在京城各大醫(yī)院心內(nèi)科主任的辦公室門口。

在中國，有300多萬醫(yī)藥代表。每天在各醫(yī)院科室間穿梭，是“藥代”們的“日?！保航o門診醫(yī)生買早餐，給值夜班醫(yī)生買夜宵和水果，接送醫(yī)生們的孩子上下學(xué)，邀請醫(yī)生參加各種會議并支付相應(yīng)費用。

讓醫(yī)生在處方上寫上他們的產(chǎn)品名字，是“藥代”們的最終訴求。

銷售人員，這是國內(nèi)大多數(shù)藥代對自己職業(yè)的定位，卻對“信息傳遞者”“產(chǎn)品專家”這樣的定位投之冷眼。

2017年12月底，國家食藥監(jiān)局、國家衛(wèi)計委正本清源，聯(lián)合發(fā)布《醫(yī)藥代表登記備案管理辦法（試行）（征求意見稿）》（下稱《征求意見稿》），明確醫(yī)藥代表“從事藥品信息傳遞、溝通、反饋的專業(yè)人員”“藥品銷售人員不屬于醫(yī)藥代表”；醫(yī)藥代表要在統(tǒng)一的平臺上進(jìn)行登記備案。

這部試行辦法旨在規(guī)范醫(yī)藥企業(yè)的銷售行為，限制醫(yī)藥代表與醫(yī)院醫(yī)生之間發(fā)生直接利益關(guān)系?！八坪跻郧搬t(yī)藥代表干的事都無法見光了?！豹毥谦F工作室創(chuàng)始人劉謙撰文如此感慨。

醫(yī)生和藥代“處對象”式關(guān)系

“銷售人員最基本的是勤奮，關(guān)系建立起來，與醫(yī)生成為朋友之后，就會有交易的可能?！鄙鲜霰本┧幋鷮⒑歪t(yī)生的關(guān)系比喻為“處對象”，要有個相互熟悉的過程。他告訴《財經(jīng)》記者，準(zhǔn)備的羊肉每份幾百元，“花的是自己的錢，為了之后的生意好做點”。

在醫(yī)藥代表圈，這叫做“客情”。賣藥只是客情維護(hù)的副產(chǎn)品，賣藥之后就是統(tǒng)方，統(tǒng)方之后就是給回扣。

《征求意見稿》規(guī)定，藥代與醫(yī)務(wù)人員溝通五種形式，在醫(yī)療機構(gòu)當(dāng)面溝通；舉辦學(xué)術(shù)會議、講座；提供學(xué)術(shù)資料；通過互聯(lián)網(wǎng)溝通或電話會議；醫(yī)療機構(gòu)同意的其他形式。并提出醫(yī)生參與學(xué)術(shù)活動需獲得醫(yī)療機構(gòu)批準(zhǔn)。

“這很理想化?！钡谌结t(yī)藥服務(wù)平臺麥斯康萊創(chuàng)始人史立臣對《財經(jīng)》記者分析，就以一個醫(yī)院有1萬個品種來算，假設(shè)有1000個廠家開科室會，“醫(yī)生每天什么都不用干，天天開會了”。

藥代這一職業(yè)，最初引入時，是為了對醫(yī)護(hù)人員推廣學(xué)術(shù)知識，搜集臨床建議。但在營銷導(dǎo)向下，藥代的工作內(nèi)容開始變質(zhì)。在這位北京藥代看來，國內(nèi)醫(yī)生對藥代的態(tài)度是“若即若離”，“他們需要我們，但又防著我們”。

按新規(guī)，醫(yī)藥代表不得承擔(dān)藥品銷售任務(wù)，也不得參與統(tǒng)計醫(yī)生個人開具的藥品處方數(shù)量。浙江省一藥代告訴《財經(jīng)》記者，他所在的公司考核指標(biāo)是80%的藥物銷量加20%的平時表現(xiàn)，“不考核銷量，藥企要你何用”？

上述北京藥代稱，通過拜訪主任次數(shù)、開科室會的次數(shù)、學(xué)術(shù)交流次數(shù)等考核醫(yī)藥代表也是一種可行的方法。

目前，無論國內(nèi)藥企還是跨國藥企，在中國業(yè)務(wù)，醫(yī)藥代表的考核多數(shù)都與藥品銷量直接相關(guān)。

實際上，關(guān)于“醫(yī)藥代表不承擔(dān)藥品銷售任務(wù)”有不同解讀。國家衛(wèi)計委衛(wèi)生發(fā)展研究中心研究員傅鴻鵬此前在接受媒體采訪時稱，從崗位職責(zé)角度，這意味著醫(yī)藥代表只能行使醫(yī)藥信息交換職責(zé)，不能接觸資金和倉儲配送，采用底價代理模式的所謂醫(yī)藥代表也承擔(dān)這部分職責(zé)，這些現(xiàn)象是應(yīng)該禁止也能禁止的；從績效管理角度分析，理解為醫(yī)藥代表的績效考核不與藥品銷售多少掛鉤，這很難監(jiān)管。

醫(yī)生不是藥學(xué)專家，對藥物不甚了解。史立臣對《財經(jīng)》記者分析，“醫(yī)藥代表必須存在”，新藥、藥物聯(lián)合使用、毒性反應(yīng)等問題需要醫(yī)藥代表傳遞?！叭袊嗅t(yī)生新藥的使用，都是我們推動的。”上述北京醫(yī)藥代表稱。

然而，醫(yī)米調(diào)研發(fā)布的《醫(yī)生對于醫(yī)藥代表態(tài)度》調(diào)研報告顯示，一半以上的醫(yī)生表示，醫(yī)藥代表在產(chǎn)品信息推廣過程中，過分關(guān)注產(chǎn)品處方量，忽視醫(yī)生的臨床需求。

舉辦學(xué)術(shù)會議/科室會、贊助醫(yī)生開會等是當(dāng)前藥企學(xué)術(shù)營銷的主要方式。一位外企醫(yī)藥代表告訴《財經(jīng)》記者，贊助醫(yī)生參加學(xué)術(shù)會議，是“最有效的客情”。通過開科室會等學(xué)術(shù)會議給醫(yī)生灌輸概念，目的是讓他們的處方中加入其銷售品種。

醫(yī)生是一個終身學(xué)習(xí)的職業(yè)，但其外出參加學(xué)術(shù)會議的開銷，一般醫(yī)院并不承擔(dān)，多由企業(yè)承擔(dān)，少則四五萬元，多則十幾萬元?！搬t(yī)生深造、學(xué)習(xí)的經(jīng)費也是藥代承擔(dān)?！鄙鲜霰本┧幋f。

2017年底，上海工商管理局公開處罰了這種行為，將這種業(yè)內(nèi)通行的做法定為“賄賂”。上海工商部門通報稱，2015年，中美上海施貴寶公司為某醫(yī)院心血管內(nèi)科主任，購買了赴歐洲參會的往返機票；期間，該醫(yī)院從施貴寶采購價值77萬多元的藥品。上海工商部門認(rèn)定其違反了《藥品管理法》，將77萬多元全部視為違法所得，予以沒收，并罰款10萬元。

“這開了治理商業(yè)賄賂的先河，對國內(nèi)藥企還沒有這么重罰過?！笔妨⒊颊f。在聽聞中美上海施貴寶被罰后，一位該公司的前藥代第一反應(yīng)是質(zhì)疑，“這都是合理合法的贊助，而且蓋有醫(yī)院公章?！?/p>

法律界人士對此存有爭議。

金杜律師事務(wù)所律師吳巍、劉艷潔曾撰文稱，看似合理的會議費、講課費被罰，原因有二：法律規(guī)定較為模糊，“現(xiàn)行《反不正當(dāng)競爭法》第八條雖規(guī)定企業(yè)在經(jīng)濟交往活動中提供回扣、財物以獲取交易機會或競爭優(yōu)勢將被認(rèn)定為商業(yè)賄賂，但并未明文規(guī)定向醫(yī)生支付講課費是否構(gòu)成商業(yè)賄賂”；其次，部分藥代會以“講課費”“會議費”的名義向醫(yī)生輸送利益?！斑@種營銷方式本身沒錯，但要合法合規(guī)?！?/p>

北京市中倫文德（成都）律師事務(wù)所醫(yī)藥法律事務(wù)部主任宋成律師則認(rèn)為，“從辯方（藥企）律師的角度，會認(rèn)為法律規(guī)定模糊”。但在他看來，無論會議贊助費、講課費，所有費用實質(zhì)上都是促進(jìn)藥品銷售，都算是商業(yè)賄賂，法律規(guī)定沒有歧義，只是違法受到的懲罰取決于其贊助金額。

藥代變身為CSO公司？

上述北京藥代代理的是第二代頭孢針劑，僅在北京就有十幾家同類競品，如果算上青霉素、阿奇霉素等其他競品，競爭對手達(dá)200多家。

這在中國是普遍現(xiàn)象。占據(jù)中國醫(yī)藥市場九成份額的仿制藥，常常是多家藥企仿制同一藥品，幾百個廠家生產(chǎn)同一藥品亦不在少數(shù)。如治療胃潰瘍和十二指腸潰瘍的奧美拉唑腸溶膠囊，88家企業(yè)持有這一產(chǎn)品文號。

“上百家企業(yè)在生產(chǎn)，藥效一樣，誰都想進(jìn)醫(yī)院怎么辦？只有靠帶金銷售。”史立臣分析，中國現(xiàn)用的多是仿制藥，這些品種在專利藥期間已經(jīng)做完了醫(yī)生教育。

《財經(jīng)》記者采訪的幾名藥代均承認(rèn)，學(xué)術(shù)營銷“沒什么用”。如中藥注射劑，大多是西醫(yī)為主的醫(yī)院醫(yī)生，聽不懂中醫(yī)藥理論，沒法做學(xué)術(shù)，何況很多中藥、中藥注射劑連臨床數(shù)據(jù)都沒有，根本沒法進(jìn)行。

2017年中國醫(yī)藥企業(yè)管理協(xié)會等發(fā)布的《構(gòu)建更規(guī)范更具價值的中國醫(yī)藥行業(yè)臨床學(xué)術(shù)交流體系》報告顯示，藥企銷售支出費用平均占比超過40%，部分藥企甚至接近60%。

該課題研究負(fù)責(zé)人黃東臨在報告發(fā)布會上稱，明顯偏高的銷售成本是藥品回扣的溫床。

中國有自己營銷團(tuán)隊的藥企只有15%，即85%的廠商不具備銷售能力，對于這些藥企，支撐“帶金銷售”的是傳統(tǒng)的 “低價代理”“掛靠走票”：即藥廠會以較低的出廠價將藥品賣給經(jīng)銷商，經(jīng)銷商承擔(dān)藥物推廣等市場交易費用，即“底價包銷”，不少傳統(tǒng)代理商帶金銷售后，再以不合規(guī)的財稅手段過票。

八部委去年初聯(lián)合推出“兩票制”：從藥品生產(chǎn)企業(yè)到流通企業(yè)再到醫(yī)院，藥品采購只能開具兩次正規(guī)發(fā)票，并爭取在2018年全面推開?！皟善敝啤焙螅鲜霰本┧幋姓J(rèn)掙得錢少了，但別的沒變化。

中國社科院經(jīng)濟所公共政策研究室特約研究員賀濱認(rèn)為，“兩票制”更可能是借稅票合規(guī)，增大經(jīng)營者高開高返的經(jīng)營成本和法律風(fēng)險，以期達(dá)到經(jīng)營者主動降低開票價的目的。

“兩票制”下，做不到底價報銷、洗票時，醫(yī)藥代理機構(gòu)可能轉(zhuǎn)而聯(lián)合生產(chǎn)企業(yè)高價出貨，即從“低開”轉(zhuǎn)變?yōu)椤案唛_”模式。

石家莊市國稅局曾報告這種情況，其直屬稅務(wù)分局調(diào)查發(fā)現(xiàn)“兩票制”后，部分藥企銷售費用“高得離譜”，占到營業(yè)收入的60%左右，與此同時，銷售收入和繳納稅款沒有同比例增加，配合實現(xiàn)這一目的的是大量的第三方服務(wù)公司。第三方服務(wù)公司，又稱為CSO公司，為藥企提供藥品市場營銷推廣。據(jù)統(tǒng)計，2017年，全國有8萬多家CSO公司。

2017年12月，泰凌醫(yī)藥信息咨詢（上海）有限公司受到處罰。據(jù)上海工商行政管理局官網(wǎng)顯示：泰凌醫(yī)藥在藥品推廣銷售過程中，通過醫(yī)藥代表向采購藥品醫(yī)院的相關(guān)科室及相關(guān)人員給付利益以促進(jìn)藥品銷售數(shù)量。

石家莊市國稅局文中稱，一些制藥企業(yè)聯(lián)合與其有著“親密”關(guān)系的第三方服務(wù)公司，通過虛開增值稅發(fā)票增加企業(yè)銷售費用，以此抵消“高開”產(chǎn)生的額外稅收負(fù)擔(dān)，同時為回扣和商業(yè)賄賂等灰色支出提供出路。

“CSO公司的數(shù)量明年還會增加。”在史立臣看來，在醫(yī)藥代表備案制、“兩票制”下，商業(yè)賄賂的形式可能發(fā)生變化，藥代不敢以藥企的身份去做，很多藥企逼著藥代開CSO公司。

藥代備案難以杜絕賄賂

如果導(dǎo)致醫(yī)藥賄賂的關(guān)鍵問題不能解決，新規(guī)就有可能流于形式。

《征求意見稿》規(guī)定，藥品上市許可持有人，應(yīng)當(dāng)對其聘用（或授權(quán)）的醫(yī)藥代表在統(tǒng)一的平臺上進(jìn)行登記備案；備案信息要向社會公示；醫(yī)藥代表打印個人備案信息，交由醫(yī)療機構(gòu)查驗核對。

以備案制終結(jié)商業(yè)賄賂？“不可能，基本要素沒有發(fā)生變化，單靠一個備案制，結(jié)果就是走形式?！笔妨⒊颊f。

醫(yī)藥代表備案制落實需要醫(yī)院執(zhí)行，據(jù)公開資料，目前衛(wèi)計委還未出臺相應(yīng)文件，且從法律地位上來講，新規(guī)也僅屬于部門規(guī)章，更大的意義是對醫(yī)藥代表從業(yè)人員的工作指導(dǎo)。

“不備案能怎么著？”上述北京藥代反問。他并非醫(yī)藥相關(guān)專業(yè)，他的公司也并非《征式意見稿》中規(guī)定的備案主體——藥品上市許可持有人。曾經(jīng)是一名醫(yī)生的浙江鑫目律師事務(wù)所律師章李告訴《財經(jīng)》記者，如不照辦，最大的法律責(zé)任就是《征求意見稿》第十五條規(guī)定的脫產(chǎn)培訓(xùn)，而“脫產(chǎn)培訓(xùn)處罰”是否屬于行政處罰法第八條規(guī)定的“責(zé)令停產(chǎn)停業(yè)”需要進(jìn)一步探討。

醫(yī)藥賄賂的鐘擺難停，也受醫(yī)生薪酬體系掣肘。

只要不改變醫(yī)療體系行政化的現(xiàn)實，薪酬制度就很難合理化，回扣就難杜絕，賀濱指出，實際上，藥品回扣已成為醫(yī)療行業(yè)能夠維持下去的必要條件，如果真的全都依法嚴(yán)查，那么估計大多數(shù)醫(yī)生都要進(jìn)監(jiān)獄，許多公立醫(yī)院要關(guān)門，這種結(jié)果是不可承受的。

他進(jìn)一步分析，藥品回扣的廣泛存在，并非單純由于醫(yī)生收入低，而是因為公立醫(yī)院的行政壟斷。醫(yī)生收入低只是行政壟斷的另一個結(jié)果，而不是醫(yī)生收取回扣的原因。本質(zhì)上看，需改變公立醫(yī)院壟斷局面，缺乏競爭的醫(yī)療服務(wù)市場很難正?；?，只有去壟斷，回扣才能杜絕。

另一方面，由于國內(nèi)醫(yī)藥代表素質(zhì)和內(nèi)控水平參差不齊，可以預(yù)料到相當(dāng)一部分企業(yè)將虛以應(yīng)付。多位業(yè)內(nèi)人士均對《財經(jīng)》記者表示，讓藥代轉(zhuǎn)為學(xué)術(shù)營銷需要一定時間的積累。

上海已然有所行動。自2017年8月，上海執(zhí)行“三定一有”的規(guī)則。醫(yī)生接待藥代，要定地點、定時間、定人員、有記錄。上海市第十人民醫(yī)院、第一人民醫(yī)院、華山醫(yī)院等數(shù)家醫(yī)院采用人臉識別系統(tǒng)監(jiān)控藥代，據(jù)相關(guān)媒體報道，已經(jīng)備案的藥代不會被處理，未備案的會被醫(yī)院保安阻攔。

當(dāng)前，合規(guī)問題，成為高懸于所有藥企頭上的“達(dá)摩克利斯之劍”，近期舉辦的各大醫(yī)藥營銷行業(yè)會議上，合規(guī)問題都是高頻詞匯。中國化學(xué)制藥工業(yè)協(xié)會會長潘廣成在一次學(xué)術(shù)會議上透露，醫(yī)藥代表登記備案制已經(jīng)明確被納入到新修訂的《藥品管理法》當(dāng)中。

新規(guī)將藥代的從業(yè)活動、與醫(yī)務(wù)人員的溝通方式，都劃上了“行車道”，“不得承擔(dān)藥品銷售任務(wù)”“不得直接銷售實物藥品”“不得進(jìn)行商業(yè)賄賂”等“九不得”規(guī)定，直擊醫(yī)藥銷售。

靠“與醫(yī)生交朋友”、簽銷售單子來賺取高薪的藥代們，將迎來合法合規(guī)的挑戰(zhàn)。

編輯/王小endprint