甘草瀉心湯治療化療后口腔潰瘍的應(yīng)用

底迎亞盧亞品于 賀孫宏新

（1 河南中醫(yī)藥大學第二臨床醫(yī)學院，河南 鄭州 450002；2 河南省中醫(yī)院腫瘤科，河南 鄭州 450008）

大部分腫瘤患者都要接受化療，但化療后常產(chǎn)生很多毒副反應(yīng)，極易出現(xiàn)的就是口腔潰瘍，特別是接受大劑量化療藥物之后，口腔潰瘍發(fā)生率很高，據(jù)報道，化療后患者口腔潰瘍發(fā)生率高達20%~70%，其臨床表現(xiàn)主要為舌部、牙齦、下唇滿布綠豆粒大小的潰瘍，色紅，疼痛難忍，影響進食，頭暈，伴口干苦，低熱，盜汗，五心煩熱，尿少，舌紅少苔，脈細數(shù)。這些癥狀都極大地降低了患者的生活質(zhì)量，嚴重影響患者的依從性及化療進度和療效。但是目前對化療所致的口腔潰瘍多是對癥治療，治標不治本，預防較少，特別是采用中醫(yī)藥預防治療的更是少之又少[1]。

1 西醫(yī)分析

復發(fā)性口腔潰瘍，又稱復發(fā)性阿弗他潰瘍，患病率居口腔黏膜疾病之首，疼痛劇烈，嚴重影響生活質(zhì)量，具有復發(fā)性、周期性、自限性等特點，雖然是口腔黏膜疾病，但是能給患者帶來巨大的疼痛，特別是遇到刺激性食物，使患者無法正常進食[2]。化療后口腔潰瘍同樣具有反復性，其主要發(fā)病機制為：化療藥物抑制黏膜上皮細胞分裂增殖，口腔黏膜再生能力減弱，導致潰瘍形成；腫瘤患者免疫功能低下，化療抑制免疫功能，口腔黏膜干燥，口腔內(nèi)菌群失調(diào)，導致口腔黏膜病變等。口腔潰瘍可引起患者口腔內(nèi)疼痛，影響說話，進食減少，營養(yǎng)狀況下降，焦慮，嚴重者繼發(fā)感染，導致敗血癥等。目前本病尚無規(guī)范化治療方案，有報道冰凍生理鹽水漱口能夠降低化療后口腔潰瘍的發(fā)生率并減輕口腔潰瘍的嚴重程度。

復發(fā)性口腔潰瘍，是臨床常見的口腔黏膜病之一，一般人群的患病率可高達20%，目前病因尚未完全明確，主要致病原因仍在研究當中，可能與局部創(chuàng)傷、壓力、飲食、藥物、激素以及維生素和微量元素缺乏等因素有關(guān)。目前可行的治療方法只能是減少潰瘍發(fā)生的頻率和減輕潰瘍發(fā)生的嚴重程度，尚無理想的方法防止其復發(fā)[3-4]。

2 中醫(yī)分析

從中醫(yī)角度分析，口腔潰瘍病屬中醫(yī)學“口瘡”“口瘍”“口糜”范疇。中醫(yī)基礎(chǔ)理論認為，脾開竅于口，心開竅于舌，腎脈連咽系舌本，兩頰與齒齦屬胃與大腸，其發(fā)病與臟腑功能的紊亂有著密切的關(guān)系。《素問·氣交變大論》曰：“歲金不及，炎火乃行……民病口瘡，甚則心痛”，首次指出該病發(fā)病的基本因素是火、熱。《圣濟總錄》：“口瘡者，由心脾有熱氣沖上焦，熏發(fā)口舌，而為口瘡”，《醫(yī)貫》：“口瘡上焦實熱，中焦虛寒……?！薄端貑枴庳收摗分杏小鞍螂滓茻嵊谛∧c，膈腸不便，上為口糜”的說法。上述醫(yī)籍均認為本病的發(fā)生主要是由于胃熱、心火、脾濕中阻和腎陰不足，使熱毒內(nèi)攻，臟腑受損，濕熱久停，薰蒸氣血，從而致肉腐失養(yǎng)，形成口腔潰瘍。因其具有反復發(fā)作的特性，故臨床多表現(xiàn)為虛實夾雜的證候。

中醫(yī)藥對于化療后口腔潰瘍的防治，既要扶正，又要先于病邪傳變趨勢而祛邪。有些局部治療采取中藥散劑，選用可以清熱解毒、活血止痛、斂瘡生肌的中草藥合理配伍。對于口瘡的治療，最早見于《金匱要略》：“蝕于上部則聲喝，甘草瀉心湯主之?！倍什轂a心湯出自《傷寒論》：“傷寒中風，醫(yī)反下之……甘草瀉心湯主之?！睆桶l(fā)性口腔潰瘍多為虛實夾雜、寒熱并見之證，因此，應(yīng)攻補兼施、寒熱并用治療[5]。

甘草瀉心湯首載于《金匱要略·百合狐惑陰陽毒病脈證并治》，用以治療狐惑病，具有清心瀉火、清熱解毒、和中補虛的作用，方中甘草為主藥，清上焦之火，益中州之虛，緩客氣之逆，兼以和中補虛；黃芩、黃連、黃柏苦寒，清熱解毒，苦寒降泄以除客熱；半夏和胃降逆，以安中土，干姜溫中散寒，使中氣健運，寒熱并消，兩藥合用辛溫開結(jié)以散其寒；黨參、大棗補中益氣。諸藥合用，甘溫升補與苦寒降泄并用，標本兼顧。若采用含服的方法，使藥物長時間直接作用于口腔，就能起到促進黏膜修復、抗炎、止痛等作用。甘草瀉心湯含服治療化療后口腔潰瘍臨床總有效率明顯高于生理鹽水漱口，口腔潰瘍愈合時間亦明顯縮短。

3 藥理研究及實驗研究

現(xiàn)代藥理學研究表明，甘草有類似腎上腺皮質(zhì)激素的作用，能調(diào)節(jié)機體免疫，在緩解疼痛的同時，促使創(chuàng)面滲出減少，抗過敏抗炎，緩解疼痛；黃連有抗病原微生物及抗原蟲作用；黃芩具有抗氧化、清除自由基、抗炎、抗病毒、抗過敏作用；黃柏對葡萄球菌、白喉桿菌、炭疽桿菌等均有不同程度的抑制作用，具有收斂消炎的功效；干姜有鎮(zhèn)靜、抗炎、抗凝和影響腎上腺皮質(zhì)功能的作用，也可以保護創(chuàng)面。結(jié)合臨床實際運用，發(fā)現(xiàn)本方對放化療后出現(xiàn)的口腔潰瘍有一定的療效[1，5]。

腫瘤患者普遍存在免疫功能低下，CD3+、CD4+、CD8+百分率，CD4+/CD8+比值明顯降低，同時化療藥物可降低機體的細胞免疫功能活性，在對腫瘤細胞殺傷的同時，對機體細胞免疫的各功能細胞也具有殺傷作用。王金鳳等[3]運用甘草瀉心湯化裁方比較治療組與對照組平均潰瘍期，疼痛指數(shù)及半年復發(fā)情況等，表明甘草瀉心湯化裁治療復發(fā)性口腔潰瘍，可促進患者局部潰瘍愈合，減輕疼痛，并可明顯減少口腔潰瘍的復發(fā)[6]。

5 典型醫(yī)案

患者張某某，男，62歲。結(jié)腸癌Ⅱa期，F(xiàn)OLFOX4方案化療3周期后，患者化療2周期后出現(xiàn)口腔潰瘍，未進行系統(tǒng)治療，現(xiàn)第3周期化療結(jié)束后，患者口腔潰瘍加重，不能正常進食，說話含糊不清，特至門診求治，現(xiàn)癥見：神志清，精神可，口腔多處潰瘍，大小不一，有些融合成片狀，齒齦和口腔黏膜充血，疼痛影響進食，口齒不清，乏力，納少，夜寐差，大便干、小便可。舌質(zhì)紅，苔薄黃膩，舌下脈絡(luò)瘀曲，脈沉細。辨證屬脾胃虛弱，虛實夾雜，瘀毒內(nèi)結(jié)，脾胃運化不利，濕熱邪毒上蒸口腔。給予中藥方劑：甘草20 g，黃芩10 g，黃連6 g，黃柏10 g，姜半夏10 g，干姜10 g，黨參15，當歸10 g，大棗12 g。7劑，水煎服。

二診：服藥后口腔潰瘍面積縮小，齒齦和口腔黏膜紅腫減輕，潰瘍疼痛減輕，進食軟食，納食較前改善，夜寐差，二便可。舌質(zhì)紅，苔薄黃，脈沉。原方加百合15 g，貫葉金絲桃15 g。7劑，水煎服。

隨訪：患者口腔潰瘍已痊愈，進食、睡眠均正常，二便正常。

按：復發(fā)性口腔潰瘍是一種常見的口腔黏膜疾病，發(fā)病率高且極易復發(fā)，由于病因復雜，發(fā)病機制尚不清楚，雖有多種治療方法，但迄今為止，還沒有特效治療藥物。目前中醫(yī)藥治療口腔潰瘍有較好的臨床療效，甘草瀉心湯治療化療后口腔潰瘍已通過大量的臨床實踐檢驗，得到臨床醫(yī)師的廣泛認可，值得臨床推廣應(yīng)用。

[1]胡愛群.甘草瀉心湯加減方預防化療所致口腔潰瘍臨床觀察[J].新中醫(yī)，2012，44(8):69-70.

[2]李思敏，包潔，汪琴靜，等.甘草瀉心湯治療復發(fā)性口腔潰瘍的研究綜述[J].浙江中醫(yī)藥大學學報，2015，39(8):639-641.

[3]王金鳳，劉文輝，荊雪寧，等.甘草瀉心湯配方顆粒劑對復發(fā)性口腔潰瘍模型大鼠的作用[J].中國實驗方劑學雜志，2014，20(11):143-146.

[4]李源媛，王新文.復發(fā)性口腔潰瘍的治療研究進展[J].中國實驗方劑學雜志，2011，17(11):270-273.

[5]李新安，孫宏新.加味甘草瀉心湯治療放化療所致口腔潰瘍20例[J].中醫(yī)臨床研究，2011，3(2):26-27.

[6]王程燕，陳賜慧，邢鳳玲，等.甘草瀉心湯方證淺析[J].浙江中醫(yī)藥大學學報，2015，39（11）：801-804.