炎癥性腸病與中醫(yī)健脾治則

江 山

（常熟市第一人民醫(yī)院中醫(yī)科，江蘇 常熟 215500）

1 炎癥性腸病起病關(guān)及腎脾 尤重在脾

炎癥性腸?。↖BD）是一種病因不清的慢性非特異性腸道炎癥性疾病，包括潰瘍性結(jié)腸炎（UC）和克羅恩?。–D），潰瘍性結(jié)腸炎是結(jié)腸黏膜層和黏膜下層連續(xù)性炎癥，通常先累及直腸，逐漸向全結(jié)腸蔓延?？肆_恩病為可累及全消化道的肉芽腫性炎癥，非連續(xù)性，最常累及部位為末端回腸、結(jié)腸和肛周。據(jù)我國(guó)炎癥性腸病協(xié)作組調(diào)查，我國(guó)炎癥性腸病發(fā)病率男性高于女性，青春后期或成年初期是炎癥性腸病主要的發(fā)病年齡段。臨床表現(xiàn)以腹部癥狀為主，包括腹瀉、便血、腹痛、里急后重、腹塊、肛門癥狀、惡心、嘔吐、食欲缺乏等[1]。明代張景岳在《景岳全書(shū)·卷二十四·泄瀉》里說(shuō)到“泄瀉之本，無(wú)不由于脾胃”。根據(jù)病位以及本病的主要癥狀，炎癥性腸病歸于中醫(yī)脾胃病范疇，依據(jù)具體癥狀分別歸于中醫(yī)內(nèi)科的腹痛、腹瀉、血證-便血、痢疾、腸澼、癥瘕積聚、痞滿、嘔吐、厭食等病證。

目前本病的病因與發(fā)病機(jī)制尚未完全明確，主要包括遺傳、感染、環(huán)境和免疫因素等，其中黏膜免疫異常在持續(xù)腸道炎癥發(fā)病中起著重要作用。腸道黏膜免疫反應(yīng)異常激活是導(dǎo)致炎癥性腸病腸道炎癥持續(xù)性發(fā)生、發(fā)展和轉(zhuǎn)歸的直接因素[1]。參與免疫炎癥的介質(zhì)十分復(fù)雜，炎癥致病因子和信息傳遞尚有待進(jìn)一步探討。可見(jiàn)，第一，免疫異常是本病發(fā)病的直接因素，而免疫異常在中醫(yī)病因?qū)W里，闡釋為由于患者的“本虛”“正氣不足”，同時(shí)又感邪氣侵犯，如外感六淫或內(nèi)生七情或特殊外邪，造成臟腑氣血經(jīng)絡(luò)的功能紊亂，從而出現(xiàn)多種多樣復(fù)雜而特殊的臨床癥狀。“正氣不足”是發(fā)病的內(nèi)在依據(jù)，外邪只有在正氣虧虛的情況下才能乘虛而入造成疾病，所謂“正氣存內(nèi)，邪不可干”“邪之所湊，其氣必虛”。第二，其病因復(fù)雜，目前認(rèn)為與發(fā)病密切相關(guān)的因素包括遺傳、感染、環(huán)境和免疫等，可見(jiàn)本病與先后天的關(guān)系都十分密切。以臟腑功能的代表概況而言，即與中醫(yī)的“腎”“脾”功能關(guān)系密切。下面分而析之。

腎為先天之本，人體物質(zhì)和功能之“根”，是人體元陰元陽(yáng)之根本，先天之精的主導(dǎo)和存儲(chǔ)之官，主封藏，與父母雙方的稟質(zhì)、母親懷孕時(shí)的環(huán)境和健康情況、胎體在宮內(nèi)的發(fā)育情況等密切相關(guān)，故其對(duì)于病因病機(jī)意義，更多是“追溯”性質(zhì)的；其對(duì)治則的指導(dǎo)，又分為溫補(bǔ)腎陽(yáng)、滋補(bǔ)腎陰、平補(bǔ)腎氣、填補(bǔ)腎精等，“補(bǔ)腎”是中醫(yī)辨證中治療“諸虛”證的最根本綱領(lǐng)。

而脾為后天之本，倉(cāng)廩之官，主水谷精微的攝入和吸收以及運(yùn)布，人靠“五谷為養(yǎng)”，脾與人體目前的生理、病理情況息息相關(guān)，直接影響和決定著本病目前的病因和病機(jī)狀況。同時(shí)，相對(duì)腎而言，脾也更易受到環(huán)境、情緒等因素的影響：脾屬土，溫厚中和，而肝為風(fēng)陽(yáng)之臟，肝氣易過(guò)亢克伐脾土，臨床見(jiàn)于肝氣亢盛而克伐脾土證；脾氣有運(yùn)化水濕功能，若脾氣不旺，或腎虛而水液泛濫，則可阻礙脾的運(yùn)化，臨床見(jiàn)腎水反侮脾土證；火為土之母，火不足則土失溫養(yǎng)，火過(guò)亢則移于脾，臨床見(jiàn)心脾火熾證、脾腎陽(yáng)虛證；土能生金，金氣不旺則暗耗母氣，子病及母，臨床見(jiàn)肺脾兩虛證。脾既然容易受他臟影響，便也利于我們通過(guò)對(duì)他臟的調(diào)理而影響和治療脾之疾病。相對(duì)腎之“元陰元陽(yáng)”而言，脾作為“后天之本”更易受目前治療情況的影響而發(fā)生變化，是中醫(yī)臨床辨證治療中更易得到掌控的因素。張景岳在《先天后天論》中說(shuō)：“后天培養(yǎng)者壽者更壽，后天斫削者夭者更夭”“若以人之作用而言，則先天之強(qiáng)者不可恃，恃則并失其強(qiáng)矣；先天之弱者當(dāng)知慎，慎則人能勝天矣?！盵2]《中興論》中他也指出：“若后天之道，則參贊有權(quán)，人力居多矣?！盵2]而脾尤其是“脾氣”是中醫(yī)理論說(shuō)的后天之本的代表。從這一角度言，強(qiáng)健后天脾氣控制著很多疾病治療的主動(dòng)權(quán)，張景岳的論述為我們臨床重視補(bǔ)益及保養(yǎng)后天脾氣的治療原則增加了佐證。

可見(jiàn)，“脾”名為五臟之一，實(shí)是人體后天物質(zhì)基礎(chǔ)和體質(zhì)情況的代表。又因脾胃為表里之臟腑，足太陰脾經(jīng)與足太陰胃經(jīng)、手陽(yáng)明大腸經(jīng)的經(jīng)氣相接；大腸作為六腑屬金，而小腸屬火，脾土既能生金，又為火之子可以耗火又可以助火；脾土與作為“厥陰風(fēng)木”的肝膽關(guān)系亦密切，所以脾在中醫(yī)消化系疾病治療中的重要性不言而喻。綜上，“脾虛”是臨床消化系疾病可以詳細(xì)闡釋以及應(yīng)當(dāng)非常重視的病機(jī)，“健脾”應(yīng)作為炎癥性腸病的辨證論治中基本和最重要的治療原則，始終貫徹于治療的全過(guò)程。

2 炎癥性腸病治療重在健脾 健脾重在平補(bǔ)

在臨床的觀察、實(shí)踐和思考中，深感健脾的方法以平補(bǔ)、重用性質(zhì)平和的健脾藥物、貴在堅(jiān)持、長(zhǎng)期調(diào)理。

2.1 平補(bǔ) 炎癥性腸病中，潰瘍性結(jié)腸炎多見(jiàn)便血，歸于中醫(yī)的“血證”，活動(dòng)期患者常常出血明顯增加，急至門診求診。中醫(yī)的“血證”，為血不循經(jīng)，逸出脈外，起病急者大多因血熱引起，因血遇熱則行，遇寒則凝，故治療時(shí)多用止血和清熱散瘀的藥物，本病也不例外，辨證大多兼大腸濕熱，還佐以燥濕。但本病屬本虛證，為脾虛統(tǒng)血功能異常，虛證當(dāng)補(bǔ)，以治其本，否則涼藥易遏脾，重傷脾胃，反而不利于本虛證的恢復(fù)。一方面，“急則治其標(biāo)”，另一方面，“治病必求于本”，亟需補(bǔ)脾，用平補(bǔ)為妥。慎用溫補(bǔ)藥物。以免溫?zé)釀?dòng)血，加劇出血。同時(shí)，治血不離調(diào)肝，因肝藏血，肝火肝風(fēng)都易動(dòng)血，故潰瘍性結(jié)腸炎患者的治療在健脾的同時(shí)還需重視疏肝、養(yǎng)血、柔肝，潰瘍性結(jié)腸炎患者臨床的確多見(jiàn)情緒緊張、思慮過(guò)度的表現(xiàn)，與病機(jī)相符合。

又如克羅恩病，癥狀變化多樣，嚴(yán)重者出現(xiàn)腸梗阻及腸穿孔等急腹癥，此為本虛更甚的表現(xiàn)，說(shuō)明脾虛的同時(shí)腎虛病機(jī)亦關(guān)系密切，故治療時(shí)除了運(yùn)用補(bǔ)脾藥物，還應(yīng)重視益腎固本培元，但同樣慎用溫燥之品以免傷陰動(dòng)血加重癥狀，而應(yīng)以平補(bǔ)為宜。臨床性質(zhì)較為溫和的平補(bǔ)脾腎的藥物常用生山藥、炒山藥、炒白術(shù)、茯苓、蓮子肉、白扁豆，還包括視情況調(diào)劑量的黃芪、炙甘草、益智仁、黃精等。注意兩點(diǎn)，第一，有熱像亦當(dāng)小心使用寒涼之品，中病即止，否則易傷陽(yáng)氣加重本虛之證；第二，慎用溫燥，腎以溫為補(bǔ)，脾以養(yǎng)為補(bǔ)，但炎癥性腸病患者溫腎慎用燥烈動(dòng)陽(yáng)之品，而貴在平和以養(yǎng)脾氣，以應(yīng)脾“中和之臟”的生理特點(diǎn)。

2.2 重用性質(zhì)平和的健脾藥物 雖然強(qiáng)調(diào)“平補(bǔ)”，但炎癥性腸病患者在臨床上往往因病情漫長(zhǎng)，造成脾氣大虛，需要及時(shí)有效地健脾以挽病情，臨床可采用重用健脾藥物之劑量的補(bǔ)脾法。張錫純先生之經(jīng)驗(yàn)：“恒擇對(duì)癥之藥，重用一味，恒能挽回急重之病，且得以驗(yàn)藥力之實(shí)際?！?]他提出山藥系救濟(jì)之大藥，“山藥宜生者煮汁飲之，不可炒用，否則服之無(wú)效”“生用則藥力渾全”[3]。重用生山藥是張錫純先生的特色，“專藥重用”是也，意在功專力宏。山藥為薯蕷科植物薯蕷的干燥根莖，性味甘，平，歸脾、肺、腎經(jīng)，功能補(bǔ)脾養(yǎng)胃，生津益肺，補(bǔ)腎澀精。主治脾虛泄瀉、久痢、虛勞咳嗽、消渴、遺精帶下[4]。

現(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)山藥富含多糖，可調(diào)節(jié)免疫系統(tǒng)的功能，山藥的磷脂成分主要為磷脂酰膽堿，具有提高免疫功能的作用，因此山藥能調(diào)整患者免疫狀態(tài)。山藥能抑制正常大鼠胃排空運(yùn)動(dòng)和腸推進(jìn)作用，有緩解腸管平滑肌痙攣及對(duì)抗神經(jīng)介質(zhì)的作用，還能增強(qiáng)小腸吸收功能，或許與緩解炎癥性腸病患者的腹痛、腹瀉等癥狀的作用相關(guān)。但對(duì)膽汁分泌及胃液分泌均無(wú)明顯影響，佐證其性味平和。山藥中所含尿囊素能修復(fù)上皮組織，促進(jìn)皮膚潰瘍面和傷口愈合，具有生肌作用[5]，因此對(duì)炎癥性腸病患者腸黏膜的修復(fù)有幫助作用。

臨床可取其精神，以山藥以及其他健脾藥物大劑量使用。此外，張錫純先生主張衷中參西，中西藥物合用各取其長(zhǎng)，臨床亦適用于炎癥性腸病的治療。

同時(shí)，因選用的是性質(zhì)平和的健脾藥味，劑量加大仍然安全；藥材平和，藥劑對(duì)腸胃的可能產(chǎn)生的刺激亦小。

2.3 貴在堅(jiān)持 長(zhǎng)期調(diào)理 潰瘍性結(jié)腸炎和克羅恩病均為與免疫相關(guān)的慢性非特異性腸道炎癥性疾病，病史長(zhǎng)，病勢(shì)纏綿，易復(fù)發(fā)，易加重，易受飲食、情緒、氣候、環(huán)境等因素影響，因此在緩解期的治療不能遽就，而須長(zhǎng)期調(diào)理，緩圖療效。山藥、黃芪、白術(shù)、黃精等藥物都可長(zhǎng)期入丸劑服用，或做成食補(bǔ)方，長(zhǎng)期服用。

3 典型醫(yī)案

患者俞某某，女，33歲。因“確診潰瘍性結(jié)腸炎3年，黏液血便1周”于2016年2月至中醫(yī)消化門診就診。

患者面色萎黃，氣短乏力，體型消瘦，3年前因腹痛伴黏液膿血便至外院就診，查腸鏡提示潰瘍性結(jié)腸炎，后長(zhǎng)期服用美沙拉嗪腸溶片0.25 g，1~2片，每日3次，口服，維持治療，平時(shí)無(wú)血便。1月前復(fù)查腸鏡提示直乙結(jié)腸炎。此次發(fā)病前有情緒激動(dòng)史，此次發(fā)病以來(lái)患者大便帶鮮血，并有不消化食物殘?jiān)?，每?次，臍周腹痛時(shí)作，無(wú)發(fā)熱，無(wú)嘔吐，胃納稍差，夜寐差。舌淡伴齒痕，苔白膩，脈弦細(xì)。已婚已育，育有1女5歲，夫妻關(guān)系和睦，月經(jīng)周期正常，經(jīng)量偏多，無(wú)痛經(jīng)。無(wú)其他慢性疾病病史。

根據(jù)既往病史及治療史，患者診斷明確，考慮潰瘍性結(jié)腸炎、慢性復(fù)發(fā)型、輕至中度。中醫(yī)診斷考慮為血證、便血、脾虛肝郁證，治療以健脾益氣、補(bǔ)益氣血、疏肝解郁。方用參苓白術(shù)散合逍遙散加減。

藥用：炒山藥15 g，生山藥15 g，炒白術(shù)15 g，白扁豆15 g，薏苡仁30 g，砂仁5 g，生黨參15 g，陳皮5 g，蓮子肉10 g，柴胡10 g，當(dāng)歸10 g，炒白芍15 g，茯苓10 g，炙雞內(nèi)金10 g，炒麥芽10 g，白及10 g，仙鶴草15 g，敗醬草15 g，生蒲黃15 g，藿香10 g。7劑水煎服，日2次。美沙拉嗪腸溶片加量至0.25 g，3片，每日3次，口服。并囑患者調(diào)適情緒。

患者1周后復(fù)診，訴便血明顯減輕，腹痛發(fā)作次數(shù)減少，乏力減輕，心情較前舒暢。續(xù)服藥物，半月后血便基本消失，予去止血藥物，以平和理脾之劑續(xù)服，后患者病情平穩(wěn)長(zhǎng)期門診調(diào)理，美沙拉嗪緩慢減量至原劑量，中藥逐漸加用阿膠珠、炙黃芪、生黨參、棗仁等益氣血健脾胃助眠之品，面色較前紅潤(rùn)，體重稍增。

后患者曾因貪食糯米團(tuán)子兩枚而致黏液血便復(fù)發(fā)1次，至門診就診，遽以保和丸合枳實(shí)導(dǎo)滯丸加止血及健脾藥物投之，待癥狀緩解后繼續(xù)予平和健脾藥物長(zhǎng)期口服調(diào)理，并以益生菌口服調(diào)整腸道菌群，囑患者注意調(diào)節(jié)情緒、保暖、飲食合宜、防止過(guò)勞等，至今一般情況平穩(wěn)，未再?gòu)?fù)發(fā)。

[1]陳灝珠，林果為，王吉耀.實(shí)用內(nèi)科學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2013.

[2]張景岳.景岳全書(shū)[M].太原：山西科學(xué)技術(shù)出版社，2006:12.

[3]張錫純.醫(yī)學(xué)衷中參西錄[M].石家莊：河北人民出版社，1974.

[4]江蘇新醫(yī)學(xué)院.中藥大辭典(上冊(cè))[M].上海:上?？茖W(xué)技術(shù)出版社，1994：166.

[5]趙彥青，王愛(ài)鳳.山藥的藥理研究進(jìn)展[J].中醫(yī)研究，2000，13（5）：49-51.