高繼寧教授經(jīng)方治療慢性腎衰經(jīng)驗(yàn)總結(jié)※

趙 彤高繼寧柳思源

（1 山西中醫(yī)藥大學(xué)研究生部，山西 太原 030024；2 山西中醫(yī)藥大學(xué)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院腎內(nèi)科，山西 太原 030013）

高繼寧教授，碩士研究生導(dǎo)師，從事腎病科研及臨床教學(xué)38年，對(duì)慢性腎衰，尤其是慢性腎衰早、中期脾腎氣虛型治療有獨(dú)到的經(jīng)驗(yàn)，臨床上取得了滿意的療效。在跟診過(guò)程中，對(duì)高繼寧教授運(yùn)用薯蕷湯、桃核承氣湯合方加減治療慢性腎衰脾腎氣虛型的臨床經(jīng)驗(yàn)的認(rèn)識(shí)和體會(huì)逐步加深，現(xiàn)將高繼寧教授治療本病的學(xué)術(shù)思想和臨證經(jīng)驗(yàn)作一小結(jié)分析。

1 追本溯源 明辨病機(jī)

從中醫(yī)角度來(lái)看，慢性腎衰屬本虛標(biāo)實(shí)之證。病之初以正虛為主，正虛日久，因虛致實(shí)，濕濁、水飲、瘀血等病理產(chǎn)物在體內(nèi)蓄積，實(shí)邪久羈，致氣機(jī)逆亂、絡(luò)脈阻滯，而更傷正氣，形成惡性循環(huán)，病程日久，形成癥積，導(dǎo)致腎臟損傷，甚則衰敗。

慢性腎衰在早、中期患者無(wú)明顯不適，僅見精神不振、面色無(wú)華、腰膝酸軟等表現(xiàn)，但通過(guò)化驗(yàn)發(fā)現(xiàn)血肌酐、尿素氮等指標(biāo)已高于正常。此時(shí)本虛之證多辨為脾腎氣虛證。腎為先天之本，脾為后天之本。腎失溫煦，脾失健運(yùn)，則氣血乏源，營(yíng)衛(wèi)俱衰，全身臟腑、經(jīng)絡(luò)、四肢肌肉皆失于濡養(yǎng)，導(dǎo)致精神不振、面色無(wú)華、腰膝酸軟。標(biāo)實(shí)之邪以風(fēng)、瘀血、濁毒為主。風(fēng)為百病之長(zhǎng)，六淫之首，諸邪往往依附于風(fēng)邪侵襲人體。慢性腎衰患者因正氣不足，腠理不固，常為風(fēng)邪侵襲，多表現(xiàn)為平素易感冒，導(dǎo)致正氣進(jìn)一步耗損，而加重病情?！熬貌”仞觥薄熬貌∪虢j(luò)”。瘀血是貫穿慢性腎衰始終的病理產(chǎn)物，也是病理因素，是由于長(zhǎng)期的脾腎虧虛，氣虛推動(dòng)無(wú)力，血流遲緩或氣虛固攝無(wú)權(quán)，血溢脈外形成瘀血阻于腎絡(luò)而成。腎虛氣化失司，開闔不利，機(jī)體代謝廢物不能及時(shí)疏導(dǎo)、轉(zhuǎn)輸、排出停于體內(nèi)，致血肌酐、尿素氮升高，形成濁毒。濁毒久稽，反傷正氣[1]。

現(xiàn)代研究證實(shí)腎纖維化是多種慢性腎臟病致腎功能衰竭共同通路[2]。中醫(yī)腎病學(xué)界[3-4]將腎纖維化歸屬于“淤血”范疇，并證實(shí)兩者在一定程度上呈正相關(guān)[5]。高繼寧教授提出腎纖維化中醫(yī)本質(zhì)除淤血外，還有腎臟虧虛，指出腎纖維化糾其實(shí)質(zhì)是有功能的“活的”腎組織被無(wú)功能的“死”的腎組織所取代，腎臟精氣虧虛，日久無(wú)以自養(yǎng)，徒留無(wú)生命力的“陰質(zhì)”獨(dú)存而形成纖維化。

2 治病求本 善用經(jīng)方

針對(duì)本病本虛標(biāo)實(shí)的基本病機(jī)，高繼寧教授提出要“從虛論治”“從風(fēng)論治”“從瘀血、濁毒論治”，在臨床中選用集補(bǔ)虛、祛風(fēng)、化瘀三法于一方[6]的薯蕷丸為基礎(chǔ)方。薯蕷丸出自《金匱要略·血痹虛勞病脈證并治第六》：“虛勞諸不足，風(fēng)氣百疾，薯蕷丸主之”。全方共有二十一味藥物，看似藥物繁多，組成平淡，但結(jié)構(gòu)嚴(yán)謹(jǐn)，療效顯著[7]。輔以仲景治療下焦蓄血證經(jīng)典方劑桃核承氣湯，加強(qiáng)其化瘀之力。高繼寧教授擇薯蕷丸中薯蕷、黨參、白術(shù)、茯苓、甘草、地黃、芍藥、當(dāng)歸、川芎、防風(fēng)，桃核承氣湯中桃仁、大黃，另加黃芪為方，取其義，而不拘泥于一方。

治病務(wù)求與本。針對(duì)早中期慢性腎衰脾腎氣虛的基本病機(jī)，高繼寧教授提出要“從虛論治”，重用薯蕷湯“補(bǔ)虛”主藥山藥補(bǔ)脾益腎，使用黨參、白術(shù)、茯苓、甘草、地黃、芍藥、當(dāng)歸、川芎等構(gòu)成“八珍”氣血同養(yǎng)，脾腎同補(bǔ)，緊扣脾腎氣虛病機(jī)。另?yè)顸S芪益氣健脾固本，同時(shí)補(bǔ)氣生血、益氣活血治療慢性腎衰血虛、血瘀等證。此外以上藥物的補(bǔ)益功能，能滋養(yǎng)腎臟，防止腎組織因精氣虧虛而另無(wú)生命力的“陰質(zhì)”獨(dú)存，達(dá)到阻抑纖維化的作用。

對(duì)外風(fēng)擾腎，高繼寧教授強(qiáng)調(diào)要未病先防。薯蕷丸“祛風(fēng)”法主藥防風(fēng)與黃芪、白術(shù)成玉屏風(fēng)散取其益氣固表、扶正御邪之義?，F(xiàn)代研究表明[8]，玉屏風(fēng)散能增強(qiáng)免疫低下小鼠的單核-巨噬系統(tǒng)、體液和細(xì)胞免疫的功能。

針對(duì)腎纖維化進(jìn)程，對(duì)腎絡(luò)瘀阻的干預(yù)，是延緩腎衰竭的重要措施。早中期慢性腎衰患者腎絡(luò)中瘀滯已經(jīng)形成范圍較小的癥積，我們稱為微癥積?！端貑?wèn)·調(diào)經(jīng)論》明確提出“病在脈，調(diào)之血，病在血，調(diào)之絡(luò)”，治療腎絡(luò)瘀阻重在活血。葉天士創(chuàng)辛味通絡(luò)、蟲類通絡(luò)、絡(luò)虛通補(bǔ)等法活血[9]。薯蕷丸中當(dāng)歸為活血行瘀之要藥能補(bǔ)血活血，川芎為“血中氣藥”能活血行氣，兩者構(gòu)成其“化瘀”之力。二者共用補(bǔ)血活血即為絡(luò)虛通補(bǔ)的治法。在臨床中可通過(guò)患者癥狀、舌脈選擇判定藥效，如一治不效，可加大劑量。桃核承氣湯為下瘀血代表方，方中桃仁善泄血滯，祛瘀力強(qiáng)，又稱為破血藥，大黃能下瘀血而祛瘀生新。因而桃核承氣湯加強(qiáng)薯蕷丸的“化瘀”之力，更能引瘀血自陽(yáng)明谷道排出體外，且能以其下行之力將體內(nèi)蓄積的尿毒排出。高繼寧教授在臨床中喜用大黃炭替代大黃，在其下行的作用上加入炭類的吸附作用，另濁毒更易排出體外?？傊?，四者共用不僅具有活血化瘀之效，更能引淤血、濁毒下行排除體外。

3 驗(yàn)案舉隅

董某，男，66歲。于2017年5月16日初診?；颊?年前勞累后出現(xiàn)疲乏無(wú)力，腰困腿軟，泡沫尿，就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，查血肌酐：143.6 μmol/L，診斷為慢性腎衰竭，后間斷喝中藥，復(fù)查血肌酐波動(dòng)于140~160 μmol/L。近1周來(lái)患者出現(xiàn)雙下肢輕度浮腫，疲乏無(wú)力、腰困腿軟加重，尿中泡沫增多。于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院復(fù)查腎功能：尿素氮 10.2 mmol/L，血肌酐186.6 μmol/L，為求進(jìn)一步診治，來(lái)我?guī)熼T診?？滔掳Y：精神差，疲乏無(wú)力，腰困腿軟，納差，惡心，泡沫尿，大便干，隔日1次，雙下肢輕度浮腫。舌質(zhì)暗，舌體胖，苔白膩，脈沉弱兼有澀象。中醫(yī)診斷：慢性腎衰。西醫(yī)診斷：慢性腎衰竭-失代償期。辨證屬脾腎氣虛，濕瘀互阻。治法：補(bǔ)脾益腎，祛瘀泄毒。方藥：山藥30 g，黨參15 g，炒白術(shù)15 g，茯苓15 g，當(dāng)歸15 g，川芎12 g，赤芍15 g，生地黃15 g，防風(fēng)10 g，黃芪30g，桃仁12 g，大黃炭10 g，生杜仲15 g，川斷12 g，水蛭6 g，砂仁6 g，生甘草6 g。7劑，水煎服，每日1劑，早晚分服，并囑低鹽，優(yōu)質(zhì)蛋白飲食。

2017年5月23日二診：精神好轉(zhuǎn)，納差，腰酸困好轉(zhuǎn)，乏力，尿中少量泡沫，大便稀，3~5次/日。舌質(zhì)暗，舌體胖，苔白膩，脈沉弱稍兼有澀象。化驗(yàn)：尿素氮 10.57 mmol/L，血肌酐 171.3 μmol/L，尿常規(guī)BLD(-)、PRO(-)、鏡檢紅細(xì)胞 (-)。原方加焦三仙各15 g改善食欲。7劑，水煎服，每日1劑，早晚分服。

2017年5月31日三診：精神佳，食納可，稍有乏力、腰困，無(wú)泡沫尿，大便每日3~4次。舌質(zhì)暗，苔薄白，脈沉稍兼有澀象?；?yàn)：尿素氮9.08 mmol/L，血肌酐155.0 μmol/L，尿常規(guī)BLD(-)、PRO(-)、鏡檢紅細(xì)胞 (-)。經(jīng)治療，患者臨床癥狀已緩解，腎功能較前明顯好轉(zhuǎn)，守初診原方繼續(xù)堅(jiān)持治療，并隨診加減，治療2個(gè)月后復(fù)查腎功能：尿素氮9.87 mmol/L，血肌酐104.8 μmol/L，患者腎功能已經(jīng)基本恢復(fù)，囑其繼續(xù)鞏固治療，并調(diào)攝飲食，防止復(fù)發(fā)。

按：該患者為慢性腎衰早期脾腎氣虛證，脾腎功能受損尚屬輕淺。高繼寧教授強(qiáng)調(diào)此時(shí)是慢性腎衰的最佳治療時(shí)期，提倡早診斷、早治療。治療上處以薯蕷丸與桃核承氣湯合方加減，重用山藥為君健脾益腎，輔以 “八珍散”益氣養(yǎng)血， “玉屏風(fēng)散”防御外邪，“桃核承氣湯”化瘀排毒。全方用藥重在平補(bǔ)脾腎，活血祛瘀、通絡(luò)瀉毒。高繼寧教授指出治病重在辨證準(zhǔn)確，選藥精準(zhǔn)，醫(yī)患配合，方能令頑疾達(dá)到很好控制。曹穎甫先生曾說(shuō)， “仲圣書中，活法重重，惟在人善自取之”。高師活用善用經(jīng)方，辨證精準(zhǔn)，實(shí)乃吾輩楷模。

[1]高繼寧，趙建平.高繼寧腎病臨證經(jīng)驗(yàn)集[M].北京：科學(xué)出版社，2016：97-98.

[2]辛冰牧，楊紅振，胡卓偉.腎纖維化發(fā)病機(jī)制及治療學(xué)研究進(jìn)展[J].國(guó)際藥學(xué)研究雜志，2008，35(5):349-354.

[3]高繼寧，趙建平.孫郁芝腎病臨證經(jīng)驗(yàn)集[M].北京：科學(xué)出版社，2011：90-91.

[4]代曉芳.從“絡(luò)病學(xué)說(shuō)”談經(jīng)方治療腎間質(zhì)纖維化的研究進(jìn)展[J].亞太傳統(tǒng)醫(yī)藥，2016，12(16):81-83.

[5]張史昭，潘達(dá)亮，于偉，等.腎絡(luò)癖阻與腎纖維化關(guān)系的臨床研究[J].中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合腎病雜志，2003，4(8):458-459.

[6]于惠青，于俊生.對(duì)《金匱要略》薯蕷丸方證的理解[J].中國(guó)中醫(yī)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)雜志，2013，19(7):817-818.

[7]薛蓓云，李小榮.黃煌運(yùn)用《金匱要略》薯蕷丸治療腫瘤驗(yàn)案分析[J].上海中醫(yī)藥雜志，2010，44(12):24-26.

[8]張磊，吳瑕，王嵐，等.玉屏風(fēng)散多糖類成分對(duì)免疫功能的影響[J].中藥藥理與臨床，2006，22(1):2-4.

[9]吳以嶺.絡(luò)病學(xué)說(shuō)形成與發(fā)展的三個(gè)里程碑[J].疑難病雜志，2004，3(2):89-91.