于凱成教授益腎通絡(luò)法治療冠心病心律失常的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)※

馬 春 李淑玲 楊麗華

（長(zhǎng)春中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院老年病2內(nèi)科，吉林 長(zhǎng)春 130000）

于凱成教授作為國(guó)家名老中醫(yī)學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師、吉林省名中醫(yī)，常年在臨床一線工作，形成了一套具有自己特色的理論和見解。于老師擅長(zhǎng)治療中醫(yī)內(nèi)科疾病，尤其是對(duì)治療心血管有關(guān)疾病的研究造詣?lì)H深。本人有幸學(xué)習(xí)于老師的臨證經(jīng)驗(yàn)，得到于老師的親身指導(dǎo)，受益匪淺?，F(xiàn)結(jié)合臨床用藥及臨證經(jīng)驗(yàn)對(duì)于老師運(yùn)用益腎通絡(luò)法治療冠心病心律失常進(jìn)行簡(jiǎn)單的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)。

1 中醫(yī)對(duì)冠心病心律失常的認(rèn)識(shí)

在中醫(yī)里冠心病心律失常又被稱為“胸痹、心悸”，首見于《靈樞·厥證》，“真心痛，手足青至節(jié)，心痛甚，旦發(fā)夕死，夕發(fā)旦死”。 《金匱要略·胸痹心痛短氣病脈證治》有云:“夫脈當(dāng)取太過(guò)不及，陽(yáng)微陰弦，即胸痹而痛，所以然者，責(zé)其極虛也。今陽(yáng)虛知在上焦，所以胸痹、心痛者，以其陰弦故也”。后世醫(yī)家根據(jù)仲景的理論提出胸痹為本虛標(biāo)實(shí)，其痰濕、寒凝、血瘀等為標(biāo)，血虛不榮則痛為本，而心陽(yáng)虛與心陰虛則是引起胸痹的起始原因。因心主血脈，心陽(yáng)可推動(dòng)血液在脈道中循行，而心主血脈的功能需要依靠心陰的濡養(yǎng)。故當(dāng)心陽(yáng)不足運(yùn)血無(wú)力或心陰不足虛火灼傷津液，練津成痰，均可引起氣血運(yùn)行不暢，瘀滯不通而形成胸痹。在治療上也以豁痰通絡(luò)，活血化瘀，宣通心陽(yáng)為主。

2 西醫(yī)對(duì)冠心病心律失常的認(rèn)識(shí)

冠心病心律失常被稱為十大“殺手疾病”之一，其死亡率逐年增長(zhǎng)[1]。作為危害人類健康的十大疾病之一，人們對(duì)其發(fā)病原因一直爭(zhēng)論不休。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，冠心病的發(fā)病與年齡、高血脂及吸煙等因素有密切的關(guān)系[2-3]，尤其75歲以上的老人發(fā)病原因大多與血脂增高有直接的關(guān)系[4]。血脂異常多由氣血、臟腑功能異常所引起，痰濕、血瘀均為其病理產(chǎn)物[5]。心律失常與冠心病常相伴發(fā)生，西醫(yī)對(duì)其病的治療措施大體分為藥物治療、機(jī)械電治療[6]，而隨著科技的進(jìn)步，介入療法也被廣泛運(yùn)用在此病的治療之中[7]。老年人心律失常的治療，首先應(yīng)有效地控制病因和誘因，如改善心肌供血和糾正電解質(zhì)紊亂等，藥物治療仍是主要治療手段[8]。

3 于凱成教授對(duì)冠心病心律失常的認(rèn)識(shí)

于凱成教授在多年的臨證診察中以老年患者居多，認(rèn)為老年冠心病患者的特點(diǎn)有所不同，心藏君火而靠腎水的滋潤(rùn)，當(dāng)腎水滋養(yǎng)心陽(yáng)，君火溫煦，心臟能夠正常工作。而老年患者大多腎陰不足，腎水不能上交于心，就會(huì)出現(xiàn)心腎陰虛的癥狀。這就是老年冠心病患者的始因。故于老師針對(duì)其特點(diǎn)提出老年冠心律失?；颊咭孕哪I陰虛兼有血瘀證較為多見，并在治療上多以益腎養(yǎng)陰為主，行其通絡(luò)化瘀為輔為其治療原則。老年患者臟腑氣血虛弱，陰陽(yáng)具衰，在用藥治療時(shí)不應(yīng)運(yùn)用大辛大熱峻補(bǔ)之藥，更不能使用攻邪破氣之藥，以免更傷正氣。故在用藥時(shí)多以紫石英以收納心陽(yáng)，用山茱萸、生龍骨、熟地黃等藥物以平補(bǔ)腎陰，用青皮、郁金、丹參、川芎等藥物以行氣通絡(luò)，用葛根以溫通心陽(yáng)。于老師每用此法，均可收獲良效。

4 典型驗(yàn)案

案1患者李某，女，60歲，心悸不安2年，加重20天。現(xiàn)癥：心悸不安，口干，神疲乏力，胃脹，手足心熱，腰酸耳鳴，口淡無(wú)味，少寐，二便尚可。舌暗紅，苔少，脈細(xì)澀。既往冠心病病史2年。診斷：心悸，腎虛血瘀。處方：熟地黃20 g，山茱萸20 g，青皮5 g，生龍骨20 g，紫石英20 g，郁金10 g，川芎10 g，丹參15 g，葛根5 g，7付水煎服。

二診：患者心悸不安減輕，口干，神疲乏力，少寐。處方：上方加五味子10 g，生姜3片，甘草10 g，葛根調(diào)為10 g，5付水煎服。5劑后患者心悸不安明顯減輕，余癥均消失，舌淡紅，苔薄白，脈細(xì)。

按：老年患者大多癥狀復(fù)雜且不典型[9]。該患者素來(lái)心氣虛，君火不旺，兼有腎陰虧虛，水不濟(jì)火，陰陽(yáng)失調(diào)，氣血失和，心血瘀阻，心脈不暢。故用藥時(shí)以熟地黃、山茱萸補(bǔ)腎陰不足，郁金、川芎、丹參化瘀通絡(luò)。患者口干，少寐，加入五味子，增加葛根用量以生津安神；胃脹，加生姜、甘草調(diào)中，二者最能交通上下，調(diào)和上下樞機(jī)。

案2患者叢某，女，61歲。心悸、胸悶3年?，F(xiàn)癥：心悸，胸悶，口干，煩熱汗出，少寐，大便干。面色晦暗，舌質(zhì)紫暗，苔少，脈細(xì)澀，既往30年前患病毒性心肌炎。輔助檢查：心電圖：ST-T改變。診斷：心悸，腎虛血瘀。處方：熟地黃20 g，山茱萸20 g，青皮15 g，生龍骨20 g，紫石英20 g，郁金10 g，川芎10 g，丹參15 g，葛根10 g。7付水煎服。

二診：患者心悸、胸悶明顯減輕，仍少寐。處方：上方加首烏藤15 g，5付水煎服?；颊呱倜拢尤胧诪跆兖B(yǎng)心安神。5劑后上癥明顯好轉(zhuǎn)，前方繼續(xù)服用5付。

按：于師認(rèn)為患者病毒性心肌炎病史30年，久病則傷正。病毒性心肌炎初起雖多為風(fēng)溫先犯肺衛(wèi)，繼之熱毒逆犯于心，但久之則氣陰兩虛，瘀阻絡(luò)脈，故為本虛標(biāo)實(shí)，在用藥時(shí)以熟地黃、山茱萸補(bǔ)腎陰不足，考慮患者病毒性心肌炎病久，加入引入厥陰之分的青皮，疏肝化滯，三藥合用，防治疏泄太過(guò)或不及導(dǎo)致脈律紊亂。郁金、川芎、丹參化瘀通絡(luò)。

3 討論

冠心病的心律失常的一般在50歲左右是高發(fā)期，這與腎氣的強(qiáng)弱有著密切的關(guān)系[10]。因?yàn)橹心曛竽I氣由盛轉(zhuǎn)衰，故于師在治療時(shí)尤為注意對(duì)腎氣的濡養(yǎng)，在用藥時(shí)更加注意對(duì)腎的調(diào)護(hù)。于師在臨證中充分考慮到老年患者多以虛證為主的特點(diǎn)，故在組方用藥時(shí)盡可能地少用峻補(bǔ)攻伐類藥物。除此之外，適量的運(yùn)動(dòng)與合理的飲食都有利于冠心病心律失常的治療[11]。故于師經(jīng)常告訴患者除用藥物治療，還需配合飲食、運(yùn)動(dòng)等療法，多種相互配合才能起到滿意的療效。

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