張錫純固沖湯治療血崩證的學(xué)驗(yàn)探討

陳玲名閆 穎閆 平

（1 天津中醫(yī)藥大學(xué)，天津 300193；2 天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院婦科，天津 300193）

固沖湯出自張錫純《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》治女科方，擬方來(lái)自張氏曾治一董姓婦人患血崩，脈象虛而無(wú)力，在用以補(bǔ)氣健脾，收斂之品基礎(chǔ)上加入海螵蛸四錢、茜草二錢，遂“服后病頓愈，而分毫不見(jiàn)血矣，擬得安沖湯、固沖湯二方”。

血崩證屬于中醫(yī)“崩漏”范疇，是婦科常見(jiàn)病之一，臨床主要表現(xiàn)為經(jīng)血非時(shí)暴下不止或淋漓不斷，是月經(jīng)周期、經(jīng)期、經(jīng)量嚴(yán)重紊亂的疾病。相當(dāng)于西醫(yī)“功能失調(diào)性子宮出血”，其中以無(wú)排卵型功血較為常見(jiàn)。

1 病因病機(jī)

張錫純[1]認(rèn)為女子血崩可因“腎臟氣化不固，而沖任滑脫也”，可因“暴怒氣沖而得之”，也可“由于大氣下陷”而得之，皆可方選固沖湯固沖止血。

《素問(wèn)·上古天真論》曰：“女子七歲，腎氣盛，齒更發(fā)長(zhǎng)；二七而天癸至，任脈通，太沖脈盛，月事以時(shí)下，故有子……七七任脈虛，太沖脈衰少，天癸竭，地道不通，故行壞而無(wú)子也?！薄敖?jīng)本于腎，旺于沖任二脈”?！陡登嘀髋啤芬仓赋?“經(jīng)水出諸腎。”此段論述說(shuō)明女子的生長(zhǎng)發(fā)育，月經(jīng)的正常來(lái)潮與腎氣有著密切的關(guān)系。腎氣虛，氣失固攝，故沖任二脈不能制約經(jīng)血，則發(fā)生血崩證。

肝為剛臟，性喜條達(dá)而惡抑郁，具有貯藏血液、調(diào)節(jié)血量和疏泄氣機(jī)的生理功能。且女子以肝為先天，沖脈隸于陽(yáng)明而附于肝，任沖二脈損傷是婦人病發(fā)病的基本病機(jī)，“沖”含義有二，一為廣義沖任，二為沖和之氣，即肝的疏泄功能正常，沖任氣血陰陽(yáng)達(dá)到?jīng)_和的狀態(tài)[2]?！夺t(yī)宗金鑒·婦科心法要訣》云：“有暴怒傷肝，肝不藏血而血妄行者?！逼咔檫^(guò)極，素體陽(yáng)盛，肝火內(nèi)熾，或肝郁化火，熱盛于內(nèi)，迫血妄行，損傷沖任，經(jīng)血失約而致崩漏。肝郁乘脾，或脾虛木乘，損傷脾氣，氣虛下陷，統(tǒng)攝無(wú)權(quán)，沖任不固而致成崩漏。若肝郁脾虛，脾運(yùn)失職，痰濁內(nèi)蘊(yùn)，或肝郁血瘀，形成痰瘀阻滯胞絡(luò)可致崩漏[3]。

大氣之名由先賢張錫純先生所首倡，張氏認(rèn)為大氣是積于胸中之氣，為后天人身之禎干，《內(nèi)經(jīng)》中所謂宗氣也。他認(rèn)為大氣雖積于胸中，但“能斡旋全身”，為“后天諸氣之綱領(lǐng)，并為全身血脈之綱領(lǐng)”，是一切生命活動(dòng)的動(dòng)力。也就是說(shuō)人體的生命活動(dòng)是靠大氣來(lái)維持的，而大氣的形成又源于人體的先天之氣，也就是常說(shuō)的腎中元?dú)猓瑫r(shí)又要依賴于后天水谷之氣的濡養(yǎng)和補(bǔ)充[4]。張氏更指出大氣下陷會(huì)出現(xiàn)的病狀多種多樣，有呼吸短氣者，有心中怔忡者，有大汗淋漓者，有寒熱往來(lái)，有胸中滿悶者，有二便不禁肛門突出者，在女子有下血不止者[5]。

2 立法遣方

在治療中應(yīng)謹(jǐn)守病機(jī)，治以補(bǔ)腎健脾，固攝沖任，首創(chuàng)固沖湯，其組成為：炒白術(shù)一兩，生黃芪六錢，煅龍骨八錢（搗細(xì)），煅牡蠣八錢（搗細(xì)），萸肉八錢（去凈核），生杭芍四錢，海螵蛸四錢（搗細(xì)），茜草三錢，棕邊炭二錢，五倍子五分（軋細(xì)），藥汁送服。

張氏認(rèn)為白術(shù)“善健脾胃”，與“滋陰藥同用，又善補(bǔ)腎”，且“白術(shù)具土德之全，為后天資生之要藥，于金、木、水、火四臟，皆能有所補(bǔ)益”，故重用白術(shù)。方中龍骨、牡蠣一改從前皆生用“不可煅用”之理，取其“惟治女子血崩，或?qū)⒘鳟a(chǎn)，至極危時(shí)恒用煅者”，因其“煅之則收澀之力較大，借之以收一時(shí)之功”。另龍骨、牡蠣皆能固澀，張氏認(rèn)為“龍骨乃天生妙藥”“因元?dú)饷撜叨嘁蚋沃魇栊构δ苁С?，肝取象為青龍，與龍骨同氣，所以龍骨既能入氣海以固元?dú)?，更能入肝?jīng)以防其疏泄元?dú)狻薄Ｉ捷侨馀c龍骨、牡蠣同用，意在取其固澀收斂之功，因其“大能收斂元?dú)?，振作精神，固澀滑脫，得木氣最厚，收斂之中兼具條暢之性，故又通利九竅，流通血脈”，使全方澀而不滯?！按髿庀莺?，諸氣無(wú)所統(tǒng)攝……在婦女更有因之血崩者”，又因“黃芪能補(bǔ)氣，兼能升氣，善治胸中大氣下陷”，且黃芪補(bǔ)氣之功最優(yōu)，凡婦女因氣虛下陷而崩帶者，可取其升補(bǔ)之力，治療流產(chǎn)崩帶。芍藥味酸，入肝以生肝血，取其滋陰養(yǎng)血之力與白術(shù)共用以補(bǔ)腎，因其“調(diào)和氣血之力獨(dú)優(yōu)”，故以用此。海螵蛸、茜草二藥取自《內(nèi)經(jīng)》中四烏賊骨一藘?nèi)阃?，原方治傷肝之病，時(shí)時(shí)前后血。方用烏賊骨四，藘?nèi)阋?，丸以雀卵，如小豆大，每服五丸，鮑魚湯送下。張氏洵有確實(shí)征驗(yàn)，深知二藥止血之力，且若減去二藥，臨床則服藥數(shù)劑無(wú)效，故擬得固沖湯，乃“實(shí)遵《內(nèi)經(jīng)》之旨”。

中醫(yī)論治崩漏應(yīng)根據(jù)患者的年齡、疾病緩急、病程長(zhǎng)短等方面，進(jìn)行辨證論治[6]。哈氏婦科傳承人張吉金教授[7]治療月經(jīng)病崩閉交替的患者，以補(bǔ)肝腎立法兼以調(diào)脾分期論治。崩漏期重在止血在補(bǔ)肝腎調(diào)脾基礎(chǔ)上觀其病機(jī)，或化瘀止血，或清熱止血閉經(jīng)期重在調(diào)周，按補(bǔ)益肝腎之法，辨癥加減，以奏通經(jīng)之效。

3 臨證加減

張氏在臨床實(shí)踐中注重加減變化，若“脈象熱者，加大生地一兩。涼者，加烏附子三錢”；若“氣血將脫，元陽(yáng)亦脫”者，可“去白芍，加野臺(tái)參八錢，烏附子三錢”；若“下血甚劇，半日之間，即氣息奄奄，不省人事”，可“急用生黃芪一兩，大火煎數(shù)沸灌之”?！按髿庀孪荨闭?，可將固沖湯中黃芪改用一兩；若血崩證投以“固沖湯不效，加柴胡二錢，一劑即愈”。張氏認(rèn)為“非肝氣沖者，亦可加柴胡”，因“柴胡助黃芪以升提氣化”，故行之有效。

4 現(xiàn)代運(yùn)用

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為功血主要發(fā)病機(jī)制為神經(jīng)內(nèi)分泌功能失調(diào)和子宮內(nèi)膜局部微環(huán)境異常[8]。無(wú)排卵型功能失調(diào)性子宮出血是婦科常見(jiàn)病，是因“下丘腦-垂體-卵巢”軸功能失調(diào)引起的子宮異常出血，多發(fā)于絕經(jīng)過(guò)渡期和青春期[9]。雖然該疾病的發(fā)生存在生理因素，但過(guò)度疲勞、精神過(guò)度緊張、代謝紊亂、營(yíng)養(yǎng)不良、環(huán)境及氣候發(fā)生變化等都會(huì)誘發(fā)其發(fā)生[10]。

目前針對(duì)育齡期非妊娠女性異常子宮出血的西醫(yī)治療主要包括使用孕激素和復(fù)方激素類口服避孕藥止血、調(diào)節(jié)月經(jīng)周期、放置宮內(nèi)節(jié)育器[11]、手術(shù)治療等，但往往會(huì)出現(xiàn)較多不良反應(yīng)，造成患者反復(fù)子宮出血、貧血，遠(yuǎn)期療效欠佳，嚴(yán)重影響患者身心健康[12]。

現(xiàn)代藥理研究發(fā)現(xiàn)，海螵蛸[13]、茜草[14]能明顯縮短凝血時(shí)間和出血時(shí)間，可抑制凝血因子、血小板，具有明顯的凝血作用，另茜草還能減低全血黏度及血漿黏度。龍骨中所包括的磷酸鈣和碳酸鈣等在降低血管通透性、加快血液凝固有較好的臨床效果[15]。牡蠣[16]、黃芪[17]、山萸肉[18]可增強(qiáng)免疫力，黃芪還具有保護(hù)血管內(nèi)皮作用，山萸肉、芍藥[19]具有抗感染、抗炎等功效。白術(shù)對(duì)子宮平滑肌收縮具有抑制作用[20]。

后世運(yùn)用固沖湯治療血崩證取得顯著療效，邱嘉菡[21]選取無(wú)排卵型功能性子宮出血患者106例為研究對(duì)象，按隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組與對(duì)照組，每組53例。觀察組患者采用中藥固沖湯進(jìn)行治療，對(duì)照組患者單純采用西醫(yī)進(jìn)行治療，結(jié)果顯示無(wú)排卵型功能性子宮出血患者采取中藥固沖湯進(jìn)行治療后，月經(jīng)恢復(fù)了排卵功能，各臨床癥狀也恢復(fù)正常，具有很好的治療效果。夏陽(yáng)[22]臨床研究得出固沖湯加減有調(diào)節(jié)月經(jīng)恢復(fù)排卵的功能。徐峰[23]通過(guò)臨床觀察表明固沖湯對(duì)于脾腎不足、沖脈不固證的崩漏出血期在止血調(diào)經(jīng)的同時(shí)，可明顯改善患者的臨床癥狀，具有“塞流、澄源、復(fù)舊”的作用。胡靳樂(lè)[24]臨床運(yùn)用隱白穴艾灸聯(lián)合固沖湯內(nèi)服治療脾虛崩漏，療效顯著。李素玲[25]、宋瑞芬[26]、柯忠妹等[27]研究表明固沖湯對(duì)于治療青春期脾虛型崩漏和更年期崩漏有明顯療效。

固沖湯不僅可應(yīng)用在婦人血崩證，王媛媛[28]取山茱萸斂肝固脫，黃芪補(bǔ)益肝氣，龍骨、牡蠣滋陰鎮(zhèn)肝之功，隨證加減治療因“肝氣虧虛”所導(dǎo)致的以出血、多汗為主要癥狀的疾病，臨床上不僅擴(kuò)大了對(duì)固沖湯的應(yīng)用，更加深了對(duì)脫證的理解。蔣鵬娜[29]、唐峰[30]運(yùn)用固沖湯加減治療脾腎氣虛型IgA腎病和慢性腎炎亦取得顯著療效。

張氏運(yùn)用固沖湯治療婦女血崩證，既遵古訓(xùn)，又存奧妙。海螵蛸、茜草，“二藥為開(kāi)通之品，而實(shí)具收澀之力”，龍骨、牡蠣“二藥為收澀之品，而兼具開(kāi)通之力”，故“四藥匯集成方，其能開(kāi)通者，兼能收澀，能收澀者，兼能開(kāi)通，相助為理，相得益彰，此中消息之妙，有非言語(yǔ)所能罄者”。張錫純?cè)谧裱秲?nèi)經(jīng)》基礎(chǔ)上根據(jù)自己實(shí)踐總結(jié)而創(chuàng)立治療婦人血崩證的固沖湯，后世在張氏基礎(chǔ)上不僅進(jìn)行臨床實(shí)驗(yàn)研究，并且擴(kuò)展了固沖湯的臨床應(yīng)用，通過(guò)臨床更加了解經(jīng)典，也使經(jīng)典更加貼近臨床，為中醫(yī)學(xué)子提供了學(xué)習(xí)中醫(yī)經(jīng)典的思路。

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