老年醫(yī)學(xué)科全科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)探討

馬巧亞 李 琛 胡春婷 時(shí)代音 何 婭

（西安交通大學(xué)第二附屬醫(yī)院老年神經(jīng)內(nèi)科，陜西 西安 710004）

隨著社會(huì)的發(fā)展，?？漆t(yī)療已難以滿足基層日益增長(zhǎng)的衛(wèi)生服務(wù)需要，急需建立一支高素質(zhì)的基層醫(yī)師隊(duì)伍，這將關(guān)系到我國(guó)疾病譜系的變化、重大疾病的有效防控和醫(yī)療費(fèi)用的合理控制。全科醫(yī)生，又稱家庭醫(yī)生，是接受過(guò)全科醫(yī)學(xué)?？婆嘤?xùn)的新型醫(yī)療人員，也是執(zhí)行全科醫(yī)療的衛(wèi)生服務(wù)提供者。全科醫(yī)生是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的中堅(jiān)力量，為個(gè)人、家庭和社區(qū)提供方便、經(jīng)濟(jì)有效的一體化醫(yī)療保健服務(wù)，同時(shí)也是社區(qū)健康與疾病全方位負(fù)責(zé)式的管理者。全科醫(yī)生的培養(yǎng)起源于18世紀(jì)的歐美，正式建立于20世紀(jì)60年代，為歐美醫(yī)療機(jī)構(gòu)輸送了大量的醫(yī)療人才。美國(guó)由于建立了全科醫(yī)師的培養(yǎng)制度，形成了保障基層醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的有效機(jī)制。全科醫(yī)師的培訓(xùn)在很多發(fā)達(dá)地區(qū)都已十分成熟。合格的全科醫(yī)師不僅需要具備全面的專業(yè)知識(shí)和臨床技能，同時(shí)應(yīng)具有良好的職業(yè)道德素質(zhì)、豐富的生活經(jīng)驗(yàn)，以及卓越的管理才能。

1 我國(guó)全科醫(yī)師發(fā)展的現(xiàn)狀

隨著我國(guó)人民生活水平的提高，老齡化程度越發(fā)突出，由此帶來(lái)的各種社會(huì)矛盾日益凸顯，中國(guó)的家庭式養(yǎng)老使得發(fā)展家庭醫(yī)生教育成為必然。因此，實(shí)踐全科醫(yī)學(xué)、培養(yǎng)全科醫(yī)生，以及建立基層醫(yī)聯(lián)體，是中國(guó)特色社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體制改革的必經(jīng)之路。世界衛(wèi)生組織曾指出，未來(lái)的醫(yī)療服務(wù)應(yīng)逐步轉(zhuǎn)向以全科家庭醫(yī)療為主，倡導(dǎo)21世紀(jì)各國(guó)全科醫(yī)生應(yīng)占醫(yī)生總數(shù)的1/2或更多[1]。全科醫(yī)生在提供預(yù)防保健、合理利用衛(wèi)生資源、最大限度地滿足人民追求健康生活的需求等方面起著重要的作用。我國(guó)于20世紀(jì)80年代后期正式提出全科醫(yī)學(xué)的建設(shè)，雖然引入全科醫(yī)學(xué)有30年的歷史，進(jìn)展卻十分緩慢，直至近2年來(lái)才有了新的發(fā)展。

2 老年醫(yī)學(xué)科的病患特點(diǎn)

老年醫(yī)學(xué)是一門新興的集研究老年病的預(yù)防、治療和保健于一體的綜合性學(xué)科，服務(wù)對(duì)象主要是高齡患者。老年醫(yī)學(xué)的宗旨就是防治所有老年相關(guān)疾病，最大限度維持和恢復(fù)老年人的功能狀態(tài)，提高生活質(zhì)量[2]。中國(guó)是世界老年人口最多、人口老齡化速度最快的國(guó)家，2013年我國(guó)60歲及以上人口比例達(dá)到14.8%，老年人口數(shù)達(dá)到2.02億，預(yù)測(cè)到2020年我國(guó)老年人口將占總?cè)丝诘?7.17%，達(dá)到2.48億[3]。為適應(yīng)人口快速老齡化所帶來(lái)的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需求，近年，我國(guó)老年醫(yī)學(xué)的教學(xué)、臨床及科研得到飛速的發(fā)展。那么，老年醫(yī)學(xué)科與普通內(nèi)外科又有什么不同呢？

2.1 老年醫(yī)學(xué)科患者特點(diǎn) 機(jī)體的老化與退行性變是一個(gè)漫長(zhǎng)的演變過(guò)程，老年人普遍機(jī)體免疫力低下、精神心理調(diào)節(jié)能力差、社會(huì)適應(yīng)能力逐漸下降，因此很難適應(yīng)周圍環(huán)境的劇烈變化，甚至任何一種不佳因素都可導(dǎo)致其發(fā)生疾病。例如，老年人多視力、聽(tīng)力下降，反應(yīng)遲鈍，行動(dòng)遲緩，因視力下降進(jìn)食不潔引起嘔吐、腹瀉等消化道疾??；因反應(yīng)遲鈍、行動(dòng)遲緩引起跌倒骨折；因記憶力減退、認(rèn)知下降忘吃或吃錯(cuò)藥引起原有疾病加重，或繼發(fā)性藥物中毒，或走失引起營(yíng)養(yǎng)不良，等等。此外，老年人的心理健康在疾病的治療過(guò)程中尤為重要，老年患者常常合并精神心理問(wèn)題，目前在老年人中廣泛存在的“空巢綜合征、離退休綜合征”等，都是因老年人心理調(diào)節(jié)能力不足、缺乏家庭溫暖，進(jìn)而易產(chǎn)生焦慮、抑郁情緒，針對(duì)性給予人文關(guān)懷、心理干預(yù)及適當(dāng)抗焦慮、抗抑郁治療，不僅可以提高老年人的心理健康水平，而且可減少因心理問(wèn)題誘發(fā)或加重的疾病發(fā)作或進(jìn)展。因此，老年人較年輕人需要更多的心理關(guān)懷與關(guān)愛(ài)。

2.2 老年醫(yī)學(xué)科疾病的特點(diǎn) 老年病通常包括老年人特有的疾病和老年人常見(jiàn)的疾病，前者指只有老年人患病，如老年性癡呆、譫妄、帕金森病、腦動(dòng)脈硬化等，以及由此引起的一系列問(wèn)題；后者指老年人高發(fā)的疾病，如糖尿病、高血壓病、冠心病、惡性腫瘤、骨質(zhì)疏松癥、震顫麻痹、前列腺增生、營(yíng)養(yǎng)不良等。與中青年人群比較，老年人在疾病的發(fā)生發(fā)展、臨床表現(xiàn)和治療預(yù)后等方面有諸多不同。比如：（1） 老年人機(jī)能下降、敏感性差，患病后癥狀和體征多不典型，臨床常見(jiàn)老年肺炎患者，常無(wú)呼吸系統(tǒng)癥狀、發(fā)熱及肺部啰音等陽(yáng)性體征，僅表現(xiàn)為精神食欲差、乏力、便秘或意識(shí)障礙，治療效果及預(yù)后差。（2） 老年患者往往一體多病，用藥品種繁多，易引起藥物間交叉反應(yīng)及繼發(fā)性臟器損害。（3）老年人患病易出現(xiàn)意識(shí)障礙、精神癥狀、褥瘡、血栓和栓塞、多器官功能障礙等，與老年人免疫力低下、多種疾病并存等有關(guān)。（4）老年人患病病情復(fù)雜、發(fā)展變化快，死亡率高[4]。

3 老年醫(yī)學(xué)科進(jìn)行全科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)思路

隨著精準(zhǔn)醫(yī)療時(shí)代的到來(lái)，醫(yī)學(xué)分科越來(lái)越細(xì)，臨床培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生多注重?？品矫娴陌l(fā)展。這難免使學(xué)生進(jìn)入臨床后無(wú)法全面掌握疾病管理的全過(guò)程，犯了醫(yī)學(xué)界的大忌“頭痛醫(yī)頭、腳痛醫(yī)腳”，忽視了人體的整體觀。隨著人們生活水平及健康意識(shí)的提高、醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變以及整合醫(yī)學(xué)的提出，迫切需要培養(yǎng)具有較高人文素養(yǎng)、堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)理論知識(shí)、熟練的臨床操作技能及全面健康管理能力等符合我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生發(fā)展所需的全科醫(yī)師。由于老年醫(yī)學(xué)科病患雙重特點(diǎn)，塑造了長(zhǎng)期工作在老年病科的醫(yī)護(hù)人員除了具備全面的現(xiàn)代醫(yī)學(xué)技術(shù)、慢病管理理念，還具備了尊老、愛(ài)老、敬老的良好人文素養(yǎng)。在老年病科進(jìn)行全科醫(yī)師的培訓(xùn)具有普通內(nèi)、外科無(wú)法比擬的優(yōu)勢(shì)。徐淼等[5]研究亦表明，老年病科重視全科醫(yī)學(xué)思維的培養(yǎng)具有良好的效果。

3.1 培養(yǎng)良好人文素養(yǎng)以增強(qiáng)醫(yī)患溝通能力 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變決定了當(dāng)前醫(yī)生的培養(yǎng)目標(biāo)為人文素養(yǎng)與生物治療兼?zhèn)涞膹?fù)合型人才，當(dāng)然老年醫(yī)學(xué)亦不僅僅是一個(gè)狹義的醫(yī)學(xué)問(wèn)題，同時(shí)也包括了與此有關(guān)的諸多社會(huì)、心理問(wèn)題。老年醫(yī)學(xué)教育中醫(yī)學(xué)人文教育已成為不可或缺的內(nèi)容?；诶夏瓴】撇』茧p重特點(diǎn)，老年病科醫(yī)護(hù)普遍具有良好的人文素養(yǎng)，在帶教過(guò)程中多能以身作則、身體力行，展示出對(duì)患者的關(guān)愛(ài)和責(zé)任心。因此，老年醫(yī)學(xué)科進(jìn)行全科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)在人文素養(yǎng)滲透方面具有顯著的現(xiàn)實(shí)意義。培養(yǎng)過(guò)程中要求醫(yī)師不僅要掌握全科醫(yī)學(xué)的專業(yè)知識(shí)，還要樹(shù)立尊老、敬老、愛(ài)老等人文意識(shí)，以此提高服務(wù)質(zhì)量，提升社會(huì)滿意度[6]。

臨床工作中，溝通技巧與醫(yī)療糾紛息息相關(guān)，因此，培養(yǎng)良好而有效的醫(yī)患溝通技巧十分重要[7]。全科醫(yī)師一般通過(guò)語(yǔ)言交流來(lái)掌握居民的相關(guān)信息，進(jìn)而密切醫(yī)患關(guān)系，了解社區(qū)服務(wù)對(duì)象在生理、心理，以及社會(huì)各方面與健康相關(guān)的因素，而社區(qū)居民知識(shí)層次差別大、理解能力有別，因此，全科醫(yī)師應(yīng)具備更強(qiáng)、更巧妙的溝通能力。老年患者往往器官功能衰退、視聽(tīng)障礙、溝通困難，常常答非所問(wèn)；有的患者合并精神心理疾病，通常一言不發(fā)，或具有攻擊行為，正常交流無(wú)法獲得患者就診目的。癡呆、失語(yǔ)、失聰、精神障礙等患者，采集病史主要依靠家屬的描述，往往導(dǎo)致內(nèi)容失真。所以，帶著仁愛(ài)、關(guān)心的語(yǔ)氣進(jìn)行溝通對(duì)于滿足老年患者心理的需求顯得尤為重要。帶教老師應(yīng)指導(dǎo)全科醫(yī)師通過(guò)耐心、細(xì)致聽(tīng)取患者陳述，必要時(shí)采用手勢(shì)、甚至文字等方式與患者進(jìn)行溝通交流，進(jìn)而獲取詳細(xì)可靠的就診資料。此外，還需培養(yǎng)全科醫(yī)師與患者家屬的溝通能力，向家屬巧妙交代病情，以此建立良好的醫(yī)患關(guān)系。

3.2 加強(qiáng)理論知識(shí)與臨床操作技能學(xué)習(xí) 理論知識(shí)與臨床操作技能是每位醫(yī)生所必須掌握的?；诶夏瓴】萍膊〉奶攸c(diǎn)，老年病科醫(yī)師多掌握了較為全面的基礎(chǔ)理論知識(shí)及各項(xiàng)常規(guī)操作技能，在帶教過(guò)程中由帶教老師指導(dǎo)全科醫(yī)師回顧理論，逐漸熟練臨床操作技能。

我院老年醫(yī)學(xué)科根據(jù)科室人員結(jié)構(gòu)在科室安排教學(xué)干事。以我科為例，有專職全科醫(yī)師規(guī)培干事，并且針對(duì)培訓(xùn)醫(yī)師制定詳細(xì)的培養(yǎng)計(jì)劃。全科醫(yī)師進(jìn)入我科后，指導(dǎo)老師帶領(lǐng)全科醫(yī)師學(xué)習(xí)回顧老年常見(jiàn)病、多發(fā)病診療常規(guī)，實(shí)時(shí)了解疾病的進(jìn)展與診治指南，使全科醫(yī)師具備扎實(shí)的基礎(chǔ)理論知識(shí)。然后帶領(lǐng)全科醫(yī)師進(jìn)行規(guī)范化教學(xué)查房、臨床實(shí)踐、病例討論、危重患者搶救，通過(guò)一對(duì)一、手把手傳授基本臨床操作技能。包括：體格檢查、腰椎穿刺、胸腔穿刺、腹腔穿刺、鼻飼管置管，以及如何使用氧氣表、除顫儀等設(shè)備，使理論與臨床緊密結(jié)合，既加深對(duì)理論知識(shí)的認(rèn)知，又能將理論快速應(yīng)用于臨床，并通過(guò)定期考核的辦法使相關(guān)知識(shí)完全轉(zhuǎn)化成自己的知識(shí)。此外，帶教老師帶領(lǐng)培訓(xùn)醫(yī)師外出聽(tīng)課，學(xué)習(xí)臨床常見(jiàn)病、多發(fā)病的防治進(jìn)展，了解疾病的動(dòng)態(tài)診療規(guī)范。

3.3 培養(yǎng)基本科研興趣 建立健康管理理念 全科醫(yī)師作為社區(qū)居民的健康守護(hù)者，基本的科研工作也是其重要組成部分。尤其在慢病和健康管理方面，利用互聯(lián)網(wǎng)、建立數(shù)據(jù)庫(kù)，對(duì)于提高全科醫(yī)師慢病與健康管理具有深遠(yuǎn)意義。老年病科患者常多種慢病共存，老年人應(yīng)用多種藥物時(shí)，如何指導(dǎo)用藥和制定個(gè)體化用藥方案？為全科醫(yī)師培養(yǎng)慢病管理理念及建立規(guī)范的慢病管理體系提供了良好的條件。預(yù)防醫(yī)學(xué)是貫穿于老年醫(yī)學(xué)教育的始終，如健康知識(shí)宣教，包括飲食、起居、心理調(diào)適等，以及對(duì)老年患者進(jìn)行如，血壓、血糖、血脂的監(jiān)測(cè)，跟蹤隨訪，都需要建立完善的健康管理體系。因此，老年醫(yī)學(xué)科進(jìn)行全科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)，在建立健康管理理念、培養(yǎng)基本科研興趣等方面具有重要的意義，在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中具有很高的應(yīng)用價(jià)值。

總之，老年醫(yī)學(xué)科進(jìn)行全科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)具有很多優(yōu)勢(shì)，需要我們不斷探索和總結(jié)，才能不斷地發(fā)展和完善，從而培養(yǎng)出兼具人文素養(yǎng)的高質(zhì)量全科醫(yī)學(xué)人才，服務(wù)于社會(huì)。

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