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    涼血止血和滋補(bǔ)肝腎法治療紫癜性腎炎

    2018-02-08 20:36:44邸家琪徐閃閃楊丁
    關(guān)鍵詞:旱蓮草女貞子尿常規(guī)

    邸家琪徐閃閃*孫 楊丁 櫻

    (1 河南中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)兒科碩士研究生2016級(jí),河南 鄭州 450046;2 河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院兒科,河南 鄭州 450000)

    1 二至丸現(xiàn)代藥理研究

    二至丸據(jù)蔡秀江等[5]考證最早出自明代吳旻所著《扶壽精方》,具有補(bǔ)腰膝,壯筋骨,強(qiáng)陰腎,烏髭發(fā)之效,價(jià)廉而功大,故近代對(duì)其研究甚多。其組成為女貞子、旱蓮草各等分,女貞子于冬至日前后采收,旱蓮草于夏至日前后采收藥效頗佳,故命名為“二至”。女貞子初載于《神農(nóng)本草經(jīng)》,味苦平,有安五藏,養(yǎng)精神,除百疾之效。旱蓮草味甘酸,性寒,《新修本草》記載“洪血不可止者,傅之立已”?,F(xiàn)代藥理研究已發(fā)現(xiàn)女貞子的主要成分有萜類、黃酮類、苯乙醇苷類、揮發(fā)油、脂肪酸等,對(duì)特異性和非特異性免疫均具有調(diào)節(jié)作用,還具有抗炎、抗菌、抗病毒等作用[1]。楊正標(biāo)等[2]用女貞子不同部位的提取物刺激腎陰虛的大鼠,發(fā)現(xiàn)女貞子可能通過影響機(jī)體雌二醇、三碘甲狀腺原氨酸、甲狀腺素及環(huán)磷酸腺苷這些共同的潛在的物質(zhì)基礎(chǔ)而達(dá)到改善腎陰虛的癥狀。旱蓮草的主要成分有香豆草醚類、三萜皂甙類、甾體類、噻吩類、黃酮類及揮發(fā)油等,現(xiàn)在研究其藥理作用主要表現(xiàn)在調(diào)節(jié)免疫、止血、酶激活、保肝降脂等[3]。陳銳等[4]從旱蓮草中分離出既能直接使紅細(xì)胞凝聚成團(tuán),也能先將纖維蛋白原轉(zhuǎn)變?yōu)槔w維蛋白,再通過纖維蛋白使紅細(xì)胞凝聚成團(tuán)的化合物。女貞子與旱蓮草配伍,即二至丸具有保肝降酶、抗肝纖維化、抗衰老、調(diào)節(jié)免疫機(jī)能、縮短血液凝血時(shí)間、改善血液流變性、抑制腫瘤、抗炎、抗疲勞等作用[5]。現(xiàn)代藥理研究也表明女貞子與旱蓮草配伍運(yùn)用具有協(xié)同的作用,鐘詢龍等[6]采用超高效液相色譜聯(lián)用四級(jí)桿串聯(lián)飛行時(shí)間質(zhì)譜技術(shù)分析兩藥配伍前后化學(xué)成分差異,發(fā)現(xiàn)兩藥合提液和合并液化學(xué)成分存在明顯差異,其中女貞苷、蟛蜞菊內(nèi)酯等含量顯著下降,而特女貞苷、橄欖苦苷等含量顯著升高,女貞子與墨旱蓮配伍可顯著提高三萜類、環(huán)烯醚萜類等多種化學(xué)成分在合提液中的溶出量,從而提高藥物的療效。

    2 血尿診斷及中醫(yī)病因、病機(jī)

    過敏性紫癜又稱亨-舒綜合征(Henoch schonlein purpura,HSP)是以全身系統(tǒng)性小血管炎為主要病變的血管炎綜合征,臨床以雙下肢、臀部等部位出現(xiàn)對(duì)稱分布的紫癜為主要表現(xiàn),伴或不伴腹痛、關(guān)節(jié)痛。紫癜性腎炎 (Henoch schonlein purpura nephriti,HSPN)為HSP最最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一,臨床上有單純血尿型、血尿伴蛋白尿型、單純蛋白尿型、急性腎炎型、腎病綜合征型、急進(jìn)性腎炎型和慢性腎炎型。其中單純血尿又稱孤立性血尿,表現(xiàn)有鏡下血尿和肉眼血尿。鏡下血尿的常用標(biāo)準(zhǔn)有:(1)1周內(nèi)有3次尿中紅細(xì)胞(RBC)數(shù)目超出正常范圍即離心尿時(shí)≥3個(gè)/高倍視野(HPF)或≥8000個(gè)/mL,非離心尿時(shí)≥1個(gè)/HPF時(shí),具有病理性意義;(2)Addis計(jì)數(shù):紅細(xì)胞>50萬/12 h,即可診斷血尿。當(dāng)尿紅細(xì)胞>2.5×109/L(1000 mL尿中含0.5 mL血液)即可出現(xiàn)肉眼血尿,肉眼血尿的顏色與尿液的酸堿度有關(guān),中性或弱堿性尿顏色鮮紅或呈洗肉水樣,酸性尿呈濃茶樣或煙灰水樣[7]。血尿在中醫(yī)屬于“血證”范疇,需與血淋相鑒別,兩者均有尿中帶血,但血淋會(huì)伴有疼痛難忍,血尿一般無此癥狀。血尿主要病位在腎與膀胱,小兒素體虛弱,稚陰稚陽,易感外邪,感而化熱,熱擾脈絡(luò)致使血不循經(jīng)而溢脈外。正如《太平圣惠方·治尿血諸方》所言:“夫尿血者,是膀胱有客熱,血滲于脬故也。血得熱而妄行,故因熱流散,滲于脬內(nèi)而尿血也”。目前西醫(yī)在治療孤立性血尿方面方法局限,而中醫(yī)根據(jù)辨證論治,有其獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)。

    3 丁櫻教授關(guān)于血尿的學(xué)術(shù)思想

    丁櫻教授為國家級(jí)名中醫(yī),博士生導(dǎo)師,從事兒科腎臟病研究三十余年,從多年臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)出紫癜性腎炎病機(jī)主要以“熱”“瘀”“虛”為主。根據(jù)紫癜性腎炎的發(fā)病特點(diǎn)及臨床表現(xiàn),本病的外因多為感受風(fēng)熱、邪毒,或進(jìn)食魚蝦、辛辣等燥熱腥發(fā)動(dòng)風(fēng)之品;內(nèi)因主要為素體有熱,血分伏熱[8]。而過敏性紫癜的急性期患兒體內(nèi)郁熱邪毒熾盛,治以清熱解毒為法。一般患兒會(huì)在紫癜出現(xiàn)后的2~4周出現(xiàn)腎臟損傷,此時(shí)熱邪伏于體內(nèi)耗傷真陰,而肝腎同源,母病及子,患兒會(huì)出現(xiàn)夜寐不安、手腳心熱、眼干澀等癥狀,治以清熱的基礎(chǔ)上加用旱蓮草、女貞子等滋補(bǔ)肝腎并清熱涼血之品效佳。

    4 典型醫(yī)案

    患兒張某,女,8歲。2017年9月11日初診。主因發(fā)現(xiàn)雙下肢皮膚紫癜1月伴尿檢異常10天為代主訴來診。1月前患兒外感后發(fā)現(xiàn)雙下肢少量皮膚紫癜,無腹痛、關(guān)節(jié)痛,未予重視,后紫癜量增多蔓延至臀部并伴有雙踝關(guān)節(jié)腫痛。至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院查尿常規(guī)無異常,診斷為過敏性紫癜,住院與阿糖腺苷及甲強(qiáng)龍(用量不詳)靜滴12天,患兒踝關(guān)節(jié)腫痛消失,仍有少量紫癜反復(fù),出院后與氯雷他定 (10 mg,每天1次)、強(qiáng)的松 (10 mg,每天2次)口服1周,紫癜消退且無新出皮膚紫癜。再次至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院復(fù)查尿常規(guī):Pro-,BLD2+?;純杭议L為求進(jìn)一步治療遂至我院門診查血常規(guī)無異常,尿常規(guī):Pro-,BLD+,WBC 0/HP,RBC 2-5/HP,紅細(xì)胞計(jì)數(shù)57.5/μL;彩超示:左腎靜脈胡桃夾(-)??滔掳Y:患兒自訴咽中有痰,手腳心熱,夜間明顯,納可,眠不安,大便2日1次,質(zhì)干,小便正常。舌紅、苔薄黃,脈浮數(shù)。中醫(yī)四診合參診斷為血尿病,辨證為屬陰虛內(nèi)熱,選用丁師自擬血尿方,處方:生地黃15 g,牡丹皮10 g,茜草9 g,白及6 g,小薊15 g,仙鶴草10 g,當(dāng)歸6 g,黃芩6 g,連翹6 g,大薊10 g,甘草3 g,法半夏6 g,山豆根6 g。7付,日1付,水煎服,囑7日后復(fù)診。

    2017年9月18日二診:患兒服上藥后手腳心熱較前稍好轉(zhuǎn),咽中痰液較前減少,納一般,眠可,大便日1次,質(zhì)可,小便正常。舌紅、苔黃稍厚,脈數(shù)。復(fù)查血常規(guī)無異常,尿常規(guī):Pro-,BLD 2+,WBC 0-3/HP,RBC++++/HP,紅細(xì)胞計(jì)數(shù)940.1/μL。于上方加墨旱蓮15 g,女貞子10 g,焦三仙各10 g。7付,日1付,水煎服,7日后復(fù)診。

    2017年9月26日三診:患兒手腳心熱較前明顯好轉(zhuǎn),夜間有盜汗,余未訴不適,納眠可,二便正常,查血常規(guī)無異常,尿常規(guī):Pro-,BLD 3+,WBC 0-1/HP,RBC+/HP,紅細(xì)胞計(jì)數(shù)294.2/μL?;純悍戏接行?,繼續(xù)予上方的基礎(chǔ)上減去清半夏、山豆根,加煅龍骨牡蠣各15 g。14付,日1付,水煎服。

    2017年10月9日四診:患兒夜間出汗愈,治療期間無新出皮膚紫癜,納眠可,二便調(diào),查血常規(guī)無異常,尿常規(guī):Pro-,BLD+,WBC 0-1/HP,RBC+/HP,紅細(xì)胞計(jì)數(shù)135.6/μL。上方有效,繼服14付,日1付,水煎服。

    2017年10月23日五診:患兒未訴不適,查血常規(guī)無異常,尿常規(guī):Pro-,BLD+-,WBC 0-1/HP,RBC 0-3/HP,紅細(xì)胞計(jì)數(shù)25.7/μL。上方繼7付,2日1付,服完停藥。隨訪2月,患兒每周查尿常規(guī)均無異常。

    5 討論

    紫癜性腎炎的發(fā)生主要是由于以IgA為主的免疫復(fù)合物在腎小球系膜區(qū)沉積,導(dǎo)致血尿或(和) 蛋白尿的產(chǎn)生。丁師治療僅有少量紅細(xì)胞漏出的紫癜性腎炎(單純血尿)只用中藥進(jìn)行調(diào)理,若紅細(xì)胞數(shù)量增多或伴有蛋白尿時(shí),會(huì)在服用中藥的基礎(chǔ)上加用免疫抑制劑進(jìn)行治療。眾多免疫抑制劑中丁師會(huì)選用來氟米特來治療單純血尿型的紫癜性腎炎,究其原因大致因?yàn)閬矸滋乜奢^好地抑制炎癥細(xì)胞黏附于內(nèi)皮,還可抑制尿苷等物質(zhì)的生物合成,對(duì)于細(xì)胞活素具有較好的調(diào)節(jié)作用。同時(shí),來氟米特還會(huì)影響RNA及DNA的合成,降低免疫球蛋白的形成,抑制增生活躍的有關(guān)細(xì)胞[9]。小兒體質(zhì)本為“陽常有余,陰常不足”,此案例中患兒患病時(shí)感邪化熱,又用激素治療導(dǎo)致陰虛內(nèi)熱,故表現(xiàn)為手腳心熱,盜汗等癥狀。故用生地黃、牡丹皮清熱涼血兼活血,小兒腎常不足,生地黃還有補(bǔ)益腎精之效;茜草、大小薊涼血止血;白及止血兼有療瘡之效;仙鶴草止血補(bǔ)虛;黃芩、連翹清里熱;患兒訴咽中有痰,查體咽腔充血,予山豆根、法半夏清熱利咽。二診患兒尿中紅細(xì)胞增多,但其余癥狀消失大半,證明原方在一定程度上是對(duì)癥的。尿紅細(xì)胞會(huì)升高的原因可能為患兒病程較長,損及五臟而尤以腎臟為著,而患兒舌質(zhì)仍紅,提示熱仍未清,故在原方的基礎(chǔ)上加入女貞子、旱蓮草以安五藏,主要以滋補(bǔ)肝腎為主,同時(shí)用以清熱止血;縱觀全方,主要以清熱藥為主,服用時(shí)間過長恐傷胃氣,故予焦三仙以固護(hù)胃氣。三診患兒尿中紅細(xì)胞減少,僅有盜汗癥狀,故減山豆根、清半夏加煅龍牡以收斂固澀。四診、五診患兒諸癥減輕,繼服以鞏固療效。丁師選用二至丸而不用其他藥的原因大概為:二至丸可以在清熱的同時(shí)滋補(bǔ)肝腎,治療肝腎陰虛引起的一些兼癥;二至丸協(xié)同用藥可增強(qiáng)藥物的療效。

    [1]劉婷婷,王萌.女貞子化學(xué)成分與藥理作用研究進(jìn)展[J].中國實(shí)驗(yàn)方劑學(xué)雜志,2017,20(14):228-234.

    [2]楊正標(biāo),蘇潔,陳素紅,等.女貞子不同提取部位對(duì)腎陰虛大鼠內(nèi)分泌系統(tǒng)的影響[J].中藥藥理與臨床,2015,31(1):168-170.

    [3]袁繼承,蔣永和,沈志濱.旱蓮草化學(xué)成分的研究進(jìn)展[J].亞太傳統(tǒng)醫(yī)藥,2009,5(1):125-128.

    [4]陳銳,許群,陳昱,等.旱蓮草凝血和溶血活性成分的研究[J].天然產(chǎn)物研究與開發(fā),2014(26):1161-1164.

    [5]蔡秀江,黃美艷,丁安偉,等.二至丸考源及藥理作用研究進(jìn)展[J].中國實(shí)驗(yàn)方劑學(xué)雜志,2011,17(23):272-275.

    [6]鐘詢龍,王若倫,段煉,等.基于UPLC/Q-TOF-MS技術(shù)分析女貞子與墨旱蓮配伍協(xié)同增效的物質(zhì)基礎(chǔ)[J].中國醫(yī)院藥學(xué)雜志,2017,37(19):1887-1891.

    [7]易著文.兒童血尿的診斷思路[J].中國實(shí)用兒科雜志,2014,29(6):252-255.

    [8]任獻(xiàn)青,鄭貴珍,管志偉,等.丁櫻教授從熱、瘀、虛辨治小兒過敏性紫癜性腎炎經(jīng)驗(yàn)[J].中華中醫(yī)藥雜志(原中國醫(yī)藥學(xué)報(bào)),2013,28(12):3586-3588.

    [9]曾蕾,殷彩霞,黃雷招.來氟米特聯(lián)合糖皮質(zhì)激素對(duì)IgA腎病患者療效的影響[J].中國現(xiàn)代醫(yī)生,2015,53(34):21-24.

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