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    趙振昌治療腎性血尿的經(jīng)驗(yàn)※

    2018-02-08 20:36:44楊瑞軍張守琳劉艷華

    楊瑞軍 張守琳 劉艷華

    (長(zhǎng)春中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)內(nèi)科學(xué),吉林 長(zhǎng)春 130021)

    腎性血尿是指排除結(jié)石、結(jié)核、腫瘤、尿路感染、腎外出血因素及泌尿系結(jié)構(gòu)異常等因素,血液經(jīng)腎臟隨小便排出體外的疾病,故又稱為腎小球性血尿。通常以反復(fù)發(fā)作的肉眼血尿或持續(xù)鏡下血尿?yàn)樘卣?,可?jiàn)于多種腎小球疾病。IgA腎病是腎小球性血尿的常見(jiàn)原因,某些進(jìn)展性腎小球疾病早期,也可僅表現(xiàn)為無(wú)癥狀血尿。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)不伴有蛋白尿、高血壓、腎功能下降的血尿尚無(wú)積極的干預(yù)措施,也并不能阻止若干年后該病進(jìn)展為終末期腎病。因此,關(guān)注腎性血尿并給予積極治療,實(shí)屬必要。腎性血尿可歸屬于中醫(yī)“尿血”的范疇進(jìn)行辨證論治。

    趙振昌教授是國(guó)家級(jí)名老中醫(yī),國(guó)家中醫(yī)藥管理局師承工作指導(dǎo)老師,從醫(yī)五十余年,一直服務(wù)于長(zhǎng)春中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院,其家學(xué)淵源深厚,臨床善于治療腎病,療效顯著。其在長(zhǎng)期的臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn),即使是單純鏡下血尿的患者,也存在脾腎虧虛、濕熱瘀阻之“證”,如果能見(jiàn)微知著,見(jiàn)病知機(jī),及時(shí)給予對(duì)證治療,確實(shí)可以阻斷或延緩該病的進(jìn)展。本文試總結(jié)其治療腎性血尿的經(jīng)驗(yàn),為臨床提供參考借鑒。

    1 病因病機(jī)

    趙振昌教授認(rèn)為,腎性血尿的病機(jī)關(guān)鍵在于脾腎虧虛、濕熱瘀阻。

    1.1 脾腎虧虛為本 脾腎虧虛是腎性血尿發(fā)生的根本。邪之所湊,其氣必虛,人體正氣的虧虛是造成機(jī)體功能紊亂、招致疾病的根本。喬成林[1]認(rèn)為腎性血尿多由氣虛失攝所致,其發(fā)病臟腑多責(zé)于脾腎二臟,日久腎氣不足,火不生土,以致中氣虛損,統(tǒng)攝無(wú)權(quán),血不歸經(jīng)隨尿血。脾腎為人體先后天的根本,脾統(tǒng)血,腎藏精,脾腎虧虛可導(dǎo)致血液不能潛藏統(tǒng)攝于脈內(nèi),反而溢于脈外,導(dǎo)致尿血。李東垣《脾胃論》指出:“百病皆由脾胃衰而生也”,因此,外受濕邪,飲食所傷,勞累過(guò)度,思慮太過(guò),各種外邪內(nèi)患久客于身,常先困脾,均可導(dǎo)致脾氣虧虛,血失統(tǒng)攝,血溢脈外,而致尿血。趙振昌教授認(rèn)為,不僅飲食不節(jié)可傷脾害胃,現(xiàn)代人大多生活不規(guī)律,衣著過(guò)薄可外招寒濕,勞累熬夜、工作壓力大、所思不遂等,皆可損傷脾胃,從而導(dǎo)致一系列疾病,因此脾虛在現(xiàn)代人的致病因素中比較多見(jiàn)。腎主封藏,先天稟賦不足,后天失養(yǎng),或因外邪由表入里而內(nèi)傷于腎;或因久病失治誤治,耗傷腎精,以致腎氣虛而封藏失職;或腎陰虧虛,陰虛火旺,腎與膀胱脈絡(luò)被灼,迫血妄行,均可導(dǎo)致尿血。故脾腎虧虛為腎性血尿發(fā)生的內(nèi)在根本。

    1.2 濕熱瘀阻為標(biāo) 腎病恒有濕。濕邪有外感、內(nèi)生兩端。外感寒濕或濕熱之邪,皆可入里化熱;腎主水,腎虛主水功能障礙,勢(shì)必內(nèi)生濕濁之邪,在體蘊(yùn)久化熱,濕熱膠結(jié),循經(jīng)下注,熱灼腎絡(luò),血溢脈外而致尿血。濕性纏綿難解,這也是腎病易于慢性化的因素之一。故濕熱傷腎是腎性血尿發(fā)生的基本原因。

    熱迫血絡(luò)可致尿血。趙振昌教授辨治腎性血尿?qū)嵝坝绕鋸?qiáng)調(diào),認(rèn)為熱有虛實(shí)之分:虛熱是指虛火內(nèi)盛,灼傷腎絡(luò),導(dǎo)致血尿。實(shí)熱分為風(fēng)熱、毒熱、濕熱。表虛衛(wèi)不固,或外感風(fēng)寒襲表,入里化熱,風(fēng)熱外侵,邪熱搏結(jié)咽喉,循經(jīng)傷及腎絡(luò)而尿血。故腎性血尿患者常在急性上呼吸道感染時(shí)出現(xiàn)咽喉紅腫疼痛,喉核腫大,繼見(jiàn)肉眼血尿,或鏡下血尿加重?;蛞蛲飧卸緹?,或熱蘊(yùn)日久化毒,毒熱之邪損傷脈道,或循經(jīng)下犯,損傷腎絡(luò)而致尿血。

    瘀血阻絡(luò),可使血不循經(jīng)而致尿血。李學(xué)銘認(rèn)為瘀血貫穿腎性血尿病程始終,既是本病的病理產(chǎn)物,又是病情加重的重要原因[2]。因虛致瘀主要包括氣虛血瘀、陽(yáng)虛血瘀及陰虛血瘀。實(shí)邪導(dǎo)致血瘀則主要分為外感和內(nèi)傷兩大類。外感風(fēng)寒入里化熱,或感受風(fēng)熱、毒熱,損傷脈絡(luò),血溢脈外發(fā)為血尿。內(nèi)傷主要包括因濕致瘀、氣滯血瘀和出血血瘀。尿血屬離經(jīng)之血,而離經(jīng)之血即是瘀血[3]。

    總之,脾腎虧虛,正氣不攝,濕熱瘀阻,迫血妄行,導(dǎo)致腎絡(luò)受傷而尿血。

    2 辨證論治

    《景岳全書(shū)·雜證謨·血證》指出:“凡治血證,須知其要,而血?jiǎng)又?,惟火惟氣耳。故察火者但察其有火無(wú)火,察氣者但察其氣虛氣實(shí)。知此四者而得其所以,則治血之法無(wú)余義矣”。這是治療血證的總則,腎性血尿亦不能脫于此。《證治匯補(bǔ)·尿血》中指出:“胞移熱于膀胱則尿血,是尿血未有不本于熱者,但有各臟虛實(shí)之不同耳”。但邪熱分虛實(shí),實(shí)熱治應(yīng)清熱瀉火;虛熱治應(yīng)滋陰降火。夾濕需注意健脾除濕及清熱利濕;瘀血阻絡(luò)應(yīng)活血通絡(luò),止血而不留瘀。趙振昌教授治療腎性血尿,主要針對(duì)其“脾腎虧虛,濕熱瘀阻”的病機(jī)關(guān)鍵,圍繞虛、熱、濕、瘀辨證論治。

    臨床辨證用藥如下:(1)脾腎虧虛證,可見(jiàn)體倦乏力,氣短懶言,面色少華,納差食少,腹脹便溏,畏寒怯冷,腰膝酸軟,頭暈耳鳴,每遇勞累易復(fù)發(fā),見(jiàn)肉眼血尿或鏡下血尿,舌淡紅體胖邊有齒痕,脈沉細(xì)或細(xì)弱。治宜滋腎健脾,涼血止血,益氣攝血。方用自擬培本止血方加減。藥用黃芪、山藥、黨參、生地黃、熟地黃、知母、白術(shù)、茯苓、山萸肉、女貞子、小薊、白茅根、丹皮、淫羊藿、肉蓯蓉、杜仲、菟絲子。水煎服,日1劑。趙振昌教授認(rèn)為,淫羊藿、肉蓯蓉、杜仲、菟絲子溫補(bǔ)腎陽(yáng)而固精,性質(zhì)不甚燥烈,故而喜用。(2)陰虛火熱證,多為持續(xù)鏡下血尿,可見(jiàn)頭暈?zāi)垦?,腰膝酸軟,手足心熱,遺精盜汗,耳鳴心煩,口干咽燥,虛煩不寐,舌紅絳少苔,脈細(xì)數(shù)。治宜滋陰清熱,涼血止血。方用知柏地黃湯合二至丸加減。(3)外感風(fēng)熱證,多見(jiàn)血尿鮮紅,病程短,常于外感后咽癢咳嗽,咽干咽痛,咽喉腫痛,口渴喜飲,舌紅苔薄黃,脈浮數(shù)。治宜疏風(fēng)清熱,涼血止血。方用銀翹散加減。(4) 濕熱內(nèi)蘊(yùn)證,多見(jiàn)血尿纏綿難愈,排尿灼熱感,脘腹脹滿,肢體倦怠困重,納呆,腰痛,口干渴,舌紅苔黃膩,脈滑數(shù)。治宜清熱利濕,涼血止血。方用八正散加減??杉佑冒谆ㄉ呱嗖荩鍩崂麧窠舛?,活血散瘀利尿,趙振昌教授將其作為治療腎性血尿濕熱內(nèi)蘊(yùn)之要藥。(5)毒熱交結(jié)證,常見(jiàn)肉眼血尿,或見(jiàn)皮膚紫癜,發(fā)熱,咽痛,心煩口渴,大便干,舌紅,苔黃,脈滑數(shù)。治宜清熱解毒,涼血止血。方用犀角地黃湯加減。(6)瘀血內(nèi)阻證,可見(jiàn)尿血,顏色暗紅,夾有血塊,排尿不暢,少腹刺痛拒按,夜間加重,舌唇紫暗或有瘀點(diǎn)、瘀斑,苔薄,脈澀或沉細(xì)。治宜活血化瘀,通絡(luò)止血。方用血府逐瘀湯加減。(7)本虛寒凝證,尿血顏色時(shí)而淡紅,時(shí)而暗紅,排尿不暢,少腹腰部冷痛,四肢不溫,納呆,大便稀溏,舌唇淡暗,苔薄,脈沉細(xì)澀。治宜補(bǔ)本培元,溫陽(yáng)通絡(luò)。方用右歸丸合當(dāng)歸四逆湯加減。

    3 臨床權(quán)變

    如小便黃赤灼熱,尿色鮮紅,口干渴等實(shí)熱證候,多加用涼血止血藥,如:地榆、地膚子、鱉甲、茜草等;若小便短赤帶血,手足心熱,兩顴潮紅,耳鳴耳聾等陰虛內(nèi)熱證時(shí),多加用滋陰清熱藥,如:牡丹皮、鱉甲、白芍、墨旱蓮等;若尿量少,雙下肢及眼瞼輕度浮腫,身體困倦等濕困證候,多加用利尿消腫藥,如:白術(shù)、茯苓、澤瀉、車前子等。若便秘,納呆,可加用肉蓯蓉、大黃、郁李仁、火麻仁等潤(rùn)腸通便藥;若血壓偏高,頭暈?zāi)砍嗟雀侮?yáng)上亢證,可加用鉤藤、天麻、石決明等平肝潛陽(yáng)藥等,不勝枚舉。

    4 醫(yī)案舉例

    張某某,女,26歲。初診:2014年9月27日。主訴:鏡下血尿7個(gè)月,加重5天?,F(xiàn)病史:患者7個(gè)月前體檢,尿常規(guī):潛血2+,血尿定位:腎小球性血尿,未系統(tǒng)治療,后反復(fù)出現(xiàn)乏力、腰酸、小便短赤等癥狀。5天前勞累后乏力加重,伴腰酸、尿黃,現(xiàn)就診于我院門診,診斷為“隱匿型腎小球腎炎”??桃?jiàn):神疲乏力,氣短懶言,腰酸,五心煩熱,肢涼,納可,寐差,尿時(shí)黃,大便正常,月經(jīng)提前,舌淡紅,苔薄,脈弦細(xì)。理化檢查:尿常規(guī):潛血1+,RBC:109/μL;血尿定位:腎小球性血尿,異型RBC占75%。中醫(yī)診斷:尿血,氣陰兩虛。西醫(yī)診斷:隱匿型腎小球腎炎。治法:補(bǔ)氣養(yǎng)陰,涼血止血。方藥:四君子湯合六味地黃丸加減。山萸肉20 g,山藥30 g,白術(shù)15 g,黃芪20 g,生地黃20 g,茯苓30 g,小薊20 g,側(cè)柏炭20 g(包煎),鱉甲50 g(先煎),地榆20 g,白茅根50 g,仙鶴草20 g,百合30 g,熟地黃20 g,茜草20 g,葶藶子20 g,杜仲20 g,地膚子20 g。上方水煎取汁300 mL,每次150 mL,日2次口服。

    二診:經(jīng)兩次復(fù)診服藥20劑后,尿常規(guī):潛血1+,RBC:80.2/μl,神疲乏力、氣短懶言緩解,出現(xiàn)腰痛,尿黃,大便正常,舌紅,苔薄黃,脈弦細(xì)。續(xù)調(diào)服以鞏固療效。加減治療3月余,復(fù)查:尿常規(guī):潛血-,RBC:4.6/μL,腰酸痛、乏力明顯緩解,納可,寐良,二便正常。舌淡紅,苔薄黃,脈弦細(xì)。續(xù)調(diào)服以鞏固療效。

    按語(yǔ):對(duì)于反復(fù)血尿,神疲乏力,氣短懶言,腰酸,五心煩熱,舌淡紅,苔薄,脈弦細(xì),多見(jiàn)于陰虛內(nèi)熱,熱傷陰絡(luò)而下血,其中腰酸、五心煩熱為腎陰虧虛典型癥狀?;颊邽榍嗄昱裕祟惢颊叨酁橄忍旆A賦不足,后天失養(yǎng),腎主納氣,脾主統(tǒng)血,氣血生化乏源,日久則氣陰兩傷,氣不攝血,而見(jiàn)尿血,故治療以鱉甲益氣養(yǎng)陰,補(bǔ)腎培元,涼血止血為主,方中山萸肉、山藥、白術(shù)、黃芪、生地黃以益氣養(yǎng)陰補(bǔ)耗傷之氣血,藕節(jié)、地榆、茜草涼血化瘀止血,地膚子、連翹清熱利濕治標(biāo),全方合用,補(bǔ)氣固攝,養(yǎng)陰清熱,故而尿血愈。

    5 小結(jié)

    趙振昌教授治療腎性血尿經(jīng)驗(yàn)豐富,其在明確認(rèn)識(shí)脾腎虧虛、濕熱瘀阻病機(jī)關(guān)鍵的基礎(chǔ)上進(jìn)行辨證論治,注重靈活權(quán)變,有效指導(dǎo)了臨床實(shí)踐。

    [1]吳喜利,安鵬,葉冰玉,等.喬成林治療腎小球源性血尿經(jīng)驗(yàn)[J].世界中西醫(yī)結(jié)合雜志,2014,9(6):586-587.

    [2]范軍芬.李學(xué)銘治療腎性血尿經(jīng)驗(yàn)簡(jiǎn)介[J].山西中醫(yī),2011,27(6):11-12.

    [3]戴璐,武士鋒,楊洪濤.基于古籍文獻(xiàn)探討尿血的病因病機(jī)源流[J].中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合腎病雜志,2013,14(6):563-564.

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