普通外科學(xué)、胸外科學(xué)、心血管外科學(xué)

腔鏡食管癌根治術(shù)在食管癌治療中的臨床應(yīng)用

柳碩巖，王楓，鄭慶豐，等

摘要：目的：隨著腔鏡外科多大的的發(fā)展，腔鏡技術(shù)逐步應(yīng)用于食管癌外科，腔鏡食管癌根治術(shù)的腫瘤根治性及安全性已初步得到肯定。福建省腫瘤醫(yī)院胸部外科自2008年6月開展腔鏡輔助食管癌根治術(shù)，至2012年4月已開展各種類型腔鏡食管癌根治術(shù)298例。本研究旨在通過分析這部分病例的臨床資料，探討腔鏡食管癌根治術(shù)的安全性及可行性。方法：回顧性分析 2008年6月至2012年4月福建省腫瘤醫(yī)院298例行腔鏡輔助食管癌根治術(shù)患者的臨床資料。全組患者術(shù)前均經(jīng)胃鏡檢查確診為食管癌，病變長度小于或等于7 cm，CT增強(qiáng)掃描檢查腫瘤無明顯外侵（部分為新輔助放化療后），其中男221例，女77例，中位年齡67歲。腫瘤位于上、中及下段分別為17、174和94例，另雙原發(fā)癌13例。術(shù)前合并癥情況：21例合并高血壓病，13例合并2型糖尿病，1例為聲門上區(qū)鱗癌術(shù)后放化療后，3例合并冠心病，1例為左口底鱗癌術(shù)后化療后，20例為新輔助放化療后。術(shù)前常規(guī)行上消化道鋇餐及電子胃鏡檢查，明確病變部位及病理類型，并常規(guī)行心電圖、胸片、肺功能、腹部B超及食管CT檢查，排除肝臟、肺及頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、周圍臟器侵犯、心肺等無法耐受手術(shù)的患者。分析全組患者術(shù)中、術(shù)后及隨訪情況。結(jié)果：297例在腔鏡輔助下成功完成手術(shù)，1例中轉(zhuǎn)開腹。行腹腔鏡輔助食管癌根治術(shù)（Ivor-Lewis）、腹腔鏡聯(lián)合胸腔鏡食管癌三野根治術(shù)及腹腔鏡輔助食管癌三野根治術(shù)分別為 179、37和 82例。手術(shù)用時(shí)（242.3±58.7）min，術(shù)后住院時(shí)間（17.4±9.8）d。淋巴結(jié)清掃總數(shù)（27.5±12.2）枚/例，其中縱隔、腹腔及頸部淋巴結(jié)清掃數(shù)目分別為（10.7±5.7）（13.3±7.8）及（7.7±8.1）枚/例；淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移度為5.9%（486/8206），淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為 73.8%（220/297）。全組上、下切端均未見癌殘留。分化程度：高分化 35例，中分化212例，低分化34例，未分類17例。術(shù)后TNM分期（AJCC第7版）：0期5例，ⅠA期9例，ⅠB期44例，ⅡB期75例，ⅢA期42例，ⅢB期27例，ⅢC期36例，Ⅳ期36例，未分期20例。89例（29.9%）出現(xiàn)手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥，其中肺部感染41例，術(shù)后聲嘶25例，吻合口瘺9例，切口感染7例（其中2例合并食管氣管瘺），其他7例（包括：胸腔出血1例，深靜脈導(dǎo)管相關(guān)敗血癥1例，功能性胃梗阻2例，右肺靜脈栓塞1例，彌漫性血管內(nèi)凝血1例，急性腎功能衰竭 1例）。術(shù)后經(jīng) 2～47個月的隨訪，3例患者出現(xiàn)吻合口狹窄，其余進(jìn)食及生活質(zhì)量良好。結(jié)論：腔鏡輔助胸食管癌根治術(shù)是安全、微創(chuàng)、有效的手術(shù)方法。本研究中就診患者多為中晚期，故對于胸腔需開放手術(shù)者，腹腔鏡代替?zhèn)鹘y(tǒng)開腹手術(shù)，腹部的微創(chuàng)仍可達(dá)到減少整體創(chuàng)傷的目的，在一定程度上可提高手術(shù)安全性。

來源出版物：中華胃腸外科雜志, 2012, 15(9): 947-949

入選年份：2015

全胃切除后間置空腸代胃與Roux-en-Y吻合兩種消化道重建方式

康悅，魏玉哲，薛英威

摘要：目的：比較胃癌全胃切除后間置空腸代胃術(shù)與 Roux-en-Y吻合兩種消化道重建方式術(shù)后遠(yuǎn)期并發(fā)癥及患者的生活質(zhì)量，為全胃切除后消化道重建方式的選擇提供循證醫(yī)學(xué)依據(jù)。方法：由兩名研究者以“Gastrectomy”“Roux-en-Y”和“Interposition”以及“全胃切除”“間置空腸”為題詞和關(guān)鍵詞檢索PubMed、EMBASE、Cochrane、Library和Google Scholer等英文數(shù)據(jù)庫和中文期刊全文數(shù)據(jù)庫、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫等，對納入的研究文獻(xiàn)進(jìn)行數(shù)據(jù)提取并核對，檢索時(shí)間截止至2012年5月。文獻(xiàn)納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）研究類型：隨機(jī)對照試驗(yàn)；（2）研究對象：胃癌行根治性全胃切除的患者，比較 Rou-en-Y吻合術(shù)和間置空腸代胃術(shù)兩種消化道重建方式的研究；（3）測量指標(biāo)：手術(shù)時(shí)間、住院天數(shù)、傾倒綜合征、反流性食管炎、預(yù)后營養(yǎng)指數(shù)（PNI）、體質(zhì)量減輕等。文獻(xiàn)排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）非隨機(jī)對照研究，回顧性或觀察性研究；（2）非原發(fā)性胃癌或胃良性腫瘤以及復(fù)發(fā)性胃癌；（3）非中文或英文發(fā)表的研究；（4）動物實(shí)驗(yàn)或分子實(shí)驗(yàn)；（5）重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)或未報(bào)道詳細(xì)數(shù)據(jù)的研究。采用Jadad評分量表對隨機(jī)對照試驗(yàn)進(jìn)行質(zhì)量評價(jià)，采用 Cochhrane協(xié)作網(wǎng)提供的RevMan 5.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。結(jié)果：共納人 10篇文獻(xiàn)計(jì) 1628例胃癌全胃切除病例，其中消化道重建采用間置空腸代胃術(shù) 728例，采用 Roux-en-Y吻合術(shù)954例。按照J(rèn)adad評分量表顯示，10個文獻(xiàn)評分均在4分以上，為高質(zhì)量的研究。與 Roux-en-Y吻合術(shù)相比，間置空腸代胃術(shù)有助于降低患者的傾倒綜合征發(fā)生率（OR＝0.19，95%CI：0.11～0.34，P＝0.000）、提高預(yù)后營養(yǎng)指數(shù)（WMD＝6.02，95%CI：1.82～10.22，P＝0.005），改善術(shù)后體質(zhì)量減輕程度（WMD＝－2.45，95%CI：－3.81～－1.71，P＝0.000），而兩者在手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間及反流性食管炎發(fā)生率方面的差異則無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。傾倒綜合征發(fā)生率的漏斗圖分布較為對稱，提示發(fā)表偏倚較小。其他指標(biāo)由于納人研究均不足5個，未作漏斗圖分析，但不排除發(fā)表偏倚的可能。結(jié)論：與Roux-en-Y吻合術(shù)相比，全胃切除后采用間置空腸代胃術(shù)進(jìn)行消化道重建的胃癌患者，術(shù)后遠(yuǎn)期并發(fā)癥發(fā)生率低，生活質(zhì)量改善明顯，且并不會延長患者的手術(shù)時(shí)間和住院天數(shù)，是一種安全有效的消化道重建方式。本系統(tǒng)評價(jià)也存在一定的局限性：（1）納入研究的文獻(xiàn)數(shù)量相對較少，個別研究樣本量小，可能影響Meta分析的檢驗(yàn)效果；（2）納入研究的部分測量指標(biāo)數(shù)量較少，部分研究的測量指標(biāo)結(jié)果報(bào)道不充分，使論證強(qiáng)度受到影響；（3）未檢索其他語種的隨機(jī)對照研究，可能造成分布偏倚；（4）有3個指標(biāo)的合并分析，由于同質(zhì)性差，采用了隨機(jī)效應(yīng)模型分析，該模型得出的結(jié)論偏向保守，可能會影響論證結(jié)果。

來源出版物：中華胃腸外科雜志, 2013, 16(2): 135-139

入選年份：2015

胰腺癌外科治療的困惑與思考

苗毅

摘要：目的：近年來胰腺外科取得了長足的發(fā)展，胰腺手術(shù)的并發(fā)癥、手術(shù)死亡率顯著下降。但是胰腺癌患者的5年生存率并未有明顯提高。胰腺癌外科治療方面還存在許多困惑和爭議。方法：從胰腺癌治療效果差這一臨床現(xiàn)狀開始討論，試圖從腫瘤生物學(xué)的角度給出可能的答案；并就胰腺癌手術(shù)中存在的一些技術(shù)層面問題，包括胰頭腫塊的鑒別診斷、胰頭癌的術(shù)前減輕黃疸治療、胰腺癌患者行 R0/R1手術(shù)的價(jià)值、消化道重建和胰腸吻合技術(shù)與胰瘺、胰十二指腸切除術(shù)后胃排空障礙等進(jìn)行了探討。同時(shí)介紹了臨床工作中的一些體會和思考。結(jié)果：目前胰腺癌的治療仍未有突破性進(jìn)展。根治性切除（R0切除）是治療胰腺癌的主要手段，R0切除可明顯改善其預(yù)后，但遺憾的是大部分胰腺癌手術(shù)都不是R0切除，多數(shù)患者初診時(shí)已是局部進(jìn)展期，腫瘤鄰近血管，其病變本身的特征決定了難以獲得R0切除。胰腺癌的生物學(xué)行為最終決定患者的預(yù)后，但目前胰腺癌的外科治療結(jié)果的評估，更多的是形態(tài)學(xué)的范疇，缺少生物學(xué)的依據(jù)。形態(tài)學(xué)的根治并不等于生物學(xué)根治，有時(shí)形態(tài)學(xué)根治效果并未轉(zhuǎn)換成生物學(xué)方面（生存時(shí)間）的獲益，其可能原因是腫瘤浸潤的范圍已遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過我們所能切除的范圍。胰頭腫塊的定性診斷是胰腺外科面臨的難題，病理學(xué)檢查依據(jù)仍然是胰頭腫塊診斷的金標(biāo)準(zhǔn)。術(shù)中采用經(jīng)十二指腸對系膜緣經(jīng)腸腔途徑從不同角度和深度對胰頭腫塊進(jìn)行穿刺，提高了病理診斷的準(zhǔn)確性，為手術(shù)決策提供了準(zhǔn)確的病理學(xué)依據(jù)，解決了胰頭腫塊切除前無病理學(xué)依據(jù)的現(xiàn)狀；對胰頭癌伴有梗阻性黃疸的患者，術(shù)前行膽道引流并未降低圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率和病死率，反而大大增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，對需行新輔助化療或有膽管炎表現(xiàn)或術(shù)前準(zhǔn)備時(shí)間超過1周的延期手術(shù)患者，可考慮行術(shù)前膽道引流；胰腺癌行姑息性切除（R2切除）與旁路手術(shù)相比，并發(fā)癥發(fā)生率和病死率均明顯增加，手術(shù)時(shí)間和住院時(shí)間也顯著延長，患者并未從手術(shù)中獲益，因此不推薦施行R2手術(shù)；目前沒有胰瘺的吻合方法是不存在的，有胰腸吻合就會有胰瘺的風(fēng)險(xiǎn)，吻合方式的差異并不是胰瘺發(fā)生率高低的決定因素，胰腸吻合的質(zhì)量比吻合的方式對于術(shù)后是否發(fā)生胰瘺更為重要；胰腺術(shù)后胃排空障礙具體機(jī)制仍不明確，臨床缺乏有效的治療手段，有待進(jìn)一步臨床研究。結(jié)論：胰腺癌的治療現(xiàn)狀留給我們許多的困惑和無盡的思考。外科診療技術(shù)的改進(jìn)可降低手術(shù)死亡率和術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，但外科醫(yī)師不能盲目追求形態(tài)學(xué)上的根治，需重視并認(rèn)識胰腺癌的生物學(xué)行為，采用多學(xué)科合作綜合治療的模式以最終改善患者預(yù)后。

來源出版物：中華消化外科雜志, 2013, 12(2): 100-104

入選年份：2015

POSSUM評分系統(tǒng)對胃癌患者手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)的評估

姚震旦，楊宏，崔明，等

摘要：目的：在中國，POSSUM評分系統(tǒng)在胃癌圍手術(shù)期的應(yīng)用尚處于起步階段，僅有少量的回顧性研究報(bào)道POSSUM 評分系統(tǒng)對開腹胃癌根治術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率的預(yù)測效能。同時(shí)，全世界尚未見 POSSUM 評分系統(tǒng)在腹腔鏡輔助胃癌根治術(shù)前應(yīng)用的文獻(xiàn)報(bào)道。因此，本回顧性研究應(yīng)用 POSSUM 評分系統(tǒng)對開腹和腹腔鏡胃癌患者手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評估并判斷其評估的準(zhǔn)確性，以期能夠?yàn)槲赴┗颊呤中g(shù)方式的選擇提供臨床決策。方法：回顧性分析2009年4月—2014年4月期間，北京大學(xué)腫瘤醫(yī)院胃腸腫瘤微創(chuàng)外科連續(xù)性施行的腹腔鏡輔助及開腹胃癌根治術(shù)的310例患者的臨床資料，腹腔鏡組患者 278例，開腹組患者 32例。入組條件為：（1）患者體力狀況 0～1級（WHO分級）；（2）術(shù)前胃鏡活檢病理證實(shí)為腺癌；（3）影像學(xué)檢查未見遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；（4）術(shù)前血常規(guī)、肝腎功能及凝血功能正常；（5）術(shù)中探查未見腹盆腔轉(zhuǎn)移，適合行 D2淋巴結(jié)清掃術(shù)者。按照POSSUM評分系統(tǒng)計(jì)算兩組患者術(shù)前生理學(xué)評分（PS）和手術(shù)創(chuàng)傷評分（OS），并預(yù)測并發(fā)癥發(fā)生率（R1）；比較開腹組患者 R1與實(shí)際并發(fā)癥發(fā)生率的差異；腹腔鏡組患者POSSUM評分采用傳統(tǒng)和改良（對OS中手術(shù)范圍的劃分進(jìn)行調(diào)整，分為R1傳統(tǒng)和R1改良兩種評分系統(tǒng)，比較兩種評分系統(tǒng)下腹腔鏡組患者 R1與實(shí)際并發(fā)癥發(fā)生率的準(zhǔn)確性；同時(shí)比較術(shù)前不同生理狀態(tài)患者（低分組：PS≤20；高分組：PS≥21，分值低說明術(shù)前生理狀態(tài)好）腹腔鏡與開腹手術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率的高低。結(jié)果：腹腔鏡組和開腹組兩組基線資料的比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。腹腔鏡組 PS高分者的比例為31.7%（88/278），開腹組為21.9%（7/32），兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＝0.256）。POSSUM 評分系統(tǒng)對開腹組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率的預(yù)測準(zhǔn)確性尚可，其預(yù)測和實(shí)際并發(fā)癥發(fā)生率的比值（E︰O）為1.2︰1.0。腹腔鏡組患者 R1改良為 29.1%（81/278），實(shí)際發(fā)生率 23.4%（65/278），E︰O改良為1.2︰1.0，其準(zhǔn)確性優(yōu)于R1傳統(tǒng)38.5%（101/278），E︰O 傳統(tǒng)為 1.6︰1.0。無論是改良 POSSUM 評分系統(tǒng)對于腹腔鏡組患者、還是傳統(tǒng)POSSUM 評分系統(tǒng)對于開腹組患者，低危患者 R1與實(shí)際并發(fā)癥發(fā)生率相符，其 E︰O分別為 1.0︰1.0和0︰0；但在中、高?；颊咧校琍OSSUM評分系統(tǒng)均高估了患者術(shù)后的并發(fā)癥發(fā)生率，腹腔鏡組 E︰O分別為1.6︰1.0和 1.6︰1.0；開腹組 E︰O分別為 1.2︰10和1.3︰1.0。分別比較改良POSSUM評分系統(tǒng)對腹腔鏡組患者和傳統(tǒng) POSSUM 評分系統(tǒng)對開腹組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況的預(yù)測效能后發(fā)現(xiàn)，POSSUM評分系統(tǒng)對開腹胃癌根治術(shù)后患者恢復(fù)的預(yù)測效能略優(yōu)于腹腔鏡手術(shù)后患者（ROC曲線下面積：開腹組為0.758，腹腔鏡組為0.628）。對于術(shù)前一般狀況較差（PS≥21）的患者，選擇腹腔鏡手術(shù)，術(shù)后實(shí)際并發(fā)癥發(fā)生率低于開腹組［27.3%（24/88）比5/7，P＝0.020］。而術(shù)前一般狀況相對較好（PS≤20）的患者，腹腔鏡手術(shù)和開腹手術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［21.6%（41/190）比16.0%（4/25），P＝0.519］。結(jié)論：改良后的POSSUM評分系統(tǒng)較傳統(tǒng) POSSUM 評分系統(tǒng)能相對準(zhǔn)確地預(yù)測腹腔鏡輔助胃癌根治術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率；對于術(shù)前生理狀況較差的胃癌患者，選擇腹腔鏡手術(shù)可以有效降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。

來源出版物：中華胃腸外科雜志, 2015, 18(8): 791-796

入選年份：2015

ABCB1 G2677T/A多態(tài)性與進(jìn)展期胃癌患者紫杉醇治療敏感性的關(guān)系

周軍，鄧薇，高靜，等

摘要：目的：紫杉醇聯(lián)合化療是近幾年常用的胃癌化療方案，但相當(dāng)一部分患者對治療無反應(yīng)。研究認(rèn)為，外周血ABCB1蛋白的表達(dá)可以預(yù)測紫杉醇化療的療效。探討 ABCB1多態(tài)性與進(jìn)展期胃癌患者紫杉醇治療敏感性的關(guān)系。方法：回顧性收集 2008年12月—2013年4月期間北京大學(xué)腫瘤醫(yī)院連續(xù)收治的412例采用紫杉醇聯(lián)合卡培他濱（紫杉醇組，268例）或順鉑聯(lián)合卡培他濱（順鉑組，144例）一線化療的進(jìn)展期胃癌患者的臨床資料及患者化療前的外周血。病例入選標(biāo)準(zhǔn)為：（1）病理證實(shí)為胃腺癌；（2）根據(jù)實(shí)體瘤療效評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)（RECIST1.1）至少有 1個可測量病灶；（3）年齡大于18歲；（4）體力狀況ECOG評分0～2；（5）肝腎及骨髓功能正常；（6）所有患者均接受紫杉醇聯(lián)合氟尿嘧啶類或順鉑聯(lián)合氟尿嘧啶類的一線化療，且至少完成了2個周期化療。化療前患者均采集外周血，化療至疾病進(jìn)展或患者出現(xiàn)不可耐受的不良反應(yīng)或患者自愿退出化療。所有患者均同意其血標(biāo)本用于后續(xù)研究并簽署知情同意書，本研究經(jīng)北京大學(xué)腫瘤醫(yī)院倫理委員會審核批準(zhǔn)。采用PCR擴(kuò)增聯(lián)合Sanger測序方法檢測ABCB1 G2677T/A多態(tài)性，根據(jù)RECIST1.1標(biāo)準(zhǔn)判斷患者臨床療效［疾病控制率（DCR）＝（完全緩解CR＋部分緩解PR＋疾病穩(wěn)定SD）/患者數(shù)目，選取療效評估中的最佳療效為患者的化療療效］，通過分析 ABCB1 G2677T/A多態(tài)性與患者療效及其預(yù)后的關(guān)系，進(jìn)而評價(jià) ABCB1 G2677T/A多態(tài)性與紫杉醇治療敏感性的關(guān)系。結(jié)果：全組412例患者，男性279例，女性133例，年齡中位數(shù)59（23～80）歲。兩組腫瘤分化程度：低分化分別占70.5%和70.8%；肝轉(zhuǎn)移分別占32.1%和34.0%；淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移分別占94.0%和95.8%。所有患者均進(jìn)行了ABCB1 G2677T/A基因分型檢測，其中野生型基因型頻率（G2677G）為 22.8%（94/412），單等位基因突變型（G2677T和G2677A）的頻率為49.8%（205/412），雙等位基因突變型（T2677T、T2677A和 A2677A）為27.4%（113/412），以上基因分型頻率的分布符合Hardy-Weinberg平衡。全組中位隨訪27.2月（6.3～54.3月），剔除 16例未評效者，396例患者的總體 DCR為86.6%（343/396）；紫杉醇組為85.3%（221/259），順鉑組為89.1%（122/137）。全組患者的中位PFS為160.5 d；紫杉醇組為165.0 d；順鉑組為159.5 d。在紫杉醇組中，ABCB1 G2677T/A單等位基因突變型的患者 DCR［89.9%（116/129）］和中位無進(jìn)展生存時(shí)間（PFS，190 d）均明顯髙于野生型［76.1%（51/67）及110 d，均P＜0.05］，而與雙等位基因突變型患者的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。而在順鉑組中，ABCB1 G2677T/A基因型間DCR和中位PFS的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。結(jié)論：進(jìn)展期胃癌 ABCB1 G2677T/A多態(tài)性與紫杉醇敏感性有一定的關(guān)系，野生型患者對紫杉醇類化療的敏感性可能較差。雖然本研究提示ABCB1 G2677T/A與紫杉醇敏感性有關(guān)，但尚不足以成為指導(dǎo)臨床化療方案選擇的標(biāo)準(zhǔn)，可供臨床借鑒。

來源出版物：中華胃腸外科雜志, 2015, 18(2): 123-126

入選年份：2015