建立以功能相關(guān)分類為基礎(chǔ)的康復住院醫(yī)保支付方式的探索與思考

盛 政 李月霞 阮藝華

（蘇州市社會保險基金管理中心 蘇州 215000）

目前，我國對康復患者住院主要采用按服務(wù)項目付費和按服務(wù)單元付費兩種醫(yī)保支付方式。但康復患者住院治療存在病程長，連續(xù)性要求高，治療方案復雜且醫(yī)療費用較高等問題，兩種支付方式對控制康復醫(yī)療費用和提高康復醫(yī)療質(zhì)量的效果并不顯著。研究表明，在康復患者住院總費用的構(gòu)成中，治療費、西藥費、床位費占前三位，分別為49%、28%和14%[1]。檢查費、化驗費和放射費三項總費用僅占住院總費用的4.92%。這種治療費居高、檢查費和化驗費較低的特點與臨床醫(yī)療存在明顯不同，說明康復醫(yī)療與臨床醫(yī)療在治療過程中所倚重的內(nèi)容不同，費用支出的特點也各具特色?？祻歪t(yī)療更多依賴康復治療技術(shù)，更加體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員的勞務(wù)技術(shù)含量和價值；而臨床醫(yī)療則更多依賴藥物和檢查，醫(yī)務(wù)人員的勞務(wù)價值含量不高?？祻歪t(yī)療和費用支出的特點與臨床醫(yī)學有著明顯的不同，因此本文通過比較分析國內(nèi)外康復醫(yī)療費用的結(jié)付方式，尋找適合康復醫(yī)學特點和費用支出特點的醫(yī)療保險支付辦法，以期引導醫(yī)療機構(gòu)和患者合理地利用醫(yī)療衛(wèi)生資源，提高醫(yī)?；鸬氖褂眯б婧托?。

1 國內(nèi)康復住院醫(yī)保支付方式的局限性

1.1 過度醫(yī)療，費用難控制

按服務(wù)項目付費操作簡單，適用性廣。但其具有后付制無法克服的缺陷，容易刺激醫(yī)療機構(gòu)為了獲得更多的費用補償而提供過度、過多的醫(yī)療服務(wù)，從而導致醫(yī)療資源的浪費，不合理費用的增長難以得到有效抑制。

1.2 醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量降低，康復質(zhì)量難保障

在按服務(wù)單元付費這種支付方式下，為了增加總收入和減少損失，醫(yī)療機構(gòu)可能通過推諉重病人，多收輕病人以及減少必要的醫(yī)療服務(wù)來降低其自身服務(wù)單元費用；也可能通過分解服務(wù)次數(shù)來增加服務(wù)單元量，醫(yī)療機構(gòu)不太注重醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，康復醫(yī)療質(zhì)量難以保障。

1.3 未考慮患者的功能狀態(tài)對住院費用的影響

研究表明，患者入院時的功能狀況與康復住院總費用具有較強的相關(guān)性。患者入院時的功能越差，所投入的醫(yī)療費用越高。國外已建立并使用的以患者功能狀態(tài)為分類依據(jù)的病例組合模式和支付方法，已被證實能夠有效控制康復醫(yī)療費用的不合理增長。而目前國內(nèi)對康復患者住院費用的兩種支付方式均未考慮患者功能狀態(tài)對住院費用的影響，未能體現(xiàn)患者功能狀態(tài)不同所致住院費用方面的較大差異，不適合康復醫(yī)學的特點，不利于患者康復住院費用的有效控制。

1.4 未納入患者功能進展情況對醫(yī)療質(zhì)量的評價

在對康復住院費用進行醫(yī)保支付時，除了關(guān)注康復患者住院醫(yī)療費用，也不能忽略康復患者經(jīng)康復治療后功能進展的情況。功能進展情況不僅反映了患者康復療效，在一定程度上也反映了醫(yī)療資源的產(chǎn)出效果。在支付制度中考慮功能進展情況，有利于提高醫(yī)療資源的使用效率，提高康復醫(yī)療質(zhì)量，體現(xiàn)醫(yī)療保險制度的科學性和先進性，真正發(fā)揮醫(yī)療保險制度改善健康狀況、提高生命質(zhì)量的作用。目前國內(nèi)對康復住院費用的兩種支付方式均未納入患者功能進展情況，未實現(xiàn)醫(yī)療費用控制和醫(yī)療質(zhì)量(功能進展)評估相結(jié)合，缺乏對醫(yī)療機構(gòu)保障和主動提高康復醫(yī)療質(zhì)量的制約機制。

1.5 未發(fā)揮醫(yī)保支付對康復醫(yī)療的導向作用

康復患者住院治療存在明顯的病情變化，一般可分為急性期康復、急性期后康復和長期護理三階段，各階段康復治療重點和特點有很大差異。2011年，原衛(wèi)生部明確提出，須建立急性期-綜合性醫(yī)院、康復期-康復醫(yī)院、長期隨訪期-社區(qū)醫(yī)院的三級康復醫(yī)療分級診療體系，滿足患者病情不同階段的康復治療需求。但目前國內(nèi)康復醫(yī)療服務(wù)體系的現(xiàn)狀是康復患者主要集中在三級綜合醫(yī)院康復科治療，很多患者從入院就診到完全康復的整個過程都是在同一所綜合醫(yī)院，不僅造成患者康復住院周期長，康復治療費用高，同時還致綜合醫(yī)院康復科床位周轉(zhuǎn)率低，康復醫(yī)療資源未得到合理使用。究其原因，除了目前我國因康復醫(yī)院較少、社區(qū)醫(yī)院康復服務(wù)水平有限所致的三級康復醫(yī)療服務(wù)體系尚不完善外，還在于目前對康復患者住院的醫(yī)保支付方式仍與一般疾病患者住院無異，未能引導醫(yī)療機構(gòu)根據(jù)患者病情不同階段的康復治療需求主動進行合理分層轉(zhuǎn)診，造成康復患者住院費用過高和康復醫(yī)療資源未得到合理使用。

美國對康復患者住院實行與一般疾病患者住院不同的醫(yī)保支付方式，通過醫(yī)保支付方式對康復醫(yī)療的導向作用，引導醫(yī)療機構(gòu)尋求最佳的康復治療方案及爭取在最短的時間內(nèi)使患者功能恢復，主動根據(jù)患者病情變化進行合理分層轉(zhuǎn)診。因此，在設(shè)計醫(yī)療費用支付制度時，應(yīng)充分考慮患者病情不同階段所需要的康復治療不同的特點，充分發(fā)揮醫(yī)保支付對康復醫(yī)療的導向作用，實現(xiàn)醫(yī)療機構(gòu)對康復患者進行主動合理分診，促進康復醫(yī)療資源的合理使用。

2 國外康復住院醫(yī)保支付方式

2.1 功能相關(guān)分類支付辦法

近二十年來，已有研究表明患者的功能狀況與康復醫(yī)療資源耗用量有較高的相關(guān)性。自1993年起，美國建立并完善了一系列以患者功能狀態(tài)為分類依據(jù)的病例組合模型，被稱為功能相關(guān)分類法(Function．Related Groups，F(xiàn)RGs)功能相關(guān)分類組合模式和支付方法已被美國老年人醫(yī)療保險制度(Medicare)用于住院康復醫(yī)療費用的支付，有報告證明該方式是適合康復醫(yī)療特點的預(yù)付款制度，在醫(yī)療費用和康復醫(yī)療質(zhì)量控制上發(fā)揮了明顯的制約作用，取得了良好的效果[2]。

FRGs用作一種支付方式，又稱為功能相關(guān)分類支付辦法，是建立在病例分類組合基礎(chǔ)之上的一種預(yù)付制度。該辦法是以患者功能狀況作為主要分類依據(jù)，因此主要應(yīng)用在康復醫(yī)療領(lǐng)域。其主要思想是：在《國際殘損、殘疾和殘障分類》(ICDIH)的基礎(chǔ)上將患者按殘疾、殘損和殘障的狀況首先進行分類，再按患者臨床資源的耗用情況和功能狀況等特性，將性質(zhì)相同或相近者分為若干組，并預(yù)先測算出每組每個分類級別的醫(yī)療費用標準。對于同一FRGs組的每一個病人，醫(yī)療保險機構(gòu)均按相同的標準支付給醫(yī)療機構(gòu)，而不再按實際發(fā)生的醫(yī)療費用進行支付，同時醫(yī)療保險機構(gòu)支付給康復醫(yī)療機構(gòu)的依據(jù)為患者切實的功能改善。

2.2 功能相關(guān)分類支付辦法優(yōu)點

2.2.1 控制康復醫(yī)療費用不合理上漲

功能相關(guān)分類支付方式下可以通過預(yù)先制定各病例組合的標準費用，在患者住院期間以費用定額來控制平均住院天數(shù)和住院費用，抑制醫(yī)療服務(wù)中的不合理消費，減少過度醫(yī)療，規(guī)范醫(yī)療行為，從而更合理地實現(xiàn)醫(yī)療資源配置，控制醫(yī)療成本，使醫(yī)療費用結(jié)構(gòu)和內(nèi)容逐漸趨于合理化。

2.2.2 保證康復醫(yī)療質(zhì)量，促進患者功能持續(xù)恢復

實施功能相關(guān)分類支付辦法，為患者功能進展狀況提出了明確的康復目標，醫(yī)療機構(gòu)會更加關(guān)注患者的康復醫(yī)療效果，促使其提供成本—效果最大化的康復治療方案。

2.2.3 促進醫(yī)療機構(gòu)分層轉(zhuǎn)診，實現(xiàn)康復醫(yī)療資源的合理使用

功能相關(guān)分類支付辦法能促使醫(yī)療機構(gòu)尋求最佳的治療方案及爭取在最短時間內(nèi)使患者功能恢復，當患者病情變化，預(yù)期本機構(gòu)康復治療對患者功能改善不明顯時，會促使醫(yī)療機構(gòu)根據(jù)患者病情的不同階段，主動對患者進行合理的分層轉(zhuǎn)診，選擇適合患者病情所在康復治療階段的醫(yī)療機構(gòu)，實現(xiàn)最大限度地合理利用康復醫(yī)療資源。

2.2.4 提高醫(yī)療機構(gòu)經(jīng)營管理水平

功能相關(guān)分類支付辦法實施后，醫(yī)療機構(gòu)為了獲得贏利并維持自身的發(fā)展，必然會重視醫(yī)療成本的核算，提高工作效率，加強內(nèi)部監(jiān)督和管理，提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，提高自身競爭力，從而提升經(jīng)營管理水平。

綜上所述，以功能相關(guān)分類為基礎(chǔ)的功能相關(guān)分類支付辦法更加符合康復醫(yī)療的特點，我國應(yīng)在借鑒國外經(jīng)驗的前提下，積極探索和研究適合我國國情的康復住院費用醫(yī)保支付方式，并探索康復醫(yī)療費用控制和康復醫(yī)療質(zhì)量管理相結(jié)合的有效辦法，確保醫(yī)保支付制度的合理性。

3 建議與思考

3.1 提供制度建設(shè)必要的前提和條件

建立科學的診療規(guī)范、治療指南和臨床路徑，界定康復治療基本醫(yī)療服務(wù)的內(nèi)容和數(shù)量，同時規(guī)范康復治療流程，完善三級康復醫(yī)療服務(wù)體系，為建立合理的康復醫(yī)療費用醫(yī)保支付制度提供前提和條件。

診療規(guī)范及臨床路徑不僅可以用于指導、規(guī)范醫(yī)生的診療行為，提高醫(yī)療質(zhì)量，保證患者權(quán)益；還可以確定康復治療基本服務(wù)項目的數(shù)量，有利于各種服務(wù)項目成本的測算，避免不必要的醫(yī)療服務(wù)和不合理費用的產(chǎn)生，為控制醫(yī)療成本、醫(yī)療資源消耗的度量、合理的給付標準提供科學依據(jù)；同時也能為醫(yī)療保險管理機構(gòu)提供監(jiān)督、審核的依據(jù)。

規(guī)范康復治療流程，在三級康復醫(yī)療機構(gòu)之間構(gòu)建以功能評價為依據(jù)的康復流程；增加專業(yè)康復護理機構(gòu)和長期照料機構(gòu)，加強對社區(qū)康復服務(wù)機構(gòu)人才、技術(shù)、設(shè)備、經(jīng)費等的支持力度，提升社區(qū)康復服務(wù)機構(gòu)的康復醫(yī)療水平，以構(gòu)建完善的三級康復醫(yī)療服務(wù)體系。實現(xiàn)重、中度功能障礙的患者在三級綜合醫(yī)院治療后，可在病情穩(wěn)定后即轉(zhuǎn)入所在醫(yī)院康復醫(yī)學科治療；待功能改善、合并癥和并發(fā)癥有效預(yù)防與控制后轉(zhuǎn)至專業(yè)康復醫(yī)療機構(gòu)、社區(qū)或家庭康復；而輕度功能障礙的患者可直接進行社區(qū)或家庭康復，從而形成上下互聯(lián)互通的康復醫(yī)療聯(lián)合體，確?？祻椭委煹倪B續(xù)性，促進康復醫(yī)療資源的合理使用，為建立合理的康復醫(yī)療費用醫(yī)保支付制度提供前提和條件。

3.2 建立以功能相關(guān)分類(F RG s)為基礎(chǔ)的醫(yī)療費用控制和醫(yī)療質(zhì)量評估相結(jié)合的醫(yī)保支付體系

3.2.1 完善醫(yī)保支付方式

我國目前醫(yī)療保險管理機構(gòu)進行醫(yī)療費用控制和規(guī)范醫(yī)療機構(gòu)行為的能力不足，主要表現(xiàn)在支付技術(shù)和方式的單一、落后。完善醫(yī)保支付方式，建立科學的支付機制，對于提高醫(yī)療保險基金績效，實現(xiàn)醫(yī)療保險管理由規(guī)模粗放型向質(zhì)量內(nèi)涵型轉(zhuǎn)變十分重要。根據(jù)美國醫(yī)保支付政策的發(fā)展歷史和學者研究，表明功能相關(guān)分類支付辦法更加適合康復醫(yī)療的特點，制定規(guī)范化、標準化的預(yù)付標準是可行和科學的。因此，可以考慮在我國部分有條件地區(qū)先行試點腦卒中康復住院醫(yī)療費用功能相關(guān)分類支付辦法，并逐步推廣到全國和康復醫(yī)療領(lǐng)域其他病種。

3.2.2 建立以功能相關(guān)分類(FRGs)為基礎(chǔ)的醫(yī)療費用控制和醫(yī)療質(zhì)量(功能進展)評估相結(jié)合的醫(yī)保支付體系

功能相關(guān)分類支付辦法的實施主要分為以下幾部分：

（1）制定功能評價量表。制定使用性度和效度良好的標準化評估工具來測量康復患者的功能狀況，用于反映患者功能狀況的嚴重程度，評價患者經(jīng)康復治療后的功能改善情況等，作為功能相關(guān)分類支付辦法制度設(shè)計的基礎(chǔ)。

（2）建立功能相關(guān)病例分類組合。根據(jù)患者的基本臨床特征和臨床資源消耗量（住院費用或住院天數(shù)）等特性，以患者功能狀況作為主要分類依據(jù)，將性質(zhì)相同或相近者歸為同一群組，得到對于該性質(zhì)而言具有明顯差異的幾個群組，作為各個病例組。

（3）確定各功能相關(guān)病例組別住院費用標準值。在建立的病例分類組合基礎(chǔ)上，根據(jù)既往費用等統(tǒng)計數(shù)據(jù)進行測算，確定康復住院醫(yī)療保險各功能相關(guān)病例組別的住院費用標準。

（4）確定康復質(zhì)量權(quán)重系數(shù)。為將康復醫(yī)療質(zhì)量納入醫(yī)療費用支付方式中，選用患者功能進展情況(即入出院時功能量表測評分值的差值)，作為醫(yī)療保險醫(yī)療費用支付的質(zhì)量權(quán)重或系數(shù)，從而實現(xiàn)醫(yī)療費用控制和醫(yī)療質(zhì)量評估的有機結(jié)合，更加體現(xiàn)醫(yī)保支付費用的科學性和合理化。

（5）客觀因素系數(shù)調(diào)整。醫(yī)保支付的費用除了考慮醫(yī)療資源消耗和醫(yī)療質(zhì)量外，尚要全面、客觀和合理地考慮其他客觀因素，如費用支出控制、物價水平的變化、地區(qū)經(jīng)濟的差異、工資水平的高低、醫(yī)療機構(gòu)的性質(zhì)、等級和特點等客觀因素，才能有目的的控制醫(yī)療費用總額支出，合理補償醫(yī)療機構(gòu)，從而調(diào)動和提高醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)的積極性，達到醫(yī)、保雙贏的目的。

（6）確定患者康復住院醫(yī)保支付金額。醫(yī)療保險機構(gòu)對某醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)療費用支出總額=病例組合應(yīng)支出總費用×醫(yī)療保險管理確定的合理基金支出比例×康復質(zhì)量權(quán)重系數(shù)×客觀因素系數(shù)。

3.3 建立完善醫(yī)療服務(wù)評估體系和費用考核體系

對于康復醫(yī)療來說，其康復效果的評價比臨床醫(yī)療更具客觀性和標準化，因此更加有利于康復效果（醫(yī)療質(zhì)量）的評價和控制。缺乏康復療效的約束和制約，醫(yī)療機構(gòu)會出現(xiàn)降低醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、住院標準，或者重復收治病人、分解住院等現(xiàn)象，因此需建立康復醫(yī)療質(zhì)量和康復醫(yī)療服務(wù)評估體系。

在建立康復醫(yī)療質(zhì)量和康復醫(yī)療服務(wù)評估體系的基礎(chǔ)上，完善醫(yī)療機構(gòu)康復住院費用考核辦法，將康復治療是否符合康復治療診療規(guī)范和臨床路徑、患者康復入院及出院是否符合標準、康復醫(yī)療機構(gòu)是否對康復患者按規(guī)進行分層轉(zhuǎn)診、患者功能恢復情況是否達到預(yù)期標準等納入康復住院費用考核體系。對康復醫(yī)療機構(gòu)進行定期檢查和不定期抽查，在針對康復醫(yī)療機構(gòu)的各項稽查中，對康復醫(yī)療機構(gòu)的康復醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療服務(wù)進行考核，根據(jù)考核情況與醫(yī)療機構(gòu)進行康復住院醫(yī)療費用結(jié)算，發(fā)揮醫(yī)保支付對康復醫(yī)療的導向作用，促進醫(yī)療機構(gòu)規(guī)范康復醫(yī)療服務(wù)，主動提升康復醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，控制康復醫(yī)療費用，保障醫(yī)?；鸬暮侠砗弦?guī)使用。