以醫(yī)保為杠桿協(xié)同推進(jìn)“三醫(yī)聯(lián)動”改革

仇雨臨 王昭茜

（中國人民大學(xué)勞動人事學(xué)院 北京 100872）

持續(xù)推進(jìn)醫(yī)保、醫(yī)療和醫(yī)藥在整體性、系統(tǒng)性和協(xié)調(diào)性方面聯(lián)動，是提高人民健康水平、實現(xiàn)健康中國戰(zhàn)略的重要舉措。本文從辨析醫(yī)保在“三醫(yī)”中的定位出發(fā)，探究如何從醫(yī)保的角度協(xié)同推進(jìn)“三醫(yī)聯(lián)動”改革，最終實現(xiàn)打造健康中國的發(fā)展戰(zhàn)略。

1 醫(yī)保在“三醫(yī)聯(lián)動”中的定位辨析與機(jī)制探討

傳統(tǒng)意義上的醫(yī)療保險是集合參保人參保資金，在發(fā)生醫(yī)療行為之后支付參保人醫(yī)療費用的一種制度安排。但隨著醫(yī)療保險覆蓋全民和醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的深化，醫(yī)保將如何扮演新的角色，在醫(yī)改中有新的功能和作為？基于此，本文將首先探討醫(yī)保在“三醫(yī)聯(lián)動”中的定位和機(jī)制，包括醫(yī)保的功能發(fā)揮路徑是醫(yī)療費用發(fā)生后的直接付費，還是在醫(yī)療行為之前的科學(xué)引導(dǎo)；在“三醫(yī)”各主體之間，醫(yī)保的角色是被動地進(jìn)行費用支付，還是可以主動地參與服務(wù)購買；在整個“三醫(yī)聯(lián)動”的體系下，是醫(yī)保一家獨大還是整個醫(yī)藥衛(wèi)生系統(tǒng)精誠合作最終實現(xiàn)共贏。

1.1 事后付費還是事前引導(dǎo)：醫(yī)保功能的發(fā)揮路徑

在“三醫(yī)”之中，醫(yī)保作為需方（患者）的代理人為患者消耗的醫(yī)療費用買單，即補(bǔ)償醫(yī)院的支出和為患者報銷費用。雖然從付費的角度醫(yī)保的功能發(fā)揮是在發(fā)生醫(yī)療行為產(chǎn)生醫(yī)療費用之后，但同時醫(yī)保也可以通過價格信號引導(dǎo)調(diào)節(jié)患者的就醫(yī)選擇以及醫(yī)院提供醫(yī)療服務(wù)的選擇。首先，醫(yī)保的定點和目錄管理劃定了醫(yī)保的支付范圍；其次，醫(yī)保的多元化支付方式指出了醫(yī)療資源的配置方向和結(jié)構(gòu)；再次，醫(yī)保通過對部分醫(yī)療服務(wù)內(nèi)容和機(jī)構(gòu)設(shè)置差別性報銷比例，使其具有相對價格優(yōu)勢，進(jìn)而引導(dǎo)就醫(yī)選擇；最后，醫(yī)保承載了大量的參保人、醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)療行為信息，智能監(jiān)控已經(jīng)成為醫(yī)保監(jiān)督的重要手段，能夠起到控制不合理醫(yī)療費用的作用?？傊?，醫(yī)保一方面對醫(yī)療行為產(chǎn)生的費用進(jìn)行事后的付費，同時更通過事前的制度設(shè)計，引導(dǎo)醫(yī)療行為，實現(xiàn)醫(yī)療費用的管理和控制。

1.2 被動支付還是主動購買：“三醫(yī)”中的醫(yī)保角色

如果說事后的付費是一種被動的支付，事前的調(diào)節(jié)則代表了醫(yī)保的角色可以從被動轉(zhuǎn)化為主動，即主動參與醫(yī)療、醫(yī)藥的購買和價格談判。醫(yī)保的本位，就是通過統(tǒng)一籌集基金的方式，代表廣大參保者購買醫(yī)療服務(wù)（即“團(tuán)購”）的一種制度安排。我國醫(yī)改之所以一以貫之地強(qiáng)調(diào)深化醫(yī)保支付方式改革，在本質(zhì)上就是要不斷進(jìn)行醫(yī)保購買機(jī)制的創(chuàng)新。即醫(yī)保主動參與醫(yī)藥衛(wèi)生領(lǐng)域的價格形成機(jī)制，在“三醫(yī)”中扮演著戰(zhàn)略購買的角色。目前，我國已經(jīng)實現(xiàn)全民醫(yī)保，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)已經(jīng)成為醫(yī)療服務(wù)和產(chǎn)品（藥品、器械、耗材等）的最大購買者，在醫(yī)療服務(wù)市場具有強(qiáng)大的談判能力，有責(zé)任和義務(wù)，也有能力代表參保人利益參與價格談判，以便購買到性價比最高的醫(yī)療服務(wù)和產(chǎn)品。

1.3 一家獨大還是精誠合作：“三醫(yī)聯(lián)動”的改革思路

醫(yī)保具有調(diào)控引導(dǎo)醫(yī)療費用、購買談判醫(yī)療服務(wù)和產(chǎn)品的作用，但并不意味著僅依靠醫(yī)保的力量就能實現(xiàn)對整個醫(yī)藥衛(wèi)生體制的改革優(yōu)化。醫(yī)保要真正發(fā)揮上述功能，最終還是離不開“三醫(yī)聯(lián)動”。醫(yī)保雖然連接著醫(yī)療服務(wù)供需雙方，但決定醫(yī)保項目支出的范圍（檢查、藥品、治療手段、服務(wù)設(shè)施）、醫(yī)保資金的扣除乃至醫(yī)保目標(biāo)的實現(xiàn)，既不是由患者決定的，也不是由醫(yī)保自發(fā)完成的，而是由醫(yī)院的醫(yī)生來決定的。以醫(yī)務(wù)人員為主體、醫(yī)院為載體的醫(yī)療是整個健康服務(wù)的組織者、提供者以及實施者，其左右著患者醫(yī)保資金支出的范圍規(guī)模及額度。

另一方面，“三醫(yī)聯(lián)動”也不代表“三醫(yī)捆綁”，而是各自發(fā)揮所長，互相補(bǔ)充。在整個醫(yī)藥衛(wèi)生領(lǐng)域中，醫(yī)療是主要的醫(yī)療行為發(fā)生方也是醫(yī)保費用的支出方，醫(yī)藥是醫(yī)療過程中的重要手段，由醫(yī)保最終支付費用。此外，公共衛(wèi)生是第一道防線。因此，在醫(yī)藥衛(wèi)生領(lǐng)域誰都不是萬能的，也不是可以“打包”歸一的?！叭t(yī)聯(lián)動”合理的改革思路理應(yīng)是各方各盡其責(zé)、各歸其位、齊頭并進(jìn)，即“建設(shè)覆蓋城鄉(xiāng)居民的公共衛(wèi)生服務(wù)體系、醫(yī)療服務(wù)體系、醫(yī)療保障體系、藥品供應(yīng)保障體系，形成四位一體的基本醫(yī)療衛(wèi)生制度。四大體系相輔相成，配套建設(shè)，協(xié)調(diào)發(fā)展?！?/p>

總之，醫(yī)保作為連接醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)供給方與需求方的重要紐帶，通過支付機(jī)制、談判機(jī)制、價格機(jī)制和監(jiān)督機(jī)制來實現(xiàn)與醫(yī)療、醫(yī)藥的聯(lián)動，在醫(yī)改中具有杠桿調(diào)節(jié)的作用。但與此同時，在整個醫(yī)藥衛(wèi)生領(lǐng)域，“三醫(yī)”之間應(yīng)是勢均力敵的協(xié)同改革，任何單獨一方的改革都難以取得效果，只有建立“三醫(yī)”的聯(lián)動協(xié)調(diào)機(jī)制，才能真正達(dá)到以醫(yī)保、醫(yī)療和醫(yī)藥改革提升人民健康水平的目標(biāo)。

2 以醫(yī)保為杠桿協(xié)同推進(jìn)“三醫(yī)聯(lián)動”改革的路徑

全民醫(yī)保進(jìn)一步鞏固了醫(yī)保在“三醫(yī)聯(lián)動”中的杠桿調(diào)節(jié)作用，而基于醫(yī)保在“三醫(yī)聯(lián)動”中的定位和關(guān)聯(lián)機(jī)制，以醫(yī)保為杠桿協(xié)同推進(jìn)“三醫(yī)聯(lián)動”改革則需要從推進(jìn)支付方式改革、完善醫(yī)藥價格形成機(jī)制和醫(yī)保的談判購買機(jī)制、夯實醫(yī)療健康信息基礎(chǔ)等方面入手。

2.1 持續(xù)推進(jìn)醫(yī)保支付方式的精細(xì)化改革

支付是醫(yī)保與醫(yī)療、醫(yī)藥領(lǐng)域最直接的互動方式。按照《國務(wù)院辦公廳關(guān)于進(jìn)一步深化基本醫(yī)療保險支付方式改革的指導(dǎo)意見》（國辦發(fā)〔2017〕55號）的要求及各地實踐，當(dāng)前整體形成了以按病種付費為主的多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式的改革思路。因此，需要根據(jù)現(xiàn)有支付方式改革的實際實踐，將支付方式改革的成功經(jīng)驗推廣到全國，創(chuàng)新改革動態(tài)多樣化的醫(yī)保支付方式，通過支付方式的改革優(yōu)化醫(yī)保的精細(xì)化管理手段，實現(xiàn)醫(yī)療衛(wèi)生資源的有效利用，提高公眾對基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的受益度。此外，在推進(jìn)支付方式的改革過程中，也要提前做好管理體制、管理手段、信息建設(shè)等方面的基礎(chǔ)準(zhǔn)備。支付方式的改革僅僅是醫(yī)保管理過程中的一個手段，更重要的是促進(jìn)整個醫(yī)療保障管理效率的提升。

總之，應(yīng)從單一制向復(fù)合多元制轉(zhuǎn)變，依照醫(yī)療機(jī)構(gòu)類別實施差異化的支付方式。

2.2 探索完善醫(yī)藥價格的形成機(jī)制

當(dāng)前的機(jī)構(gòu)改革中，國家醫(yī)療保障局承擔(dān)了醫(yī)療服務(wù)與醫(yī)藥價格管理的職責(zé)，即“組織制定城鄉(xiāng)統(tǒng)一的藥品、醫(yī)用耗材、醫(yī)療服務(wù)項目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施等醫(yī)保目錄和支付標(biāo)準(zhǔn)，組織制定藥品、醫(yī)用耗材價格和醫(yī)療服務(wù)項目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施收費等政策，建立醫(yī)保支付醫(yī)藥服務(wù)價格合理確定和動態(tài)調(diào)整機(jī)制，制定藥品、醫(yī)用耗材的招標(biāo)采購政策并監(jiān)督實施……”這些職能的確立，既是落實2015年5月發(fā)改委等部門《關(guān)于印發(fā)推進(jìn)藥品價格改革意見的通知》（發(fā)改價格〔2015〕904號）中提出的取消絕大部分藥品政府定價，“醫(yī)?；鹬Ц兜乃幤?，由醫(yī)保部門會同有關(guān)部門擬定醫(yī)保藥品支付標(biāo)準(zhǔn)……探索建立引導(dǎo)藥品價格合理形成的機(jī)制”的要求，更是對醫(yī)保部門參與醫(yī)療、醫(yī)藥市場價格形成的認(rèn)可。在實踐中，各地圍繞醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)這一核心議題，依據(jù)當(dāng)?shù)貙嶋H情況，從藥品談判、集中招標(biāo)采購、藥品價格的具體確定方式等方面對醫(yī)藥價格的形成機(jī)制進(jìn)行了適應(yīng)性探索，例如重慶建立藥品交易平臺作為支付標(biāo)準(zhǔn)的價格來源、安徽基于全國藥品集中采購的最低價確定醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)、紹興和三明通過公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)與藥企進(jìn)行二次議價談判形成醫(yī)藥價格等。在國家正式賦予醫(yī)療保障機(jī)構(gòu)參與價格管理的背景下，需要適時總結(jié)推廣各地的實踐經(jīng)驗，最終在全國范圍內(nèi)建立醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)，完善醫(yī)藥價格的形成機(jī)制。

2.3 建立健全醫(yī)保的談判機(jī)制

建立健全醫(yī)保談判機(jī)制，需要在政策和理論澄清認(rèn)識的基礎(chǔ)上，進(jìn)行科學(xué)的制度設(shè)計，指導(dǎo)醫(yī)療服務(wù)、醫(yī)藥器械等談判工作的開展?？梢韵葟乃幤氛勁虚_始，逐步擴(kuò)大到器械、耗材、設(shè)備以及醫(yī)療服務(wù)價格。建立健全談判機(jī)制是一項涉及到眾多政策制度、相關(guān)部門及人員、醫(yī)藥服務(wù)的系統(tǒng)工程，必須建立醫(yī)保機(jī)構(gòu)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、發(fā)改委、物價部門、藥企等多方參與的醫(yī)保談判平臺，均衡參保人（患者）、醫(yī)保、醫(yī)療和醫(yī)藥各方利益，實現(xiàn)“三醫(yī)”共同發(fā)展的目標(biāo)。2018年10月國家醫(yī)療保障局將17種抗癌藥納入醫(yī)保報銷目錄，相比平均零售價降幅56.7%，這是醫(yī)保談判的惠民措施，但也需要注意降低藥品價格不是談判的最終目標(biāo)，警惕藥品降價可能導(dǎo)致的藥企研發(fā)積極性下降、藥品有效成分降低、藥品供應(yīng)短缺等風(fēng)險，各方利益的均衡是持續(xù)維護(hù)國民健康權(quán)益的保障。此外，談判框架體系的建立可以從談判主體、談判內(nèi)容、談判依據(jù)、談判流程、談判協(xié)議、評審機(jī)構(gòu)等方面綜合考慮；醫(yī)保經(jīng)辦人員也需要學(xué)習(xí)談判的專業(yè)化、職業(yè)化知識，提高談判技巧。

2.4 夯實醫(yī)療健康信息基礎(chǔ)

在信息化時代，信息是各領(lǐng)域有效運行的依據(jù)，同樣在“三醫(yī)聯(lián)動”過程中，醫(yī)療健康信息是醫(yī)藥衛(wèi)生領(lǐng)域發(fā)展的基礎(chǔ)。一方面，持續(xù)完善統(tǒng)一的全民參保登記計劃，推廣社?？酥岭娮由绫？ㄗ鳛榻Y(jié)算工具的使用范圍。隨著基本醫(yī)療保險的制度全覆蓋，參保登記走向全民也將成為必然趨勢。參保人參保登記的意義在于摸清參保人真實底數(shù)，使服務(wù)對象“一個都不能少”，同時也杜絕重復(fù)參保。全民參保以社保卡作為結(jié)算工具，真正做到以社?？ǖ木歪t(yī)結(jié)算信息反映醫(yī)療醫(yī)藥領(lǐng)域的交易信息。其次，重視醫(yī)療健康大數(shù)據(jù)的采集和運用，通過醫(yī)療健康大數(shù)據(jù)反映出來的醫(yī)?；鹆飨蚝歪t(yī)療費用分布情況，分析研究居民的就醫(yī)規(guī)律習(xí)慣、醫(yī)療費用支出的合理性、醫(yī)療費用的未來預(yù)測等，及時引導(dǎo)居民的就醫(yī)選擇，發(fā)現(xiàn)醫(yī)療費用的不合理支出，制定未來年度的收支計劃，最終提升醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)能力和醫(yī)療服務(wù)的精準(zhǔn)化。

總之，大數(shù)據(jù)應(yīng)用于醫(yī)保治理，將有助于實現(xiàn)從醫(yī)保信息單點獲取到數(shù)據(jù)信息集成，從醫(yī)保供應(yīng)方單方面信息輸出到公眾反饋互動，從政府一元化管理到社會多方參與，從信息的內(nèi)部封閉和壟斷到開放共享，從強(qiáng)制性的管制轉(zhuǎn)變?yōu)榉?wù)的供給與服務(wù)質(zhì)量的提升，最終為社會公眾提供更加公平和有效的醫(yī)保服務(wù)。

3 以醫(yī)保為杠桿協(xié)同推進(jìn)“三醫(yī)聯(lián)動”改革的保障條件

以醫(yī)保為杠桿協(xié)同推進(jìn)“三醫(yī)聯(lián)動”除了醫(yī)保及其作用機(jī)制的優(yōu)化調(diào)整外，同樣還需要其他方面的保障條件，具體包括醫(yī)藥衛(wèi)生領(lǐng)域部門間的合作溝通為“三醫(yī)聯(lián)動”提供組織基礎(chǔ)，以醫(yī)保基金的可持續(xù)性為“三醫(yī)聯(lián)動”提供經(jīng)濟(jì)保障，以信息技術(shù)的完善更新為“三醫(yī)聯(lián)動”的服務(wù)提升提供技術(shù)支撐。

3.1 組織保障

如前文所述，“三醫(yī)”的聯(lián)動協(xié)調(diào)機(jī)制有助于達(dá)到醫(yī)保、醫(yī)療和醫(yī)藥改革的目標(biāo)，由此，“三醫(yī)聯(lián)動”的具體實踐也需要“三醫(yī)”領(lǐng)域不同部門之間的協(xié)同合作，而這種合作不僅僅是部門間合作，更是以患者、醫(yī)保為代表的需求方和以醫(yī)院為代表的供給方之間的合作。國家醫(yī)療保障局的組建將“藥、價、?！甭毮苷线M(jìn)同一個部門，邁出了破除“三醫(yī)聯(lián)動”體制障礙的關(guān)鍵一步，形成對“三醫(yī)聯(lián)動”的強(qiáng)勁推動力。而國家醫(yī)療保障局當(dāng)前作為醫(yī)保部門的代表，也需要同國家衛(wèi)生健康委員會、國家市場監(jiān)督管理總局等部門加強(qiáng)合作，建立業(yè)務(wù)管理之間的溝通、協(xié)調(diào)、銜接機(jī)制，共同為“三醫(yī)聯(lián)動”提供組織基礎(chǔ)。

3.2 經(jīng)濟(jì)保障

全民醫(yī)保由于其覆蓋全民的保障對象、日益擴(kuò)大的基金池等特征，成為了醫(yī)療、醫(yī)藥市場中的最大買方，連接需方和供方扮演著杠桿調(diào)節(jié)作用。因此，為進(jìn)一步發(fā)揮醫(yī)保在“三醫(yī)聯(lián)動”中的杠桿調(diào)節(jié)作用，需要提高醫(yī)保的可持續(xù)性發(fā)展能力，即醫(yī)保自身的能力建設(shè)是“三醫(yī)聯(lián)動”的經(jīng)濟(jì)保障。具體來說需要建立科學(xué)合理的醫(yī)療保險籌資與待遇調(diào)整機(jī)制，進(jìn)一步厘清政府、企業(yè)（單位）和個人在醫(yī)保籌資中的責(zé)任，明確政府補(bǔ)貼與個人籌資的比例關(guān)系，政府補(bǔ)貼在財政支出中的比重以及政府補(bǔ)貼的預(yù)算管理機(jī)制等，使支付與籌資二者之間達(dá)成動態(tài)平衡，保障醫(yī)保基金的長期可持續(xù)性。

3.3 技術(shù)保障

依托互聯(lián)網(wǎng)信息化技術(shù)，醫(yī)藥衛(wèi)生領(lǐng)域的信息系統(tǒng)日趨完善，服務(wù)管理效率也日益提升。推進(jìn)“三醫(yī)聯(lián)動”，完善“三醫(yī)”之間的互動路徑，既依賴于體制機(jī)制的創(chuàng)新，在很大程度上也取決于技術(shù)水平的進(jìn)步，例如醫(yī)保的智能監(jiān)控、醫(yī)療檢查的信息共享、跨省異地就醫(yī)的直接結(jié)算等都依賴于技術(shù)手段的更新。2016年國務(wù)院辦公廳發(fā)布《關(guān)于促進(jìn)和規(guī)范健康醫(yī)療大數(shù)據(jù)應(yīng)用發(fā)展的指導(dǎo)意見》（國辦發(fā)〔2016〕47號）指出健康醫(yī)療大數(shù)據(jù)是國家重要的基礎(chǔ)性戰(zhàn)略資源，其應(yīng)用發(fā)展有利于激發(fā)深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的動力和活力。該《意見》在關(guān)于健康醫(yī)療大數(shù)據(jù)的應(yīng)用方面提出了以健康醫(yī)療大數(shù)據(jù)推進(jìn)健康醫(yī)療行業(yè)治理，助推醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥聯(lián)動改革等內(nèi)容。因此，持續(xù)推進(jìn)健康醫(yī)療大數(shù)據(jù)的建設(shè)、開發(fā)與應(yīng)用，為“三醫(yī)聯(lián)動”提供技術(shù)支撐將是“三醫(yī)聯(lián)動”過程中另一重要的保障條件。

在醫(yī)藥衛(wèi)生領(lǐng)域，醫(yī)保作為連接需方（患者）和供方（醫(yī)療、醫(yī)藥）的紐帶，在“三醫(yī)聯(lián)動”中具有杠桿調(diào)節(jié)的作用，通過支付方式改革、醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)與醫(yī)保談判機(jī)制探索、信息系統(tǒng)建設(shè)以及組織機(jī)構(gòu)協(xié)同、提高醫(yī)?；鸬目沙掷m(xù)性等措施，可以完善以醫(yī)保為杠桿協(xié)同推進(jìn)“三醫(yī)聯(lián)動”改革的路徑和保障條件。但是，醫(yī)保歸根結(jié)底只是“三醫(yī)”中的一方，基于“三醫(yī)”各自的功能屬性，以醫(yī)保為杠桿、以醫(yī)療為中心、以醫(yī)藥為手段的協(xié)同改革，理應(yīng)成為“三醫(yī)聯(lián)動”提高人民健康水平，推進(jìn)健康中國戰(zhàn)略的路徑選擇。