立足國情 實(shí)踐創(chuàng)新 走自己的路
——中國醫(yī)療保障制度改革二十年紀(jì)略（上）

文/王東進(jìn)

中國醫(yī)療保障制度改革，是20世紀(jì)后期重大的歷史事件，也是史無前例的跨世紀(jì)民生工程。

以1998年國務(wù)院作出《關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定》（國發(fā)〔1998〕44號，簡稱44號文件）為標(biāo)志，中國全面進(jìn)行醫(yī)療保障制度改革，已經(jīng)走過了20個(gè)寒暑春秋。

中國醫(yī)療保障制度改革的20年，在我國社會保障發(fā)展史上是極不平凡的20年；是篳路藍(lán)縷、披荊斬棘、探索開拓醫(yī)保之路的20年；是立足國情、實(shí)踐創(chuàng)新的20年；是夯基壘臺、立柱架梁的20年；是建立中國特色全民醫(yī)保制度的20年；是將“病有所醫(yī)”的千年夢想變?yōu)楝F(xiàn)實(shí)的20年；是中國人民健康水平大為提高的20年；是碩果累累、成就斐然、令世界艷羨的20年。

20年來，在中國共產(chǎn)黨的集中統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)和各級政府的強(qiáng)力推動下，經(jīng)過全國上下的共同努力，艱苦奮斗、扎實(shí)工作，我們找到了一條從國情出發(fā)建立現(xiàn)代醫(yī)療保障制度的正確道路和具體辦法。我們在擁有13億多人口的東方大國，建立起與社會主義初級階段基本國情和社會主義市場經(jīng)濟(jì)體制相適應(yīng)，與改革、發(fā)展、穩(wěn)定大局相協(xié)同的全民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度。與此同時(shí)，配套推進(jìn)多層次醫(yī)療保障的發(fā)展。20年的醫(yī)保改革，讓全國城鄉(xiāng)居民有了基本醫(yī)療保障，并逐步滿足人們?nèi)找嬖鲩L的多元多層次的醫(yī)療保障需要。在20年醫(yī)保改革實(shí)踐中，我們不斷深化對醫(yī)療保險(xiǎn)客觀規(guī)律的認(rèn)識，不斷健全完善制度和政策體系，不斷加強(qiáng)經(jīng)辦管理、深化支付方式改革，等等，總結(jié)積累了豐富而寶貴的經(jīng)驗(yàn)，為新時(shí)代繼續(xù)深化醫(yī)保改革、全面建成中國特色的醫(yī)療保障體系奠定了堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)，創(chuàng)造了有利的條件，提供了深刻的啟示，也為世界社會保障事業(yè)的發(fā)展，貢獻(xiàn)了中國智慧、中國方案。

值此中國醫(yī)保改革走過20年光輝歷程、又跨上更加燦爛輝煌新征程的歷史時(shí)刻，為了不忘初心、牢記使命，銘記歷史、開創(chuàng)未來，特撰此紀(jì)略，概述20年中國醫(yī)保改革的根本任務(wù)、杰出成就、寶貴經(jīng)驗(yàn)和深刻啟示。一己之見、一家之言，若有不當(dāng)，謹(jǐn)祈教正。

一、20年中國醫(yī)保改革最根本的任務(wù)是，探索在我國如何建立現(xiàn)代社會醫(yī)療保障制度的路徑和辦法

先哲有言，制度是具有根本性、全局性、穩(wěn)定性的。好的制度是比較靠得住的。解決人民的基本醫(yī)療保障問題，根本在制度，出路在改革。改革，就其本質(zhì)而言，就是對制度的革故鼎新和健全完善，就是按照“于法周延、于事簡便”的原則，建設(shè)一個(gè)“比較靠得住的”好制度。中國醫(yī)療保障制度改革的任務(wù)千頭萬緒，而最根本的任務(wù)是，要在革除弊病叢生、難以為繼的舊制度（公費(fèi)、勞保醫(yī)療制度）的基礎(chǔ)上，建立一個(gè)既與我國社會主義初級階段基本國情相適應(yīng)，又符合社會保險(xiǎn)一般規(guī)律和市場經(jīng)濟(jì)體制要求，具有中國特色的全民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度。

20年的醫(yī)保改革長路漫漫、上下求索，千頭萬緒、千辛萬苦，歸根結(jié)底就是一個(gè)根本任務(wù)，探索在我們這樣一個(gè)東方大國如何建立現(xiàn)代醫(yī)療保障制度的實(shí)現(xiàn)路徑和具體辦法，讓全國人民的基本醫(yī)療和健康權(quán)益有可靠的制度保障。

20年中國醫(yī)療保障制度改革的發(fā)展進(jìn)程，都是圍繞這一主題主線展開的。撮其要津，大體可劃分為四個(gè)時(shí)期（每個(gè)時(shí)期中，依據(jù)不同的改革重點(diǎn)，又可以分為若干階段）：

一是，探索試點(diǎn)時(shí)期（從20世紀(jì)80年代中期至1998年底）。這個(gè)時(shí)期又可分為三個(gè)階段

1. 1994年前，為地方自發(fā)試驗(yàn)探索階段。一些地方（如吉林省四平市、湖北省黃石市等）目睹公費(fèi)、勞保醫(yī)療制度日益凸顯的弊端和難以為繼的情狀，自發(fā)探索改革，其內(nèi)容主要是醫(yī)療費(fèi)用與個(gè)人適當(dāng)掛鉤等，以遏制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長和醫(yī)療資源的嚴(yán)重浪費(fèi)。

2. 1994年至1996年，為有組織有領(lǐng)導(dǎo)地進(jìn)行城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革試點(diǎn)階段。國家體改委等四部委出臺“試點(diǎn)指導(dǎo)意見”，成立國務(wù)院醫(yī)保改革領(lǐng)導(dǎo)小組及辦公室，組織指導(dǎo)在江蘇省鎮(zhèn)江市、江西省九江市進(jìn)行試點(diǎn)（史稱“兩江試點(diǎn)”）。具體探索如何建立職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的路徑和辦法。

3. 1996年4月至1998年12月，為擴(kuò)大試點(diǎn)階段。以國務(wù)院辦公廳《關(guān)于職工醫(yī)療保障制度改革擴(kuò)大試點(diǎn)的意見》為指導(dǎo)，將試點(diǎn)的范圍由“兩江”擴(kuò)大到全國40多個(gè)城市。主要目的是，在更大的范圍檢驗(yàn)“兩江試點(diǎn)”的成果，深入研究、發(fā)現(xiàn)問題、總結(jié)經(jīng)驗(yàn)、把握規(guī)律、完善政策，比選和確定制度模式。

二是，建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度時(shí)期（從1999年至2003年）

經(jīng)過4年多的試點(diǎn)和擴(kuò)大試點(diǎn)的探索，各部門、各方面對改革方向和改革的重要性、迫切性，改革的任務(wù)、目標(biāo)、路徑和制度模式、政策框架等重大問題基本形成共識。在此基礎(chǔ)上，1998年12月，國務(wù)院作出《關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定》，正式啟動了在全國普遍建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的歷史性變革。44號文件還明確規(guī)定，鼓勵(lì)企業(yè)建立補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)、實(shí)施公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助、支持發(fā)展商業(yè)健康保險(xiǎn)等作為新制度的補(bǔ)充和配套措施。由是，結(jié)束了已實(shí)施40多年的公費(fèi)、勞保醫(yī)療制度，將單位（企業(yè)）保障制度轉(zhuǎn)變?yōu)楝F(xiàn)代社會保障制度（“單位人”變?yōu)椤吧鐣恕保?。?shí)現(xiàn)了歷史性的轉(zhuǎn)變和跨越。

三是，建立全民醫(yī)療保障制度時(shí)期（從2003年至2017年）

主要是為全民醫(yī)保制度夯基壘臺、立柱架梁、構(gòu)建框架并逐步健全完善。這個(gè)時(shí)期，各項(xiàng)制度建設(shè)和改革舉措相互交織、頭緒繁多、任務(wù)艱巨。由于有了建立職工醫(yī)保的經(jīng)驗(yàn)和在實(shí)踐中歷練出來的醫(yī)保隊(duì)伍，這個(gè)時(shí)期也是全民醫(yī)保制度建設(shè)高歌猛進(jìn)、發(fā)展最快、取得成就最顯著的時(shí)期。大體可劃分為六個(gè)各有側(cè)重的階段：

1. 建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度（簡稱“新農(nóng)合”）階段（從2003年起）

主要是通過政府財(cái)政補(bǔ)助，將過去的農(nóng)村合作醫(yī)療轉(zhuǎn)變?yōu)椤靶罗r(nóng)合”，解決廣大農(nóng)村居民的基本醫(yī)療問題（到了2010年，在社保法中才將其定義為基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度）。

2. 建立社會醫(yī)療救助制度階段（從2003年起）

主要是解決特困人群（諸如城市中的“低保戶”、農(nóng)村中的“五保戶”、重度殘疾人等）的基本醫(yī)療保障問題，體現(xiàn)社會政策的兜底功能和政府責(zé)任。

3. 建立城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度階段（從2007年起）

從國務(wù)院《關(guān)于進(jìn)行城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度試點(diǎn)的指導(dǎo)意見》（國發(fā)〔2007〕20號）開始試點(diǎn)，一年后便全面推開。主要是解決城鎮(zhèn)中沒有就業(yè)能力人員（俗稱“一老一小”）的基本醫(yī)療保障問題。

4. 建立重特大疾病保障和救助制度（機(jī)制）階段（從2012年起）

黨的十八大明確提出，建立重特大疾病保障和救助制度，十八屆三中全會“決定”又作了進(jìn)一步明確。后來，在實(shí)際操作中卻演變?yōu)椤按蟛”ｋU(xiǎn)制度”（2012年國家發(fā)改委等六部委的“指導(dǎo)意見”，發(fā)改社會〔2012〕2605號）。這就在概念內(nèi)涵、功能定位和實(shí)施辦法等方面產(chǎn)生了不同的認(rèn)識和評鑒，有待進(jìn)一步匡正和完善。

2013年，國務(wù)院總理在《政府工作報(bào)告》中正式宣布：我國全民醫(yī)保制度基本建立?；拘纬闪艘曰踞t(yī)療保險(xiǎn)為主體，以企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)、公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助、商業(yè)健康保險(xiǎn)等為補(bǔ)充，以社會醫(yī)療救助為托底的全民醫(yī)療保障格局。

5. 整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度階段（從2013年起）

在黨的十八大以后，中央就提出了整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度的要求，2013年國務(wù)院也確定了整合的“時(shí)間表”（當(dāng)年6月底落實(shí)到位）。但是，由于各種阻力和干擾，直到2016年國務(wù)院出臺“3號文件”后才“駛?cè)肟燔嚨馈?。?017年底，全國大多數(shù)省份（共有24個(gè)省市）都將其業(yè)務(wù)管理劃歸人社部門，實(shí)現(xiàn)了“六統(tǒng)一”，只有少數(shù)幾個(gè)省市的“新農(nóng)合”仍在衛(wèi)生部門（有人說，正是這個(gè)“小尾巴”，轉(zhuǎn)化成了設(shè)立醫(yī)保新機(jī)構(gòu)的“大依據(jù)”。是否恰當(dāng)，此處不予置評）。

6. 探索建立長期照護(hù)保險(xiǎn)制度階段（從2016年起）

根據(jù)黨的十八屆五中全會精神，人社部出臺了開展長護(hù)保險(xiǎn)制度試點(diǎn)的“指導(dǎo)意見”。從2016年起，在全國15個(gè)城市進(jìn)行試點(diǎn)。目前已取得初步成效，為在面上建立這項(xiàng)新型保障制度，完善社會保障制度體系，化解老齡社會風(fēng)險(xiǎn)，探索了路徑、積累了經(jīng)驗(yàn)。

四是，全面建成中國醫(yī)療保障體系時(shí)期（2017年起）

以“健康中國”戰(zhàn)略的實(shí)施為標(biāo)志，中國醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革進(jìn)入了以全民健康為中心的新的發(fā)展階段。以黨的十九大為標(biāo)志，中國醫(yī)保改革發(fā)展進(jìn)入了全面建成中國特色醫(yī)療保障體系時(shí)期（全面建設(shè)與全面建成，雖然只有一字之異，其內(nèi)涵卻有云泥之別）。由是，中國醫(yī)保改革發(fā)展邁進(jìn)新時(shí)代：承載著新使命，開啟了新征程，向著更加宏偉的目標(biāo)進(jìn)發(fā)。

二、20年中國醫(yī)保改革最杰出的成就是，建立起全民醫(yī)療保險(xiǎn)制度

20年中國醫(yī)保改革取得了杰出的成就，不僅國人普遍認(rèn)同，也令世界艷羨。特別是國際社會保障協(xié)會（ISSA）給予了高度贊譽(yù)（其獨(dú)立評審團(tuán)的評語是中國“取得了舉世無雙的杰出成就”），并授予中國政府社會保障杰出成就獎(jiǎng)。

20年中國醫(yī)保改革取得的成就是多方面的。但是，最根本最杰出的成就，則是建立起了世界上最大的覆蓋人數(shù)最多的全民基本醫(yī)療保障制度，讓13億多中國人民的基本醫(yī)療需要和健康權(quán)益有了可靠的制度保障。

根本在制度，制度保障是具有根本性、穩(wěn)定性和可靠性的保障。全民醫(yī)保就是這樣一個(gè)能為13億多中國人民提供比較穩(wěn)定、持續(xù)、可靠的基本醫(yī)療保險(xiǎn)的制度。

正是因?yàn)榻⑵鹑窕踞t(yī)療保險(xiǎn)制度，中國的醫(yī)療保障事業(yè)、中國人民的醫(yī)療保障狀況和健康水平等，才發(fā)生了前所未有的歷史性巨變：基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人數(shù)迅速增加，由改革之初的幾百萬人增至2017年底的13.5億人，占全國總?cè)丝诘?5%以上。各級財(cái)政對醫(yī)保的投入逐年增加，對城鄉(xiāng)居民的醫(yī)保補(bǔ)助，由最初的年人均40元增加到目前的490元（增長12倍）。醫(yī)?；鸬囊?guī)模不斷擴(kuò)大，由改革之初的60億元/年增至現(xiàn)在的1.6萬億元/年（增長200多倍）。保障能力顯著增強(qiáng)，保障水平不斷提高（職工醫(yī)保政策范圍內(nèi)的費(fèi)用由醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付的比例平均在80%左右，居民醫(yī)保也在70%左右）。個(gè)人醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)逐年下降（去年已降至30%以下，為20年來最低），“看病貴、看病難”的痼疾得到一定程度的緩解。人民群眾有了基本醫(yī)療保障后，長期被壓抑的醫(yī)療需求呈“井噴式”釋放，就診人數(shù)大大增長，去年全國已突破80億人次?！安∮兴t(yī)”的千年夢想變成了現(xiàn)實(shí)。中國人民扔掉了“東亞病夫”的屈辱帽子，健康水平大大提高（衡量一個(gè)國家和地區(qū)健康水平的主要指標(biāo)，已達(dá)到或超過中等收入國家水平，去年全國人均預(yù)期壽命已達(dá)到76.6歲）。

因?yàn)榻⑵鹑窕踞t(yī)療保險(xiǎn)制度，醫(yī)療機(jī)構(gòu)才有雄厚的財(cái)力支持（醫(yī)療機(jī)構(gòu)的收入中70%甚至80%都來自醫(yī)?；鹳徺I醫(yī)療服務(wù)），極大地支持和促進(jìn)了醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的快速發(fā)展。全民醫(yī)保制度的建立也為全面實(shí)施健康中國戰(zhàn)略和全面建成小康社會奠定了可靠的制度基礎(chǔ)，增強(qiáng)了底氣和信心。

談到20年中國醫(yī)保改革的杰出成就，很自然地就會道及1998年國務(wù)院《關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定》（即著名的44號文件）。因?yàn)檫@個(gè)文件是中國醫(yī)保改革的經(jīng)典之作。也就是為醫(yī)保改革奠基之“經(jīng)”、開山之“典”。恰如劇本是“一劇之本”一樣，這個(gè)文件乃是全面進(jìn)行醫(yī)療保障制度改革、建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的基本遵循（也可稱為“頂層設(shè)計(jì)”和“醫(yī)保干部的培訓(xùn)教材”。因?yàn)椋?dāng)年干部隊(duì)伍中普遍不懂得怎么搞醫(yī)保改革、如何建立職工醫(yī)保制度。只好層層舉辦培訓(xùn)班，44號文件就成了培訓(xùn)醫(yī)保干部的“啟蒙”教材。在一定意義上說，我國的第一代醫(yī)保人就是在學(xué)習(xí)和踐行44號文件中培養(yǎng)鍛煉出來的）。44號文件也為后來建立新農(nóng)合、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，進(jìn)而建設(shè)全民醫(yī)保制度提供了借鑒。故此，對44號文件在中國醫(yī)保改革發(fā)展中的歷史地位、重大作用和深遠(yuǎn)影響，應(yīng)有深入的了解、深刻的認(rèn)識和足夠的重視。不忘醫(yī)保改革之初心，銘記44號文件當(dāng)是題中應(yīng)有之義。

對44號文件作如是觀，決非刻意拔高，亦非矯情雕飾，而是基于其四個(gè)顯著特質(zhì)的考量：（1）較好地體現(xiàn)了社會保險(xiǎn)的一般原理原則與我國社會主義初級階段基本國情的有機(jī)結(jié)合。（2）較好地體現(xiàn)了頂層設(shè)計(jì)與基層實(shí)踐創(chuàng)新的有機(jī)結(jié)合。（3）較好地體現(xiàn)了領(lǐng)導(dǎo)與專家、中央部門與地方政府及各方面智慧的有機(jī)結(jié)合。（4）較好地體現(xiàn)了定性（原則要求）與定量（具體規(guī)定）的有機(jī)結(jié)合（構(gòu)建制度的若干參數(shù)，如第一代醫(yī)保人耳熟能詳?shù)摹?231446”，都是從海量的理論數(shù)據(jù)和經(jīng)驗(yàn)數(shù)據(jù)中測算、梳理、提取出來的）。這在國家層面的“決定”性文件中是難能可貴的，也是值得尊崇的。

44號文件作為初期醫(yī)保改革實(shí)踐的產(chǎn)物，雖然有四年多“兩江試點(diǎn)”和40多個(gè)城市擴(kuò)大試點(diǎn)的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)為基礎(chǔ)，但它也和改革中的一切新生事物一樣，會因歷史條件和實(shí)踐認(rèn)知等局限，不可避免地存在某些不足或缺憾。這是不能苛求于歷史和前人的。應(yīng)該看到，經(jīng)過20年實(shí)踐和時(shí)間的檢驗(yàn)，證明其“基本面”是正確的、可行的、管用的。尤其是它所載明的醫(yī)保改革的根本任務(wù)、指導(dǎo)思想、基本原則、基本方針、制度框架、實(shí)現(xiàn)形式、基金的籌集、管理與支付的原則、保障的范圍和水平、經(jīng)辦管理和運(yùn)行機(jī)制等“大政方針”，不但是當(dāng)年建立職工醫(yī)保制度的遵循和依據(jù)，為后來建立新農(nóng)合和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保制度提供了借鑒（一些主要思路、舉措和機(jī)制都“脫胎”于茲），也為建設(shè)全民醫(yī)保制度提供了基本依據(jù)（如方針、原則、基本保障等）。這些“基本面”對于全面建成中國特色醫(yī)療保障體系同樣具有指導(dǎo)意義。

總之，44號文件至今仍閃爍著改革智慧的光芒，是依靠中國智慧、中國辦法、中國方案解決中國人民的醫(yī)療保障問題的歷史杰作?；仡?0年中國醫(yī)保改革的光輝歷程和杰出成就，展望新時(shí)代中國醫(yī)保改革新的征程和神圣使命，我們應(yīng)有足夠的文化自信、理論自信、制度自信和道路自信。我們可以根據(jù)形勢和任務(wù)的變化，實(shí)踐和認(rèn)識的深化，用新的理論成果和實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，對其中的不足和缺陷，加以補(bǔ)充完善。但決不能因有某些不足或缺陷，就不切實(shí)際地苛求歷史和前人，更不能以歷史虛無主義的態(tài)度，予以輕視和鄙?。ㄟ@并非空穴來風(fēng)式的杞人之憂）。