醫(yī)療保障的功能定位與治理機(jī)制
——關(guān)于成立國(guó)家醫(yī)療保障局的思考

王宗凡

（中國(guó)勞動(dòng)和社會(huì)保障科學(xué)研究院 北京 100029）

3月17日，第十三屆全國(guó)人大第一次會(huì)議批準(zhǔn)了《國(guó)務(wù)院機(jī)構(gòu)改革方案》。本次國(guó)務(wù)院機(jī)構(gòu)改革力度之大超出預(yù)期，成立國(guó)務(wù)院直屬的國(guó)家醫(yī)療保障局就是其中之一。毫無(wú)疑問(wèn)，成立國(guó)家醫(yī)療保障局，終結(jié)了此前城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度整合中的管理體制之爭(zhēng)，將民政的醫(yī)療救助功能納入則可進(jìn)一步實(shí)現(xiàn)屬于政府職責(zé)的各項(xiàng)基本醫(yī)療保障的統(tǒng)一管理，將醫(yī)藥價(jià)格的管理職能并入也有助于更強(qiáng)有力地發(fā)揮醫(yī)保助推醫(yī)改的作用。不過(guò)，成立國(guó)家醫(yī)療保障局，中央政府顯然還有著更為長(zhǎng)遠(yuǎn)的戰(zhàn)略考慮。我國(guó)已經(jīng)進(jìn)入中國(guó)特色社會(huì)主義新時(shí)代，新時(shí)代有著新的國(guó)家發(fā)展戰(zhàn)略，新時(shí)代的國(guó)家發(fā)展也需要政府治理現(xiàn)代化。因此，更需要從實(shí)現(xiàn)新時(shí)代國(guó)家發(fā)展目標(biāo)和政府治理現(xiàn)代化的宏觀層面，來(lái)全面、深入理解國(guó)家醫(yī)療保障局成立后醫(yī)療保障的功能定位及其應(yīng)有的治理方式。

1 醫(yī)療保障的功能定位

黨的十九大明確了中國(guó)特色社會(huì)主義新時(shí)代的主要矛盾，即人們?nèi)找嬖鲩L(zhǎng)的美好生活需要與發(fā)展不平衡不充分之間的矛盾。毫無(wú)疑問(wèn)，能夠“病有所醫(yī)”，也就是不因經(jīng)濟(jì)原因而看不起病或者因病致貧，是新時(shí)代人們美好生活的基本需要。而醫(yī)療保障就是全面解決病有所醫(yī)、保障全體國(guó)民能夠獲得基本醫(yī)療的一項(xiàng)社會(huì)保障制度，醫(yī)療保障在滿足人們“ 病有所醫(yī)”的美好生活需要中，責(zé)無(wú)旁貸、至關(guān)重要。

1.1 推動(dòng)基本醫(yī)保制度的完善、整合和協(xié)調(diào)，促進(jìn)社會(huì)公平

經(jīng)過(guò)20多年的制度改革和建設(shè)，我國(guó)建立了覆蓋全民的基本醫(yī)保制度網(wǎng)，實(shí)現(xiàn)了人人享有基本醫(yī)保，無(wú)疑成就巨大。不過(guò)，人人享有基本醫(yī)保僅僅是全民醫(yī)保的初級(jí)階段，滿足人們?nèi)找嬖鲩L(zhǎng)的美好生活需要還需不斷提升全民醫(yī)保的質(zhì)量，實(shí)現(xiàn)人人公平享有更高質(zhì)量的基本醫(yī)保。也就是需要各項(xiàng)基本醫(yī)保制度的不斷完善，基本醫(yī)保制度之間的整合和協(xié)調(diào)，以及不同地區(qū)之間基本醫(yī)保制度的整合協(xié)調(diào)，從而不斷提升基本醫(yī)?；I資待遇的公平性和保障范圍的全面性。因此，成立國(guó)家醫(yī)療保障局，將分散在人社部門、衛(wèi)生部門的三項(xiàng)基本醫(yī)保管理職能并入，不僅僅是為了解決基本醫(yī)保分散管理的現(xiàn)實(shí)問(wèn)題，更是通過(guò)各項(xiàng)基本醫(yī)保的統(tǒng)一管理，為制度的完善、制度間的整合協(xié)調(diào)以及地區(qū)間的制度整合協(xié)調(diào)創(chuàng)造管理?xiàng)l件。

從各項(xiàng)基本醫(yī)保制度本身的完善來(lái)看，需要進(jìn)一步建立與經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平相適應(yīng)、各方責(zé)任合理分擔(dān)、穩(wěn)定可持續(xù)的籌資確定和調(diào)整機(jī)制，需要建立以“?；尽睘樵瓌t、運(yùn)用更科學(xué)的方法確定的適度的保障范圍和待遇支付水平，需要建立以基金收支平衡為原則、與籌資相匹配的待遇調(diào)整機(jī)制，以及需要改革個(gè)人賬戶、提供更為有效的門診保障，等等。

從制度間的整合協(xié)調(diào)來(lái)看，需要逐步整合各項(xiàng)基本醫(yī)保制度。首先是盡快實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度的整合，在此基礎(chǔ)上也要考慮到人們?nèi)找嬖鲩L(zhǎng)的公平訴求，逐步整合職工醫(yī)保與城鄉(xiāng)居民醫(yī)保、實(shí)現(xiàn)某一地區(qū)范圍內(nèi)覆蓋各類人群的統(tǒng)一的、更好體現(xiàn)社會(huì)公平的基本醫(yī)保制度。

從地區(qū)間制度整合協(xié)調(diào)來(lái)看，同樣需要考慮地區(qū)間人們?nèi)找嬖鲩L(zhǎng)的公平訴求，逐步建立地區(qū)間基本醫(yī)保制度整合和協(xié)調(diào)機(jī)制。比如，在地市級(jí)統(tǒng)籌的基礎(chǔ)上，進(jìn)一步提高統(tǒng)籌層次，實(shí)現(xiàn)省域范圍內(nèi)的基本醫(yī)保籌資待遇政策的統(tǒng)一，在更長(zhǎng)遠(yuǎn)的未來(lái)或許還要考慮實(shí)現(xiàn)全國(guó)范圍內(nèi)的政策統(tǒng)一，以及基于權(quán)責(zé)對(duì)等、分級(jí)管理、責(zé)任共擔(dān)的原則建立地區(qū)之間基金調(diào)劑機(jī)制，以解決日益擴(kuò)大的地區(qū)間基金不平衡的問(wèn)題。實(shí)際上，地區(qū)間基金不平衡的重要原因之一是人口結(jié)構(gòu)的地區(qū)差異以及人口大規(guī)?？绲貐^(qū)流動(dòng)就業(yè)，是本地區(qū)無(wú)法通過(guò)完善醫(yī)保管理所能自行解決的，必須要有更高層級(jí)政府建立地區(qū)間的基金調(diào)劑機(jī)制來(lái)應(yīng)對(duì)。作為醫(yī)療保障的最為核心的基本醫(yī)保制度，如何進(jìn)一步完善、整合和協(xié)調(diào)，提升全民醫(yī)保的質(zhì)量，更好、更公平地保障“基本醫(yī)療”，必將是新組建的國(guó)家醫(yī)療保障局以及省級(jí)醫(yī)療保障局需要施政的重點(diǎn)。

1.2 推動(dòng)多層次醫(yī)療保障體系的整體規(guī)劃，全面實(shí)現(xiàn)“病有所醫(yī)”

本次國(guó)務(wù)院機(jī)構(gòu)改革將民政部的醫(yī)療救助職能劃入國(guó)家醫(yī)療保障局，也就是將由政府擔(dān)責(zé)的兩類基本醫(yī)療保障（基本醫(yī)保和醫(yī)療救助）都納入一個(gè)部門的管理之下，一方面有助于基本醫(yī)保與醫(yī)療救助更好地協(xié)調(diào)和銜接，包括更準(zhǔn)確快捷地為困難人群參加基本醫(yī)保提供來(lái)自醫(yī)療救助的資金支持，以及在困難人群發(fā)生疾病時(shí)更方便快捷地進(jìn)行醫(yī)療費(fèi)用救助與基本醫(yī)保待遇支付的銜接。另一方面，醫(yī)療救助與基本醫(yī)保的統(tǒng)一管理還有望在合理界定政府針對(duì)特殊人群的醫(yī)療救助籌資責(zé)任（應(yīng)與城鄉(xiāng)居民醫(yī)保承擔(dān)的財(cái)政補(bǔ)貼責(zé)任區(qū)分開(kāi)來(lái)）的基礎(chǔ)上，進(jìn)一步整合基本醫(yī)保的待遇政策和醫(yī)療救助的待遇政策，整合統(tǒng)一基本醫(yī)保和醫(yī)療救助資金使用，在基本醫(yī)保支付解決絕大多數(shù)人醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)（不發(fā)生災(zāi)難性醫(yī)療費(fèi)用支出）的基礎(chǔ)上，通過(guò)基本醫(yī)保額外提供的特殊傾斜性待遇政策和醫(yī)療救助待遇政策的協(xié)調(diào)配合，進(jìn)一步解決少數(shù)困難人群和因發(fā)生重大疾病而因病致貧的少數(shù)一般人群的醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)問(wèn)題，從而真正實(shí)現(xiàn)所有國(guó)民的“病有所醫(yī)”目標(biāo)。

除基本醫(yī)保和醫(yī)療救助所組成的由政府擔(dān)責(zé)的基本醫(yī)療保障之外，醫(yī)療保障還有一個(gè)越來(lái)越重要的層次——自愿性補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)。醫(yī)療保障是基本醫(yī)保為主、醫(yī)療救助托底和補(bǔ)充保險(xiǎn)補(bǔ)充的多層次醫(yī)療保障體系，缺少主要由商業(yè)保險(xiǎn)承擔(dān)的補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的醫(yī)療保障網(wǎng)是不完整、不緊密的?；踞t(yī)保不覆蓋的保障項(xiàng)目、基本醫(yī)保個(gè)人自付的部分以及錦上添花的高端醫(yī)療需求，都需要來(lái)自商業(yè)保險(xiǎn)的補(bǔ)充保障。雖然補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)屬于市場(chǎng)范疇，并非政府直接責(zé)任，但作為醫(yī)療保障的主管部門——醫(yī)療保障局，也需要將滿足人們?nèi)找嬖鲩L(zhǎng)的醫(yī)療需求作為更高的施政目標(biāo)，開(kāi)展對(duì)醫(yī)療保障體系的整體設(shè)計(jì)和規(guī)范，包括對(duì)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)進(jìn)行相應(yīng)的規(guī)劃、支持、規(guī)范和監(jiān)管。如保持基本醫(yī)保的適度水平為商業(yè)保險(xiǎn)留有發(fā)展空間，與稅務(wù)部門協(xié)調(diào)以爭(zhēng)取為商業(yè)健康保險(xiǎn)提供必要的稅收優(yōu)惠政策支持，以及與保險(xiǎn)監(jiān)管部門、保險(xiǎn)業(yè)者協(xié)調(diào)協(xié)商以促進(jìn)與基本醫(yī)保相銜接的補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品的開(kāi)發(fā)、推介以及給予相應(yīng)規(guī)范、監(jiān)督等。

需要強(qiáng)調(diào)的是，雖然醫(yī)療保障是多層次的體系，但其中主體、核心的部分是基本醫(yī)保。無(wú)論從覆蓋人群的范圍、保障范圍和保障待遇水平，還是購(gòu)買服務(wù)的資金能力和激勵(lì)約束醫(yī)療服務(wù)的管理能力來(lái)看，醫(yī)療救助和補(bǔ)充保險(xiǎn)都無(wú)法與基本醫(yī)保相比，后兩者只是基本醫(yī)保的輔助和補(bǔ)充，其發(fā)揮醫(yī)療服務(wù)管理作用也需要依托基本醫(yī)保的管理平臺(tái)?？梢哉f(shuō)，我國(guó)的醫(yī)療保障體系是以基本醫(yī)保（社會(huì)保險(xiǎn)）為主體和核心的醫(yī)療保障體系，實(shí)現(xiàn)保障功能、通過(guò)購(gòu)買服務(wù)來(lái)發(fā)揮約束醫(yī)療服務(wù)和促進(jìn)醫(yī)療資源合理配置的基礎(chǔ)性作用，主要還是通過(guò)基本醫(yī)保（社會(huì)保險(xiǎn)）來(lái)實(shí)現(xiàn)。

1.3 醫(yī)療保障的核心功能是通過(guò)購(gòu)買服務(wù)提供醫(yī)療服務(wù)保障

醫(yī)療保障的核心功能是為國(guó)民提供“保障”，也就是解決“病有所醫(yī)”這一民生保障問(wèn)題。醫(yī)療保障是服務(wù)型保障，需要通過(guò)提供醫(yī)療服務(wù)來(lái)實(shí)現(xiàn)保障功能。不過(guò)，不同的醫(yī)療保障制度類型有著不同的提供服務(wù)保障的方式。國(guó)家衛(wèi)生服務(wù)制度（N H S，以英國(guó)為代表）通過(guò)政府用保障資金建設(shè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和支付醫(yī)生工資、建成后的醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)生直接為國(guó)民提供免費(fèi)醫(yī)療服務(wù)來(lái)實(shí)現(xiàn)保障功能。而社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度（SHI，以德國(guó)為代表）則是把資金（保險(xiǎn)）與服務(wù)分開(kāi)，保險(xiǎn)方與服務(wù)提供方之間形成契約型購(gòu)買關(guān)系，也就是社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)是通過(guò)購(gòu)買服務(wù)來(lái)實(shí)現(xiàn)保障功能。因此，社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)需要醫(yī)療服務(wù)提供圍繞醫(yī)療保險(xiǎn)資金走，醫(yī)療保險(xiǎn)的戰(zhàn)略性購(gòu)買必然對(duì)醫(yī)療服務(wù)行為、醫(yī)療資源配置以及醫(yī)藥價(jià)格產(chǎn)生決定性影響。

就我國(guó)來(lái)說(shuō)，社會(huì)保險(xiǎn)性質(zhì)的基本醫(yī)保制度已經(jīng)全面建立起來(lái)，并以立法的方式（社會(huì)保險(xiǎn)法）成為法定制度模式，醫(yī)療保險(xiǎn)與醫(yī)療服務(wù)完全分開(kāi)、建立契約式購(gòu)買關(guān)系已經(jīng)成為常態(tài)。本次機(jī)構(gòu)改革把醫(yī)療保障管理職責(zé)與醫(yī)療服務(wù)管理職責(zé)分離，成立國(guó)務(wù)院直屬、獨(dú)立的國(guó)家醫(yī)療保障局，與主管醫(yī)療服務(wù)的國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)完全分開(kāi)，就是中央政府有意把醫(yī)療保障與醫(yī)療服務(wù)區(qū)分開(kāi)來(lái)的明確信號(hào)。因此，醫(yī)療保障主管部門應(yīng)該清楚地確定自身的功能定位，應(yīng)該清晰地界定醫(yī)療保障與醫(yī)療服務(wù)的關(guān)系。也就是，以基本醫(yī)療保險(xiǎn)為核心的醫(yī)療保障必須與醫(yī)療服務(wù)相分離，醫(yī)療保障與醫(yī)療服務(wù)雙方之間形成契約型購(gòu)買關(guān)系。雖然醫(yī)療保障通過(guò)醫(yī)療服務(wù)來(lái)實(shí)現(xiàn)保障功能，但醫(yī)療服務(wù)本身并不是醫(yī)療保障，醫(yī)療保障的根本目的是為人的醫(yī)療服務(wù)需求提供經(jīng)濟(jì)保障，而不是為既有的醫(yī)療機(jī)構(gòu)的生存發(fā)展提供經(jīng)濟(jì)保障。因此，不是醫(yī)療保障（保險(xiǎn)）圍繞著醫(yī)療服務(wù)來(lái)運(yùn)行，而是醫(yī)療服務(wù)需要圍繞醫(yī)療保障來(lái)提供，醫(yī)療保障（保險(xiǎn)）的購(gòu)買力決定了醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供醫(yī)療服務(wù)的范圍、醫(yī)療保障的管理和支付決定了醫(yī)療機(jī)構(gòu)的運(yùn)行方式和醫(yī)療資源的配置格局。因此，讓醫(yī)療保障圍繞醫(yī)療改革來(lái)進(jìn)行，把醫(yī)療保障僅僅視為被動(dòng)地為醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供資金補(bǔ)償?shù)慕巧?，顯然是功能錯(cuò)位、不合時(shí)宜的，嚴(yán)重違背了建立醫(yī)療保障制度的本義。

當(dāng)然，在當(dāng)前醫(yī)改進(jìn)入深水區(qū)、需要醫(yī)保發(fā)揮撬動(dòng)作用的情況下，發(fā)揮醫(yī)療保障在醫(yī)療改革中的基礎(chǔ)性作用當(dāng)然非常重要，但應(yīng)該清醒地認(rèn)識(shí)到這只是當(dāng)前一個(gè)時(shí)期內(nèi)面對(duì)復(fù)雜的醫(yī)療醫(yī)藥改革難題的應(yīng)對(duì)之策，并非醫(yī)療保障本身的長(zhǎng)久功能。待到國(guó)家醫(yī)改基本成功，也就是醫(yī)療機(jī)構(gòu)注重成本控制的運(yùn)行機(jī)制基本建立、各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制基本形成、醫(yī)療資源配置基本合理、醫(yī)藥價(jià)格基本理順的情況下，醫(yī)療保障主管部門還是要回歸通過(guò)購(gòu)買服務(wù)為所有國(guó)民提供醫(yī)療服務(wù)保障的核心功能定位。

2 醫(yī)療保障的治理機(jī)制

此次國(guó)務(wù)院機(jī)構(gòu)改革不僅僅是機(jī)構(gòu)的設(shè)立和職能的調(diào)整，更是要求轉(zhuǎn)變政府治理機(jī)制和治理方式，推進(jìn)治理現(xiàn)代化，提高治理效率效能。因此，成立醫(yī)療保障局不僅僅是相關(guān)管理職能的歸并統(tǒng)一，還需要新機(jī)構(gòu)的自我改革，創(chuàng)新治理機(jī)制和治理方式，轉(zhuǎn)變治理理念。

醫(yī)療保障治理包括兩方面：政策制定和執(zhí)行、提供公共管理服務(wù)。前者為行政管理，后者為公共事務(wù)管理。

2.1 醫(yī)療保障政策決策的治理

政策制定過(guò)程中的治理機(jī)制改革，主要就是建立政策協(xié)商機(jī)制，民主決策、科學(xué)決策。醫(yī)療保障主管部門需要充分開(kāi)展與相關(guān)政府部門、利益主體間的政策協(xié)商，比如醫(yī)療保障籌資水平、待遇范圍和待遇水平的設(shè)定與調(diào)整，需要與財(cái)政（籌資方）、衛(wèi)生（服務(wù)提供方的管理部門）、企業(yè)（籌資方）、醫(yī)藥機(jī)構(gòu)（服務(wù)提供方）等充分協(xié)商，同時(shí)也要借助專業(yè)機(jī)構(gòu)和專家學(xué)者提供政策決策的專業(yè)技術(shù)和政策研究支持，提高決策的科學(xué)性。另外，這次機(jī)構(gòu)改革將醫(yī)藥價(jià)格管理職能劃轉(zhuǎn)到新組建的醫(yī)療保障局，醫(yī)療保障局對(duì)醫(yī)藥價(jià)格管理顯然不能沿用過(guò)去行政定價(jià)、行政化招標(biāo)采購(gòu)的管理方式，而是需要遵循業(yè)已明確的有關(guān)藥品、醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)化定價(jià)的改革方向。醫(yī)療保障局需要充分利用市場(chǎng)機(jī)制，建立由市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)形成合理價(jià)格的價(jià)格形成機(jī)制。對(duì)于缺乏競(jìng)爭(zhēng)的壟斷性醫(yī)藥產(chǎn)品，則由醫(yī)保支付方與醫(yī)藥機(jī)構(gòu)通過(guò)平等、公開(kāi)、透明的協(xié)商談判來(lái)準(zhǔn)入和定價(jià)。

2.2 醫(yī)療保險(xiǎn)公共管理服務(wù)的治理

2.2.1 特殊性——醫(yī)療服務(wù)治理

醫(yī)療保險(xiǎn)與養(yǎng)老保險(xiǎn)等其他社會(huì)保險(xiǎn)項(xiàng)目有著一些共同的特征，如強(qiáng)制參加、繳費(fèi)制、資金實(shí)行互助共濟(jì)、化解個(gè)人不能承受的生活風(fēng)險(xiǎn)、權(quán)利與義務(wù)對(duì)應(yīng)等。但醫(yī)療保險(xiǎn)確有與其他社會(huì)保險(xiǎn)項(xiàng)目的不同之處，那就是醫(yī)療保險(xiǎn)提供的保障是服務(wù)，需要通過(guò)購(gòu)買服務(wù)來(lái)實(shí)現(xiàn)保障功能。醫(yī)療保險(xiǎn)方需要承擔(dān)十分復(fù)雜的針對(duì)醫(yī)療服務(wù)的購(gòu)買、簽約、支付、管理和監(jiān)督的醫(yī)療服務(wù)管理功能。這是其他社會(huì)保險(xiǎn)項(xiàng)目沒(méi)有或并不突出的公共管理服務(wù)內(nèi)容，這也是建立相對(duì)獨(dú)立的醫(yī)療保險(xiǎn)事務(wù)性管理機(jī)構(gòu)（即醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)）的必要性所在。在醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理體制機(jī)制尚待改革、醫(yī)藥價(jià)格扭曲、醫(yī)療服務(wù)行為失范、醫(yī)療資源配置存在嚴(yán)重結(jié)構(gòu)性倒置的情況下，醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)通過(guò)契約式購(gòu)買所要發(fā)揮的醫(yī)療服務(wù)管理監(jiān)督功能就顯得尤為重要和關(guān)鍵。因此，新組建的國(guó)家醫(yī)療保障局、省級(jí)及省級(jí)以下的各級(jí)醫(yī)療保障主管部門如何設(shè)置醫(yī)療保險(xiǎn)針對(duì)醫(yī)療服務(wù)管理和支付、履行購(gòu)買服務(wù)職責(zé)的事務(wù)性經(jīng)辦機(jī)構(gòu)（參保登記和資金籌集等一般性的公共管理服務(wù)可以交給社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、利用社會(huì)保險(xiǎn)公共服務(wù)平臺(tái)實(shí)行所有社會(huì)保險(xiǎn)的統(tǒng)一參保登記和由稅務(wù)部門統(tǒng)一進(jìn)行保費(fèi)征繳），以及醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)如何治理醫(yī)療機(jī)構(gòu)，就成為醫(yī)保治理機(jī)制改革的特殊之處和關(guān)鍵所在。

2.2.2 傳統(tǒng)方式及其局限

在20年前職工醫(yī)保改革之初，我國(guó)就本著政事分開(kāi)的原則，將政策制定及其監(jiān)督執(zhí)行與醫(yī)療保險(xiǎn)事務(wù)性公共管理服務(wù)功能分開(kāi)，建立了相對(duì)獨(dú)立的醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，履行參保登記和保費(fèi)征繳、醫(yī)療服務(wù)管理和支付等職能。在早期的醫(yī)保制度改革和制度創(chuàng)建時(shí)期，參與制度建設(shè)、特別是推動(dòng)參保擴(kuò)面等行政性工作往往成為醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)最為重要的工作內(nèi)容，而針對(duì)醫(yī)療服務(wù)的管理和支付功能相對(duì)不那么重要和緊迫。因此，在制度建設(shè)和參保擴(kuò)面過(guò)程中，行政命令也成為醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)管理的主要方式。隨著全民醫(yī)保的實(shí)現(xiàn)，特別是醫(yī)療費(fèi)用快速增長(zhǎng)帶來(lái)的醫(yī)保基金支付壓力，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的管理重心已經(jīng)逐步轉(zhuǎn)移到醫(yī)療服務(wù)管理和支付上來(lái)。

然而，傳統(tǒng)的的行政手段并不適應(yīng)購(gòu)買服務(wù)這種契約式管理的需要，行政命令式的管理也不被契約的另一方即醫(yī)療服務(wù)提供方所認(rèn)同，由此也引發(fā)不少醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的矛盾和沖突。而且，在參保人群快速增長(zhǎng)、管理業(yè)務(wù)內(nèi)容也快速增長(zhǎng)的情況下，受制于參公管理事業(yè)單位體制下僵化的用人、激勵(lì)和經(jīng)費(fèi)保障機(jī)制（財(cái)政撥款）的制約，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)出現(xiàn)了越來(lái)越嚴(yán)重的人員配備不足（醫(yī)保管理信息化水平的不斷提升雖在一定程度上緩解了管理人手不足問(wèn)題，但并未根本改變這種困境）、專業(yè)化管理能力不足和管理動(dòng)力不足的問(wèn)題，成為醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)充分履行醫(yī)療服務(wù)管理支付功能以及發(fā)揮撬動(dòng)醫(yī)療改革作用的重要制約因素。當(dāng)前，醫(yī)療保險(xiǎn)治理確實(shí)面臨巨大的能力不足、動(dòng)力不足的問(wèn)題，迫切需要治理理念和治理方式的轉(zhuǎn)變。獨(dú)立的醫(yī)療保障局的組建無(wú)疑為醫(yī)保公共管理服務(wù)的治理機(jī)制改革創(chuàng)造了很好的機(jī)遇。

2.2.3 醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)的治理機(jī)制和治理方式轉(zhuǎn)變

從國(guó)際經(jīng)驗(yàn)來(lái)看，西歐發(fā)達(dá)國(guó)家社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的公共管理服務(wù)機(jī)構(gòu)大多是社會(huì)法人，實(shí)行自治管理，極少數(shù)發(fā)達(dá)國(guó)家則是商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)（如荷蘭）；而一些新興發(fā)展中國(guó)家在建立社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度過(guò)程中通常是先設(shè)立政府公辦的醫(yī)保管理服務(wù)機(jī)構(gòu)，再逐步將其社會(huì)化。結(jié)合國(guó)際經(jīng)驗(yàn)、我國(guó)醫(yī)保管理的現(xiàn)實(shí)條件以及政府治理現(xiàn)代化的改革要求，我們認(rèn)為，當(dāng)前我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)公共管理服務(wù)仍然需要政府醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)來(lái)承擔(dān)核心管理功能，不能像歐洲少數(shù)國(guó)家那樣完全市場(chǎng)化、交由商業(yè)機(jī)構(gòu)（如商保公司）來(lái)承擔(dān)。不過(guò)政府醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)不必全盤承擔(dān)所有公共管理服務(wù)，而是采用政府與社會(huì)、市場(chǎng)相結(jié)合的多元治理方式來(lái)共同承擔(dān)。政府的醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)承擔(dān)起主要體現(xiàn)政府公共責(zé)任、履行代表參保人利益的社會(huì)責(zé)任的相關(guān)核心事務(wù)的管理職責(zé)，而把相對(duì)專業(yè)化、社會(huì)或市場(chǎng)提供更有效率的其他非核心公共管理服務(wù)通過(guò)競(jìng)爭(zhēng)性招標(biāo)的方式委托給社會(huì)和市場(chǎng)機(jī)構(gòu)，從而把政府機(jī)構(gòu)體現(xiàn)公共利益的優(yōu)勢(shì)與社會(huì)、市場(chǎng)機(jī)構(gòu)體現(xiàn)的專業(yè)化和效率優(yōu)勢(shì)結(jié)合起來(lái)，通過(guò)多元治理發(fā)揮最優(yōu)的醫(yī)療服務(wù)管理支付的效能。因此，可以維持現(xiàn)有的醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)規(guī)模（甚至在信息化水平不斷提升以及保費(fèi)征繳職責(zé)交給稅務(wù)部門之后，還可以適當(dāng)縮減醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的規(guī)模），而將其無(wú)力承擔(dān)或者自身提供效率不高、專業(yè)能力不足的部分管理服務(wù)職能委托外包。

與此同時(shí)，為了政府醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)更有動(dòng)力、更有效率地履行核心公共管理服務(wù)功能以及更好地承擔(dān)起委托服務(wù)的管理監(jiān)督功能，必須改革醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)自身的管理機(jī)制和管理方式，比如改變現(xiàn)有參公管理的身份，并在事業(yè)單位改革過(guò)程中打破僵化的用人、分配機(jī)制，引進(jìn)一定的靈活用人和收入激勵(lì)的機(jī)制，激發(fā)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的管理活力和動(dòng)力。這其中非常關(guān)鍵的一點(diǎn)是需要改革經(jīng)辦機(jī)構(gòu)管理經(jīng)費(fèi)來(lái)源和方式，以便建立相應(yīng)的內(nèi)部激勵(lì)機(jī)制。具體來(lái)說(shuō)，就是參考國(guó)際普遍做法，將經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的管理經(jīng)費(fèi)從財(cái)政撥款改為按醫(yī)?；鸬囊欢ū壤崛。⒔⑨t(yī)保管理效率與管理費(fèi)提取比例的掛鉤機(jī)制。另外，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)委托社會(huì)、市場(chǎng)機(jī)構(gòu)承擔(dān)部分管理服務(wù)的委托管理費(fèi)用也來(lái)自上述從基金中所提取的管理費(fèi)，這樣做可以激勵(lì)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)積極將社會(huì)、市場(chǎng)機(jī)構(gòu)更有效率的管理服務(wù)委托出去，降低整體的針對(duì)醫(yī)療服務(wù)的管理成本。當(dāng)然，通過(guò)一定時(shí)間的改革探索，可由國(guó)家醫(yī)療保障局適時(shí)制定相關(guān)管理辦法，明確政府醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與社會(huì)、市場(chǎng)機(jī)構(gòu)的各自責(zé)任范圍、醫(yī)保管理費(fèi)的提取比例和相應(yīng)的使用辦法以及經(jīng)辦機(jī)構(gòu)委托外包公共管理服務(wù)的具體管理監(jiān)督辦法。另外，從醫(yī)?；鹬刑崛」芾碣M(fèi)還需要提請(qǐng)修改社會(huì)保險(xiǎn)法的相關(guān)條款，使得管理費(fèi)的改革有法可依。

在治理方式方面，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)非常必要、也具備條件（可充分利用醫(yī)保大數(shù)據(jù)）逐步減少行政化手段的使用、更多地利用大數(shù)據(jù)分析獲得的證據(jù)，就服務(wù)范圍設(shè)定、支付方式和支付標(biāo)準(zhǔn)的確定、考核獎(jiǎng)懲的具體辦法等內(nèi)容，開(kāi)展與醫(yī)療機(jī)構(gòu)平等的協(xié)商談判。從長(zhǎng)遠(yuǎn)的趨勢(shì)來(lái)看，待到醫(yī)療機(jī)構(gòu)已經(jīng)全面實(shí)現(xiàn)管辦分開(kāi)、并打破壟斷形成競(jìng)爭(zhēng)格局的情況下，再適時(shí)考慮醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦社會(huì)化，社會(huì)化的醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與競(jìng)爭(zhēng)性的醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間形成純粹的契約化關(guān)系，服務(wù)購(gòu)買契約通過(guò)雙方完全平等的協(xié)商談判來(lái)達(dá)成，相關(guān)政府部門則只承擔(dān)對(duì)雙方的監(jiān)管責(zé)任。

3 醫(yī)療保障促進(jìn)醫(yī)改需要醫(yī)療服務(wù)自身改革的配合

3.1 醫(yī)療保障依托市場(chǎng)機(jī)制來(lái)發(fā)揮促進(jìn)醫(yī)改的作用

新組建的國(guó)家醫(yī)療保障局統(tǒng)管所有基本醫(yī)保以及醫(yī)療救助，統(tǒng)一管理的醫(yī)療保障，無(wú)疑可以發(fā)揮更大的制約醫(yī)療服務(wù)、促進(jìn)醫(yī)療服務(wù)改革的作用。但是，也要清醒地認(rèn)識(shí)到醫(yī)療保障發(fā)揮作用的機(jī)制和條件，不應(yīng)不切實(shí)際地盲目拔高醫(yī)療保障的基礎(chǔ)性作用。醫(yī)保管理體制和治理機(jī)制改革只是醫(yī)療改革成功的必要條件而非充分條件。因此，醫(yī)療保障統(tǒng)一管理（即使加上醫(yī)療保障局增添的醫(yī)藥價(jià)格管理的職能）后，整體醫(yī)改的推進(jìn)仍然需要三醫(yī)聯(lián)動(dòng)，特別是醫(yī)保與醫(yī)療的聯(lián)動(dòng)、醫(yī)療保障局與衛(wèi)生健康委的聯(lián)動(dòng)。醫(yī)療保障只是醫(yī)療服務(wù)的購(gòu)買方，醫(yī)療保障的影響力主要來(lái)自集團(tuán)購(gòu)買的市場(chǎng)力量，其發(fā)揮促進(jìn)醫(yī)療改革的機(jī)制是經(jīng)濟(jì)的激勵(lì)和約束，也就是利用市場(chǎng)機(jī)制（而不是行政管制）來(lái)影響醫(yī)療服務(wù)行為和醫(yī)療機(jī)構(gòu)的運(yùn)行機(jī)制。不過(guò)，市場(chǎng)機(jī)制發(fā)揮效應(yīng)需要醫(yī)療服務(wù)體系具有相對(duì)充分的競(jìng)爭(zhēng)以及醫(yī)療機(jī)構(gòu)的運(yùn)行遵循市場(chǎng)規(guī)律（而非依附行政權(quán)力），這樣醫(yī)療機(jī)構(gòu)才能有動(dòng)力、有能力對(duì)醫(yī)保的購(gòu)買機(jī)制作出靈敏反應(yīng)、形成醫(yī)保和醫(yī)療之間的良性互動(dòng)。

3.2 醫(yī)療服務(wù)迫切需要市場(chǎng)機(jī)制改革

目前，作為醫(yī)療服務(wù)提供主體的公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)在很大程度上接受直接的行政管制，還不是真正的市場(chǎng)主體，相對(duì)壟斷的公立醫(yī)療服務(wù)提供體系也與競(jìng)爭(zhēng)性的醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)有著相當(dāng)大的距離。這就使得醫(yī)療保障這個(gè)強(qiáng)大的購(gòu)買方還難以從根本上撼動(dòng)公立、壟斷的醫(yī)療服務(wù)提供方傳統(tǒng)的依附于行政管制的運(yùn)行機(jī)制。沒(méi)有醫(yī)療機(jī)構(gòu)自身改革的配合，醫(yī)保的促進(jìn)和引導(dǎo)也只能發(fā)揮有限的作用?？梢哉f(shuō)，醫(yī)保和醫(yī)療之間的良性聯(lián)動(dòng)更需要一個(gè)一致的方向和機(jī)制，那就是市場(chǎng)方向和市場(chǎng)機(jī)制。當(dāng)前，醫(yī)療保險(xiǎn)與醫(yī)療服務(wù)的市場(chǎng)契約關(guān)系業(yè)已初步建立，醫(yī)藥價(jià)格的市場(chǎng)化改革大方向也已經(jīng)明確，眼下綜合醫(yī)改最為關(guān)鍵的就是，在早已建立的社會(huì)主義市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制的大背景下，下決心改革仍然未擺脫計(jì)劃經(jīng)濟(jì)色彩的公立醫(yī)療服務(wù)體系，也就是明確醫(yī)療服務(wù)改革的市場(chǎng)化方向，優(yōu)先推進(jìn)以促進(jìn)競(jìng)爭(zhēng)性醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)形成的改革行動(dòng)。需要說(shuō)明的是，醫(yī)療服務(wù)體系改革的市場(chǎng)化方向并不是要改變公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的主體地位，更不是將公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)私有化，而是實(shí)行公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管辦分開(kāi)，真正建立能夠適應(yīng)市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)的公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的獨(dú)立自主的管理機(jī)制，同時(shí)放開(kāi)醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)的社會(huì)準(zhǔn)入，逐步形成公平競(jìng)爭(zhēng)、有公有私的醫(yī)療服務(wù)體系。只有同時(shí)推進(jìn)醫(yī)療服務(wù)的市場(chǎng)機(jī)制改革，才能最終實(shí)現(xiàn)醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥三方面的改革具有一致的方向，只有這樣才能充分發(fā)揮醫(yī)保對(duì)醫(yī)療服務(wù)激勵(lì)約束作用，才能真正實(shí)現(xiàn)三醫(yī)聯(lián)動(dòng)、形成改革合力，推進(jìn)綜合醫(yī)改目標(biāo)的全面實(shí)現(xiàn)。

[1]習(xí)近平.決勝全面建成小康社會(huì)、奪取新時(shí)代中國(guó)特色社會(huì)主義偉大勝利（十九大報(bào)告）[EB/OL].http://politics.people.com.cn/n1/2017/1028/c1001-29613514.html

[2]WHO.The World Health Report,2000-Health Systems: Improving Performance[M].WHO,Geneva,2000.

[3]朱恒鵬.財(cái)政補(bǔ)償體制演變與公立醫(yī)院去行政化改革 [J].經(jīng)濟(jì)學(xué)動(dòng)態(tài)，2014(12):61-71.